张丹，亓磊，陈彦路，叶军

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球第三大死亡原因，其主要临床特征是气道慢性炎性、呼气气流受限和肺组织破坏［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是患者住院死亡的主要原因，且AECOPD患者在出院后30 d内有继发性加重再入院的风险［2］。有研究表明，AECOPD患者出院后30 d内再入院率为16.3%，3、6、9个月再入院率分别为34.9%、41.1%、58.1%［3］。研究表明，经过早期积极干预，8%～48%的AECOPD患者可以避免再入院［4］。目前，指导临床医生识别再入院风险较高的AECOPD患者的证据有限。AECOPD患者再入院的公认影响因素有呼吸困难程度、全身应用糖皮质激素和第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in one second in percent predicted values，FEV1% pred）［5-6］，但仍有许多因素存在争议。红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）是血细胞的一个简单参数，其能反映红细胞体积的异质性程度。研究表明，RDW尤其是RDW动态变化对各种疾病预后具有很高的预测价值，包括心脑血管疾病、癌症、肺部疾病、糖尿病、败血症和肝肾衰竭［7］。既往研究结果显示，RDW是COPD患者疾病严重程度和预后不良的标志物［8］。本研究旨在探讨RDW动态变化对AECOPD患者出院后30 d内再入院的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月至2022年5月黄石爱康医院收治的AECOPD患者210例。纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防的全球策略2017报告》［9］中AECOPD的诊断标准；（2）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）胸部CT检查显示存在肺实变、渗出等肺部感染情况；（2）合并支气管哮喘、心血管疾病、自身免疫性疾病等其他疾病者；（3）合并活动性肺结核、肺癌、寄生虫病者；（4）住院期间死亡者。本研究经黄石爱康医院伦理委员会审核批准〔伦审（2019）第09号〕。

1.2 观察指标 （1）临床资料。收集患者临床资料，包括性别、年龄、BMI、病程、过去1年内急性加重次数、吸烟史、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、机械通气使用情况、出院后应用糖皮质激素情况、慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test，CAT）［10］评分（总分40分，得分越高说明患者呼吸困难程度越严重）及住院时间。（2）实验室检查指标。①血常规指标：采用全自动血细胞分析仪检测患者入院时血红蛋白（hemoglobin，Hb）、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）。②血气分析指标：抽取患者动脉血进行血气分析，检测pH值、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧饱和度（oxygen saturation of blood，SaO2）。③肺功能指标：出院时采用肺功能仪（美国森迪斯公司，SENSORMEDICS 6200型）测定患者呼气流量峰值（peak expiratory flow rate，PEF）、FEV1% pred、第1秒用力呼气容积/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）、最大呼气中期流量（maximal mid-expiratory flow，MMEF）。④ΔRDW及RDW变异率。分别于入院时、入院72 h采用全自动血细胞分析仪测定患者外周血RDW，计算ΔRDW及RDW变异率，其中ΔRDW=入院72 h RDW-入院时RDW，RDW变异率=（ΔRDW/入院时RDW）×100%。

1.3 随访 患者出院后采用电话随访30 d，每周随访1次，询问患者呼吸、咳嗽咳痰及治疗依从性情况。记录患者再入院情况（患者经治疗病情稳定出院后再次因AECOPD而入院），因出院后AECOPD突发导致院外死亡也记为再入院。210例患者中，出院后30 d内有40例患者因AECOPD再入院，将其作为再入院组，其余患者作为非再入院组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨AECOPD患者出院后30 d内再入院的影响因素；绘制ROC曲线以分析RDW变异率对AECOPD患者出院后30 d内再入院的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料、实验室检查指标 两组性别、年龄、病程、过去1年内急性加重次数、有吸烟史者占比、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、合并冠心病者占比、使用机械通气者占比、住院时间、Hb、WBC、pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、PEF、FEV1/FVC、MMEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；再入院组BMI、FEV1% pred低于非再入院组，出院后应用糖皮质激素者占比、CAT评分、NLR、ΔRDW、RDW变异率高于非再入院组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组实验室检查指标比较（±s）Table 2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups

表2 两组实验室检查指标比较（±s）Table 2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups

注：H b=血红蛋白，N L R=中性粒细胞与淋巴细胞比值，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，PaO2=动脉血氧分压，SaO2=血氧饱和度，PEF=呼气流量峰值，FEV1% pred=第1秒用力呼气容积占预计值百分比，FEV1/FVC=第1秒用力呼气容积/用力肺活量，MMEF=最大呼气中期流量，RDW=红细胞分布宽度；1 mm Hg=0.133 kPa

项目再入院组（n=40）非再入院组（n=170）t值P值血常规指标Hb（g/L）140±18139±180.323 0.747 WBC（×109/L）13.4±2.813.5±2.60.364 0.716 NLR7.1±2.05.1±1.76.548 ＜0.001血气分析指标pH值7.4±0.17.4±0.11.771 0.078 PaCO2（mm Hg）44.6±8.945.3±10.4 0.355 0.723 PaO2（mm Hg）68.4±15.469.2±16.7 0.296 0.767 SaO2（%）92.3±6.592.1±9.80.129 0.897肺功能指标PEF（L/s）0.28±0.110.29±0.13 0.449 0.653 FEV1% pred（%）38.2±3.841.8±3.75.562 ＜0.001 FEV1/FVC（%）54.3±4.854.6±4.20.488 0.626 MMEF（L/s）0.18±0.060.19±0.07 0.834 0.405 ΔRDW（%）1.6±1.8-1.0±1.88.243 ＜0.001 RDW变异率（%）10.8±6.2-10.3±5.2 22.088 ＜0.001

2.2 AECOPD患者出院后30 d内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析 以表1～2中P＜0.05的指标为自变量，以AECOPD患者出院后30 d内再入院情况为因变量（赋值：是=1，否=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，RDW变异率升高是AECOPD患者出院后30 d内再入院的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 AECOPD患者出院30 d内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of readmission in patients with AECOPD within 30 days after discharge

2.3 RDW变异率对AECOPD患者出院后30 d内再入院的预测价值 ROC曲线分析结果显示，RDW变异率预测AECOPD患者出院后30 d内再入院的AUC为0.927〔95%CI（0.901，0.977）〕，最佳截断值为-1.71%，灵敏度为87.5%，特异度为92.4%，见图1。

图1 RDW变异率预测AECOPD患者出院后30 d内再入院的ROC曲线Figure 1 ROC curve of RDW variation rate for predicting readmission in patients with AECOPD within 30 days after discharge

3 讨论

临床研究结果显示，AECOPD患者出院后30 d内有继发加重再入院的风险［11］，但目前其作用机制尚不明确。近年研究表明，RDW与脑梗死、急性心肌梗死、心力衰竭严重程度和预后密切相关，其也与呼吸系统疾病（如重症肺炎、肺栓塞等）具有相关性［12］。相关研究表明，RDW作为一种新型的炎症反应、氧化应激标志物，与体内C反应蛋白和氧自由基水平呈正相关［13］。但目前RDW与疾病之间的关系尚未明确，且RDW常存在动态变化。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，RDW变异率升高是AECOPD患者出院后30 d内再入院的独立危险因素；ROC曲线分析结果显示，RDW变异率预测AECOPD患者出院后30 d内再入院的AUC为0.927〔95%CI（0.901，0.977）〕，最佳截断值为-1.71%，灵敏度为87.5%，特异度为92.4%。RDW作为临床上较容易获得的血常规指标，最初仅用来反映红细胞寿命和贫血状态。后来研究表明，RDW变化是体内红细胞内平衡失调和代谢失衡的一个信号，部分炎症递质可通过影响铁代谢而影响红细胞成熟［14-15］。COPD是一种慢性气道炎症，急性加重说明体内炎症状态加剧，通过监测RDW动态变化可以发现AECOPD患者体内炎症状态。国外一项纳入270例COPD患者的研究表明，RDW持续升高与患者远期死亡风险增加相关［16］。另一项社区人群的调查研究显示，RDW是老年人总死亡率和病因特异性死亡的强有力的预测因子［17］。一项队列研究表明，动态监测RDW变化可以预测肺动脉高压患者预后，且效果优于N末端脑钠肽前体［18］。一项对成人血液透析患者的研究表明，RDW升高的患者死亡率更高［19］。卫红等［20］研究结果显示，入院第7天高RDW是AECOPD患者院内死亡的独立危险因素。分析RDW与AECOPD患者预后相关的机制可能如下：AECOPD患者机体存在大量的炎症递质，影响了促红细胞生成素的活性，导致红细胞生成增多，RDW升高；AECOPD患者的气道阻塞可加剧组织缺氧，刺激各种造血因子的释放，加快新的红细胞生成，引起RDW升高；AECOPD患者机体处于氧化应激状态，大量的氧自由基能够介导红细胞凋亡，导致机体代偿性生成红细胞增多，导致RDW升高［21］。且RDW升高也反映了红细胞携氧能力不足，可加重患者缺氧状态，影响预后，进而使患者在出院后再入院的风险更高。且相比于RDW，RDW变异率能更好地反映AECOPD患者治疗过程炎症状态、氧化应激状态的变化情况。

本研究结果显示，再入院组BMI、FEV1% pred低于非再入院组，出院后应用糖皮质激素者占比、CAT评分、NLR高于非再入院组。分析原因可能为：低BMI表明患者存在高消耗及营养不良，进而增加了其再入院风险。口服激素治疗在任何一项AECOPD研究中均被视为危险因素，且大剂量口服糖皮质激素还可造成再入院时间缩短，增加再入院次数［22］。国外研究指出，AECOPD患者住院期间呼吸困难程度与再入院风险呈正相关，其中3～5级呼吸困难患者1年内再入院风险高［23］。研究结果显示，5级呼吸困难的AECOPD患者出院后30 d内再入院率达25.6%［24］。FEV1% pred可以直接反映AECOPD患者肺功能情况，FEV1% pred越高说明患者肺功能越好，相反则患者肺功能越差，再入院风险越高。但本研究多因素Logistic回归分析结果显示，BMI、出院后应用糖皮质激素、CAT评分、NLR、FEV1% pred不是AECOPD患者出院后30 d内再入院的影响因素，可能因为本研究样本量较小，且为单中心研究，后期需要增大样本量、联合多中心研究进一步验证本研究结论；此外ΔRDW与RDW变异率的共线情况也可能影响了本研究多因素Logistic回归分析结果。

综上所述，RDW变异率对AECOPD患者出院后30 d内再入院具有较高的预测价值。RDW作为一项容易获得的血常规指标，在基层医院即可检测，实用性较好。但限于本研究样本量较小，后期还需增大样本量，联合多中心研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：张丹进行文章的构思与设计研究的实施与可行性分析，撰写论文；亓磊进行资料收集；陈彦路进行资料整理，统计学处理；叶军进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校；张丹、叶军对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。