宋晓钰 冯勤颖 黄山 张子燕

(1.贵州省骨科医院,贵州 贵阳 550000;2.贵州省临床检验中心,贵州 贵阳 550002)

心血管疾病(CVD)的高发病率和死亡率已成为世界性公众健康的难题[1]。CVD是一种多因素、复杂性疾病、除外传统危险因素如年龄、高血压、血脂异常、吸烟及糖尿病等,基因变异和修饰、环境因素共同作用影响着CVD的发生、发展[2]。最近几年冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD) 发病呈上升趋势,CHD的导火索是冠状动脉粥样硬化,冠状动脉钙化(CAC)作为CHD的基础,可直接反应冠状动脉粥样硬化严重的程度[3]。随着医学的发展,很多新的心脏标志物不断运用于临床,同时在心脏疾病诊断、危险性的评估、疗效的观察和预后等方面有着重要的临床作用,多种危险因素心脏标志物也是其中之一[4]。双源CT进行成像来进行诊断病,相较之下有直观、准确等特点,冠状动脉硬化性斑块的严重程度与其呈相关性,把CAC程度进行量化是评价冠心病的危险性更为客观的评价指标。缺点是影像学检查费用不菲,并且对人有辐射危害。本文借鉴循证医学的原理和方法,全面、系统收集并归类CHD标志物的相关研究,旨在寻找与钙化积分关系密切的血清标志物,同时对患者进行心脏动态监测,从而节省患者的精力与金钱,减少医疗资源的浪费,另外也为临床的诊断、治疗及预后提供有价值的动脉粥样硬化危险因素标志物。

1 资料与方法

1.1文献检索

1.1.1数据库 根据研究主题,计算机检索PubMed、万方,知网、维普4个数据库,检索时间为各数据库建库至2019年3月10日。

1.1.2检索策略 分别对冠状动脉粥样硬化进行检索,关键词为:“Coronary atherosclerosis”主题词、同义词,同时进行“OR”合并;分别对冠心病进行分别检索,关键词为: “Coronary heart disease”主题词、自由词及其同义词,同时进行“OR”合并;分别对钙化进行检索,关键词为:“calcification”主题词、自由词及其同义词,同时进行“OR”合并;分别对血清标志物进行检索,关键词为:“biological marker、marker、Serum marker”等主题词、自由词及其同义词,同时进行“OR”合并;#5 #3 AND #4,#6 #1 OR #2 AND #5。

1.2纳入和排除标准 纳入标准:中英文文献;研究对象为有关冠状动脉粥样硬化(AS)的心脏标志物总和;研究目的是CAC及AS心脏标志物是否有关。排除标准:普通文章综述;与主题不相关文献;在重复文献中,对数据最全面的一篇进行收纳。

1.3文献选择及质量评价 对纳入标准及排除标准分别行独立评价文献。分别由2名评议员根据纳入和排除标准来筛选文献,如果在筛选及评价过程中发生分歧,可由第三方进行讨论解决。

1.4评价指标 为探讨密切相关标志物与CAC之间的关系,选择与AS钙化相关的心脏标志物作为指标。

1.5资料提取 基于系统评价的目的,按照本文所关注的内容根据事先设计的资料提取一览表对纳入的文献进行资料提取。

2 结 果

2.1文献检索、筛选 为全面了解与研究主题相关的研究进展,系统检索了目前收录医药相关文献较全的PubMed、万方、知网及维普四个数据,共检出691篇已发表的文献,未见相似主题的系统评价文献。通过题目、摘要以及全文的排查,剔除重复发表及与研究主题内容不相符的文献、综述,最终有96篇文献可用,其中64篇与心脏相关,32篇与肾脏、颈部相关。因此,本文系统评价64篇与冠状动脉粥样硬化形成及钙化相关的心脏标志物的相关研究文献(见图1)。

2.2纳入研究质量评价结果 纳入文献为同行评议杂志,大部分文献详述研究了同质性和一致性,但大多研究过程未进行随机和盲法干预(见表1～表4),因此,我们今后的研究应重视方法学上的随机化和盲法,本研究采用描述性分析。

表1 纳入(类固醇)文献研究的质量评估

3 讨 论

血管钙化是一个复杂的动态过程,是心脑血管疾病高发病率和高死亡率的重要因素之一,可以预测未来心血管事件和死亡;严重冠状动脉钙化是预后不良的独立预测因子,通过对冠状动脉钙化定量分析及动态观察, 有利判断粥样硬化发展及其转归。

1.25-二羟维生素D3[1.25(OH)2D3]是体内最重要的维生素D的活性代谢产物,在调节机体钙、磷平衡方面起着关键作用,从表1可以看出,1.25(OH)2D3与冠状动脉粥样硬化发展有关,维生素D除调节人体内钙磷平衡外,在心血管系统还具有重要作用。缺氧诱导因子-1a(HIF-1a)在缺氧诱导的基因表达调解中起关键作用,可通过促进脂质聚集等促进斑块损害进展。表2显示HIF-1a是CAC的独立危险因素,会引起血管新生、红细胞增生和冠状动脉粥样硬化进展。白细胞介素-10(IL-10)是具有多向性生物活性的免疫抑制因子,而且参与了部分心血管疾病的发展过程,具有抗炎及抑制动脉粥样硬化斑块形成作用。白细胞介素-18( IL-18)的作用主要有诱生IFN-γ,增强NK细胞和CTL细胞毒作用,促进Th1细胞增殖,诱导产生Th1类细胞因子,增强Fas介导的细胞毒作用[4]。从表4得出,MGP与冠状动脉钙化有关,它通过影响细胞分化、与钙、磷离子形成复合物等途径影响钙化过程,与矿物质代谢紊乱和血管钙化密切相关。高迁移率族蛋白B1(HMGB1)可作为ACS 病情严重程度的预测指标,与斑块的稳定性及破裂有关,在心血管疾病中HMGB1发挥着重要的促炎作用[5];PAPP-A是预测ACS的一个指标,与ACS的分层有关,在动脉粥样硬化斑块破裂及血管壁构型改变中起重要作用。通过对血浆脂联素(APN)变化的研究表明其水平与冠状动脉病变的不稳定性和冠状动脉的钙化、狭窄程度具有一定的相关性。骨桥蛋白(OPN)作为一种重要的功能性磷酸化糖蛋白,参与肿瘤的生长、转移以及细胞免疫,控制炎症反应强度,调节组织修复进程等多种病理生理过程,在动脉粥样硬化、及动脉钙化发生过程中起重要作用。血清五聚素3(PTX-3)是新发现的炎症急性期反应蛋白,与冠状动脉硬化性心脏病和感染性疾病的发生发展密切相关[6-8]。单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)是炎症反应的始动因子,可作为反映冠心病病变严重程度的预测指标[9-10]。

表2 纳入(细胞因子)文献研究的质量评估

表3 纳入(炎症因子)文献研究的质量评估

表4 纳入(蛋白酶类)文献研究的质量评估

综上所述,IL-10、IL-18、MCP-1等共11种血清标志物与冠状动脉粥样硬化形成及钙化相关。冠状动脉粥样硬化及钙化是一个慢性的炎症过程,存在多种相互关联的因素,在实验中进一步验证这些相关标志物与冠状动脉钙化积分的关系,为临床心血管疾病预测和早期诊断提供更多标志物,降低相关的检测成本,推动个体化危险评估和预防是非常有必要的。