贺卓卓 ，丁樱，秦阳

1.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099；3.河南省中西医结合儿童医院，河南 郑州 450099

紫癜性肾炎是儿童最常见的继发性肾小球疾病之一，约15%～20%患儿有进展为肾功能衰竭的风险[1]。早期干预、及时治疗和长期随访十分必要。本病西医治疗以激素及免疫抑制剂为主，大多有效，但长期用药不良反应较大或价格昂贵。中医药治疗本病具有一定疗效，但中医辨证不统一，作用机理尚未明确。

基于目前儿童紫癜性肾炎的诊疗现状，河南中医药大学第一附属医院牵头制定了《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》（国际实践指南注册平台注册号：IPGRP-2022CN168），拟在循证研究和专家共识的基础上，将本病的中医与西医治疗结合起来，发挥各自优势，取长补短，为儿科临床医师诊治本病提供参考。临床问题和结局指标的确定是指南制订中非常关键的一步，二者的数量直接决定了指南的范围和推荐意见的数量，也决定了临床证据搜寻的范围和广度[2]，因此需要先确定临床问题和结局指标。

德尔菲法又称专家调查法，是一种采用函询形式进行集体匿名事项交流的方法，具有匿名性、多次反馈性和统计性特点，已逐步应用于教育、疾病诊疗等领域[3]。德尔菲法因其结构化的流程具有可控性，结合文献证据，临床问题可以得到客观的评定，因而被广泛应用于指南的制定[4]。本研究参照《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》[5]、《世界卫生组织指南制定手册》[6]，基于德尔菲法确定儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗的临床问题与结局指标。

1 资料与方法

1.1 成立专家组

根据指南制定规范，专家组的遴选需要兼顾地域性与专业性，包括临床医师、方法学专家等，由于本指南为中西医结合诊疗指南，故中医与西医专家数量要基本相等。

1.2 问卷制作、发放及回收

前期进行文献预检索，检索中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库（维普网）、PubMed、Embase、Cochrane Library，在文献预检索的基础上结合临床调研与专家访谈，初步拟定临床问题与结局指标，分别制作问卷星线上答卷，于2022年7月5日发放给专家组作答，专家需在10个工作日内提交完毕，如在规定时间内未提交则不计入有效问卷，问卷回收完成后进行统计学分析。

1.3 德尔菲法规则

专家需对临床问题及结局指标按照重要性进行评分，无需回答相应问题。分值越高表明该临床问题或结局指标越重要，最终需纳入指南并形成推荐意见。临床问题按照10分制进行评分，≥7分表示非常重要，4～6分表示一般重要，≤3分表示不重要。结局指标按照9分制进行评分，7～9分为关键结局，4～6分为重要结局，1～3分为不重要结局[2]。

1.4 统计学分析

采用Excel2021和SPSS Statistics 25软件进行数据处理，通过计算专家积极系数、均数（）、满分比（K）、变异系数（CV）进行重要性评价[7]。

1.4.1 积极系数

即问卷回收率，专家积极系数≥75%即为有效，临床问题及结局指标问卷的回收率均较高，表明专家积极性较高，对本研究较为重视[8]。

1.4.2 集中程度

通过及K表示。即专家对各临床问题及结局指标评分的平均数，数值越大表明该临床问题及结局指标越重要。K即对某临床问题及结局指标评分为满分的专家所占的比例，K值越大表明专家认为该临床问题及结局指标越重要[9]。

1.4.3 协调程度

通过CV表示，即专家对临床问题及结局指标评分的波动程度，CV值越小表明专家意见越趋向于一致，CV≤30%视为有效[10]。

2 结果

2.1 专家基本情况

临床问题确定共遴选22位专家，中医与西医专家人数基本相等，其中男10位（45.5%），女12位（54.5%），50岁以上16位（72.8%），博士研究生学历16位（72.8%），全部为高级职称，工作年限20年以上者21位（95.5%）。专家组成员来自上海、北京、广东等13个地区。结局指标评价共遴选50位专家，中医与西医专家人数基本相等，其中男23位（46.0%），女27位（54.0%），50岁以上37位（74.0%），博士研究生学历34位（68.0%），全部为高级职称，工作年限20年以上者44位（88.0%）。专家组成员来自我国七大地理分区。见表1。

表1 《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》专家基本情况［人数（%）］

2.2 临床问题及结局指标共识情况

工作组通过前期文献预检索，并展开临床调研及专家访谈，初步拟定了10个临床问题，结局指标包括16个有效性指标和10个安全性指标。见表2、表3。

表2 《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》临床问题纳入情况

表3 《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》结局指标纳入情况

2.3 质量控制情况

2.3.1 问卷的发放、回收情况及专家积极系数

临床问题和结局指标调查问卷的回收率均大于75%，表明专家对本研究的关注度较高。见表4。

表4 《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》问卷发放、回收情况及专家积极系数

2.3.2 专家意见集中程度

2.3.3 专家意见协调程度

最终纳入指南的临床问题及结局指标需CV≤30%。临床问题的CV值为14%～38%，平均为23.4%；结局指标的CV值为7%～68%，平均为26.4%。CV值结果表明专家意见的协调程度较高。分别见表2、表3。

若某些临床问题及结局指标不满足上述质量控制标准，但在专家讨论环节重要程度较高，该条目也可纳入指南。

3 讨论

3.1 临床问题与结局指标的确定

按照上述质量控制标准对德尔菲问卷调查结果进行分析，直接纳入临床问题1、2、3、4、6、9、10。“临床问题5”的值为6.50，K值为23%，CV值为38%，且多数专家认为中医外治缺少高级循证证据支持，故此问题不纳入指南。“临床问题7”的值为6.77，K值为18%，CV值为35%，但专家讨论发现，疫苗接种问题在临床上受到患儿及家属较大关注，而针对此问题尚未形成统一方案，故此问题经过专家讨论后最终纳入指南。“临床问题8”的值为7.27，K值为9%，CV值为22%，K值较低，故此问题不纳入指南。最终纳入指南的是临床问题1、2、3、4、6、7、9、10。

按照上述质量控制标准对德尔菲问卷调查结果进行分析，纳入有效性结局指标12个，均为关键结局；安全性结局指标7个，包括4个关键结局，3个重要结局。有效性结局指标“尿红细胞计数”的CV值为32%，故不纳入；有效性结局指标“尿常规隐血定性”的K值为7%，CV值为68%，K值较低且CV＞30%，故不纳入；有效性结局指标“血尿消退无效率”“血尿消退时间”的K值均小于20%，CV值均大于30%，故不纳入。安全性结局指标“凝血功能”“骨密度”“心电图”CV值均大于30%，故不纳入。

3.2 本研究的优势与局限

德尔菲法成功的关键在于专家的选择，专家要对所研究的领域有较深的造诣，才能保证对研究的主题提出有价值的判断和建设性意见，减少研究产生的偏倚[11]。本研究从临床问题及结局指标的收集到专家遴选，均参照国际标准制定规则，遵循标准化办公室制定的相关规范，临床问题涉及疾病的诊断、治疗及预防调护等，结局指标在文献预检索的基础上，进行专家访谈及临床调研，保证问卷设计的专业性和全面性。本研究遴选的专家均为高级职称，在本领域工作时间超过20年的专家占90%以上，专家遴选充分考虑了地域性，专家分布于我国七大地理分区。通过对问卷回收结果进行统计，发现专家积极程度接近100%，说明专家积极性较高，对本研究比较重视；临床问题的平均值为8.0，结局指标平均值为6.98，平均K值均大于30%，表明本问卷集中程度较好；CV值均小于30%，表明本问卷协调程度较高。

本研究尚存在一定局限性：通过一轮专家问卷调查，对大部分临床问题及结局指标已达成共识，对于、K值稍低或者CV值稍高的条目，通过专家讨论后决定是否保留，如“临床问题7：儿童紫癜性肾炎与疫苗接种之间的关系”的、K、CV值稍高于或低于质量控制标准，但在专家论证会中专家均认为目前该问题在临床中受到多数患儿及家长的关注，故最终纳入指南。此方法不符合德尔菲法进行多轮调查的要求，这也是本研究最大的局限性。本指南将应用于基层医疗机构，但在进行专家遴选时未考虑基层医疗人员，专家均来自于上层医疗机构，意见专业性较强但代表性稍差。此外，遴选的专家虽均为经验丰富、资历较深的专家，包括临床专家、方法学专家，专家分布的地域也较广泛，但专业性不够，未涉及药学、护理学、检验学专家。

4 结语

指南中临床问题与结局指标的确定方法是否科学可控、能否充分体现多学科一线工作者及患者关注的焦点，影响指南的科学性及实用性，关系到推荐意见的形成[12]。《儿童紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南》工作组通过前期充分的文献预检索，并进行临床调研、专家访谈形成临床问题及结局指标，基于德尔菲法进行问卷调查，按照质量控制标准，确定了临床问题与结局指标，为指南后续制定工作奠定了基础。本指南制定过程中的优势及不足之处，也可供其他中西医结合诊疗指南参考和借鉴。