基于久病入络理论探讨刘健教授治疗难治性痛风经验

2023-10-16陈一鸣从承志李洋韩琦胡月迪刘健

风湿病与关节炎 2023年8期

陈一鸣　从承志　李洋　韩琦　胡月迪　刘健

【摘要】难治性痛风的特点是反复发作，迁延难愈，近年来发病率逐渐升高。刘健教授基于“久病入络”理论认为，难治性痛风的病机是脾虚湿盛，湿痰瘀蓄积络中；治疗上要遵循健脾、通络两大治则，根据病程阶段、病邪偏盛而选用不同治法。

【关键词】难治性痛风；久病入络；名医经验；刘健

刘健教授是安徽省名中医，勤于临床40余年，其以新安医学理论为指导，丰富的临床经验为基础，深入的痛风研究为脉络，提出了从“久病入络”理论论治难治性痛风的观点。

痛风是一种因血尿酸水平持续升高，导致尿酸钠晶体沉积在关节局部，从而诱发局部炎症反应和组织破坏的疾病［1］。临床上常以高尿酸血症、关节红肿疼痛、痛风石形成、肾功能损害等表现为特征［2］。目前，多项流行病学调查表明，全球痛风发病率为1.2%～1.5%，且呈逐年上升趋势［3-6］。难治性痛风是痛风的一种特殊类型，须具备以下3条中至少1条：①单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol·L-1；②接受规范化治疗，痛风每年仍发作≥2次；③存在多发性和（或）进展性痛风石［7］。现将刘健教授治疗难治性痛风经验总结如下。

1 久病入络理论之内涵

1.1 络病辨析络脉为支持人体气血渗灌的复杂网络通道之分支，根据络脉交错纵横，连络内外的性质，可将络脉主要分为2类，其一是浮显体表之阳络，《灵枢·经脉》云：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”“诸络脉皆不能经大节之间，……其会皆见于外。”这表示络脉比经脉更表浅，外邪侵袭人体，常先侵犯体表肤腠之络脉，即“络病在表”；其二是深入体内之脏腑阴络，《临证指南医案》言：“阴络即脏腑隶下之络。”提示阴络位深属里，联络脏腑。叶天士提出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”的观点，指出久病中血与络的密切联系，即“久病入络”。

络脉自经脉别出，言络必不离经。就疾病变化而言，经脉介于阳络与阴络之间，构成“阳络-经脉-阴络”的疾病转化途径。《临证指南医案》曰：“经气注络，络气还经。”指出经脉和络脉之气血可以相互转化灌注。《医门法律》又曰：“络盛则入于经，……故经盛入络，络盛返经，留连不已。”指出经病和络病基于气血的相互灌注可以相互转化。本文所论述的“久病入络”之络为脏腑阴络。病久由经脉延及络脉，邪入络脉标志着疾病的发展，病理产物位深属里，气血津液流通受阻，则络脉郁滞。

1.2 久病之含义久病一词直接指出了久病是与新病相对应的概念，提示了疾病的发生和发展过程。正气亏虚，感受病邪，后若医家失治误治，或患者不遵医嘱，恣情纵欲，则新病轻病逐渐加重，由经入络，由气入血，转变为久病怪病。因此，不可简单地将久病理解为患病时间久，应理解为难以辨证诊疗、反复发作的难病怪病。正如叶天士所言：“经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”

1.3 入络之含义 “入络”两字间接指出了久病须从络论治，将蓄积于络中的病理产物清除，方能以成全功。久病生成湿痰瘀等病理产物，三者又阻滞于络，使气血不通，则病情愈重，又生成更多病理产物，陷入恶性循环。叶天士遵从《黄帝内经》“疏其气血令其条达”的原则，提出“络以通为用”的观点，认为达到“血无凝滞，气血宣通”的效果方能解除疾病。

2 难治性痛风与久病入络理论的相合性

刘健教授指出，就痛风中医病名的溯源考据研究可知，难治性痛风属中医学“顽痹”“浊瘀痹”范畴［8-10］。本病常迁延多年，反复发作，病情复杂，多伴有心肾方面的疾病。同时，疾病间歇期少有疼痛，患者多误认为病情好转，又贪食肥甘，难以坚持治疗，最终往往发展为难病怪病，与久病入络之久病不谋而合。且后期患者常关节刺痛或肿胀，僵硬变形或周围漫肿，局部肌肤紫黯，有硬结瘀斑，舌质紫暗或胖大，苔白腻，脉细涩或滑，此为病理产物湿痰瘀阻滞经络，病邪入血入络的表现，符合入络二字［11］。因此，难治性痛风即为久病，须从久病入络论治。

3 难治性痛风的病因病机

刘健教授认为，痛风之病因病机首在于脾虚湿盛，继发于痰瘀互结，内虚邪生，外受淫邪，累于关节，导致关节肿胀疼痛，发为痛风［12］。而难治性痛风是痛风的一种特殊类型，其病因病机又有独特之处，即病程中湿痰瘀对络脉的长期损害。

3.1 脾虚湿盛为本刘健教授认为，难治性痛风之本在于脾虚湿盛。患病之人，或脾胃素虚，或过劳过累，或嗜食肥甘，损伤脾胃，均可发生脾胃亏虚，运化失常，水液代谢障碍，则水湿停滞，聚而成痰，痰湿壅盛，阻滞关节。而方隅在《医林绝墨》中有言：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间。”脾胃受损，气血亏虚，无法抵御风寒湿等外邪，邪气侵袭人体，进入经络关节之中，与湿痰瘀相合，愈发痹阻其处，病情更为复杂。

3.2 久病中络脉的长期损害久病则脾气愈亏，湿聚成痰，阻滞关节经络，致使气血瘀滞，且脾气虚则统血功能失常，血溢脉外，易产生瘀血。湿痰瘀相合，蓄积于络脉、关节并造成持续损害，导致气血流转愈发不通，伤及脾运，瘀血更生，互为因果，形成恶性循环，终致难治性痛风，这也是久病入络理论在病机中的体现，正如叶天生所言“久病必入络，气血不行”。

刘健教授强调，湿痰瘀三者中，当首先关注瘀的形成和影响。王清任在《医林改错》中强调瘀血的重要性，“总逐风寒，祛湿热，已凝之血，更不能活”。本病后期，往往以虚实夹杂，瘀血阻滞为主，瘀血是病因，也是结果，必须全面把握。

4 治则治法

多项临床研究显示，中医药治疗难治性痛风可有效控制疾病进展，缓解关节炎症，降低尿酸水平，且不良反应较少［13-15］。难治性痛风的常见证型有湿热蕴结、痰热痹阻、痰瘀互结、脾虚湿盛、脾肾亏虚证等［16-18］，因此，临证中必须辨证准确，才能正确确立治则治法。

4.1 治则：健脾通络刘健教授认为，脾虚湿盛是难治性痛风发生、发展的根本原因。脾虚则气血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，难以抵御风寒湿之侵袭；脾虚则水液运化失常，生湿生痰，痹阻关节；二因相合则发为痛风。脾胃旺则身体强，《难经》曰：“四季脾旺不受邪。”說明脾气充足，则气血充盛，腠理紧固，外邪不可干，因此，应当以健脾为治则。

基于久病入络理论，络脉当以流通为重，治疗贵在通畅，难治性痛风须清除蓄积于络脉、关节中的病理产物湿痰瘀，中止其慢性损害，使邪除络通。因此，要以通络为治则，选用相应治法中止湿痰瘀的恶性循环。如叶天生所言：“络虚邪留，痰瘀互结，……必用精灵走窜之‘搜剔动药’方能透络达邪。”

4.2 具体治法刘健教授认为，目前国内外对难治性痛风的研究并不深入，暂无完善准确的疾病分类和分期准则，其根据临床经验暂将难治性痛风分为发作期、间歇期和恢复期。发作期多见湿热蕴结证、痰热痹阻证、痰瘀互结证，缓解期多见脾虚湿盛证，恢复期则多见脾肾亏虚证。

4.2.1 分期辨证论治发作期病情呈急性进展，关节红肿，疼痛难忍，患者常诉痛如“虎咬”，夜间更甚，病灶周围或见硬结瘀斑，舌质红或紫暗，苔黄或滑，脉沉弦或细涩。刘健教授治疗常以通经络、祛风湿、止痹痛为主，选用威灵仙、海风藤、独活等药物。又根据病邪偏盛，湿热重则清热解毒为辅，选用蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤；痰湿重则祛湿化痰为辅，选用薏苡仁、半夏、胆南星；瘀血重则以活血化瘀为辅，选用桃仁、红花、鸡血藤。

间歇期急性症状得到控制，关节红肿疼痛明显减轻，患者时觉倦怠乏力，舌淡脉滑。刘健教授认为，此期治疗需以补气养血健脾为主，选用太子参、黄芪、当归、白芍；但此时蓄积于络脉中的湿痰瘀并未完全清除，仍需加用祛湿化痰活血药物。久病入络，宿邪缓攻，攻中求稳，刘健教授强调，难治性痛风患者体质虚弱，湿痰瘀胶结顽固，用药需缓图为宜，勿求速达，注意顾护脾胃，不可急投峻补猛攻之品。

恢复期患者的症状基本消失，此时患者因痛风久累，身体羸弱，关节变形，偶觉腰膝酸软，腹胀纳呆。治疗应以补脾益气为主，选用白术、茯苓、甘草；以调补肾之阴阳为辅，选用熟地黄、肉桂、枸杞子、鳖甲胶、菟丝子、杜仲。

4.2.2 用药特色刘健教授认为，藤类药外形缠绕蔓延，如络脉纵横全身，有通达之效，入络之性，合“久病入络”之理。肝藏血且喜条达，藤类药多归肝经，能调达肝木、活络养血，用于难治性痛风其效甚好，临床中可辨证选用络石藤、忍冬藤、雷公藤、海风藤、雞血藤等。

对于虫类药，刘健教授用药极为审慎。食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，无微不入，无坚不破。地龙、蜈蚣、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等，辛燥峻猛，走窜穿透，效力极强，而难治性痛风患者病程较长，体质亏虚，脾胃受损，无法耐受，临床中须谨慎辨证应用。对于体质尚可，脾胃运化功能正常者，可稍加1～2味，用量要轻；而对于年老体弱，脾胃亏虚者，尽量不使用虫类药，如有必要，则须配伍蜂蜜等滋补脾胃药同服。

疼痛是难治性痛风最典型最痛苦的表现，临床中选药正确，及时解除疼痛是第一要务。刘健教授认为，痛在上肢者，用桂枝、姜黄通行络脉；痛在腰背者，用续断、杜仲补虚荣络；痛在下肢者，用川牛膝、木瓜逐瘀活络；痛在小关节者，用藤类药通行关节深处之细小络脉；服药后疼痛难消者，可再加虫类药搜络止痛。

5 病案举例

患者，男，48岁，2020年8月2日初诊。以双膝关节、右臀部疼痛半个月为主诉。患者平素嗜食肥甘，17年前初次痛风发作，就诊于当地医院，查血尿酸偏高，予以非布司他、秋水仙碱等药物，具体用量不详。此后每年间断发作，发作时双膝、双踝、右足第一跖趾关节红肿热痛，伴局部瘀斑，外院多次检查血尿酸均为500～700 μmol·L-1。近2年口服别嘌呤醇片每次100 mg，每日3次，但服药后症状改善并不明显。半个月前与朋友聚会后疼痛再次发作，前来就诊，刻下症：双膝关节、右臀部疼痛，局部皮肤红肿发热，双膝、双足第一跖趾关节处可见痛风石，双下肢屈伸不利，口干口苦，小便黄。舌质紫暗，有瘀点，舌苔白腻，脉细涩。辅助检查：血尿酸 550 μmol·L-1，红细胞沉降率48 mm·h-1，超敏C反应蛋白56.03 mg·L-1，补体C3 1.59 g·L，补体C4 0.65 g·L-1，肝肾功能等指标未见明显异常。西医诊断：难治性痛风。中医诊断：顽痹，痰瘀互结夹热证。治法：祛痰化瘀，通络泻热。处方：当归15 g、川芎15 g、陈皮10 g、半夏10 g、胆南星10 g、蒲公英10 g、黄柏10 g、白茯苓10 g、丹参10 g、川牛膝10 g、桃仁6 g、红花6 g、甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次餐后服用。同时，予以解毒化瘀、消肿止痛之芙蓉膏外涂患处，嘱其多饮水，多休息，禁食高嘌呤食物。

2020年8月18日二诊，患者诉关节红肿疼痛缓解，患处皮温正常，无口干口苦，无小便黄。但觉关节僵硬，易疲劳，舌质紫暗，脉涩。复查血尿酸480 μmol·L-1。上方去蒲公英、黄柏，加蜈蚣5 g、鸡血藤15 g、黄芪20 g。28剂，煎服方法同前，外用药同前。

2020年9月26日三诊，患者关节已无不适，痛风石稍减小，无口干口苦，大小便正常。自觉两膝酸软，疲劳无力，舌质淡胖，脉细。复查血尿酸370 μmol·L-1。上方去蜈蚣、胆南星、桃仁、红花，白茯苓增至20 g，加白术15 g、杜仲10 g、续断10 g。28剂，煎服方法同前，停用芙蓉膏。

患者治疗后双膝酸软消失、疲劳缓解，余无不适，继服三诊方半年，并嘱患者适当运动，戒烟戒酒，少食油腻辛辣食物，定期复查。随访至2022年6月，血尿酸每月复查均 ﹤360 μmol·L-1，未再发作。

按语：患者17年痛风病史，血尿酸长期偏高，关节处可见多发痛风石，因嗜食肥甘，耗伤脾气，血运无力，生痰生瘀，痹阻关节络脉而发为难治性痛风，治宜祛痰化瘀、泻热通络。方用双合汤、身痛逐瘀汤化裁，先除痰瘀互结之标，注意顾护脾胃后天之本。当归、川芎通经活络，活血化瘀；陈皮、半夏燥湿化痰，但太过温散，故加胆南星清化痰热；蒲公英、黄柏、川牛膝清下肢湿热之毒；丹参、桃仁、红花加强破瘀泻热之功，白茯苓、甘草健脾和胃。二诊时症状明显好转，可知此时湿热之毒已去，大部痰化瘀散，但仍有久瘀深伏络中，故加蜈蚣搜邪剔络，鸡血藤活血通络。虫类药和藤类药相配，务必祛除络中病邪。再加黄芪补气健脾养络。三诊时患者症状已无，血尿酸水平接近正常，故去蜈蚣、胆南星、桃仁、红花。两膝酸软、疲劳无力是因病久脾肾两虚，故增白茯苓用量，再加白术，合原有黄芪共补脾气，加杜仲、续断补肾强络。

本案辨证准确，用药恰当，根据不同阶段的病邪偏盛遣方用药，顾护脾胃贯穿全程，尤为重视对络脉中病理产物的清除，且患者耐心服药，听从医嘱，取得了良好的疗效。

6 结语

近年来，难治性痛风的发病率逐渐升高，患者疼痛难忍，关节损害严重，极其影响生活质量。因此，需要加强对难治性痛风的重视，临证中务必以脾虚湿盛为本，全程顾护脾胃，重点关注湿痰瘀的偏盛，选用合适药物以通络祛邪。

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