李 刚 徐华勤 薛 超 吴小云

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于各类因素引起盆底支撑组织薄弱、松弛、弹性降低，导致器官位置下移或移位，以及解剖位置异常诱发膀胱、直肠膨出及子宫脱垂等功能障碍［1］。POP 轻症者可能无临床症状，重症者多有不同程度的外阴部块状物脱出和下坠感，随着病情加重，脱出物逐渐增大，不仅影响大小便，长期脱出物摩擦还会导致出血、炎症，严重影响女性生活质量［2］。目前，产后过早体力活动、绝经后雌激素降低、长期重体力活动等均是POP 的危险因素［3-4］。肛提肌由多个肌群组成，对会阴、阴道、肛管等部位有重要的支撑作用。研究［5］显示，POP 与肛提肌受损密切相关。盆底超声检查具有动态、可重复性佳、价格低等优势，在盆底结构评估中应用广泛［6］；剪切波弹性成像可量化评估组织硬度，在肌肉骨骼方面已广泛应用［7］。本研究应用经会阴盆底超声联合剪切波弹性成像诊断阴道分娩产妇POP，以期为产后早期评估盆底变化提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年5月至2022年10月于我院行阴道分娩且于产后42 d接受复查的初产妇91例，年龄21～36岁，平均（29.03±4.56）岁，其中发生POP 者44 例（观察组），均经临床、影像学检查、POP-Q 评分等检查确诊［8］；未发生POP者47例（对照组）。排除标准：①2 个及以上腔室发生POP；②先天性盆底功能障碍；③有盆腔手术史、生殖道畸形或经阴道超声检查禁忌症；④无法完成Valsalva 动作；⑤有精神疾病史或存在沟通障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用迈瑞Resona 9 彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率2～11 MHz。

2.超声检查：产妇排空膀胱取截石位，探头消毒后套避孕套，缓慢送至阴道穹窿处，先行常规盆底超声检查，于会阴正中矢状切面获取静息状态和Valsalva状态下尿道倾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）及耻骨联合与膀胱颈距离（BNS），计算尿道旋转角（RUA，即静息状态与Valsalva 状态下UTA 的差值）。由于完成Valsalva 动作时肛提肌会伸展变形，检查时需保证声束与肌束垂直，以减少操作干扰。然后调整图像深度为6 cm，旋转探头10°～20°，使声束与肌束中部的长轴方向垂直，观察肛提肌，启动剪切波弹性成像，弹性阈值为180 kPa，于肛提肌附于耻骨下支处、肌腹及后下方分别取2 个圆形感兴趣区（直径为5 mm），稳定后冻结图像，获取静息状态和Valsalva 状态下各部位肛提肌杨氏模量最大值（Emax）、平均值（Emean），并计算两种状态下的差值（ΔEmax 和ΔEmean）。以上操作均由2 名具有5年以上盆底超声检查经验的医师共同完成，所有参数均重复测量3次，取平均值。

3.一般资料收集：通过病历档案收集产妇年龄、体质量指数（BMI）、孕次、产次、会阴撕裂和侧切情况。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。应用SPSS 统计软件，采用串联方式进行联合应用；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析经会阴盆底超声、剪切波弹性成像及两者联合应用对阴道分娩产妇发生POP 的诊断效能，曲线下面积（area under the curve，AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较

观察组会阴撕裂和侧切占比均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组年龄、BMI、孕次、产次比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组经会阴盆底超声检查结果比较

观察组静息状态下UTA、BNS均小于对照组，PUA大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组Valsalva 状态下UTA、PUA 均大于对照组，BNS 小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组RUA 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组经会阴盆底超声检查结果比较（x±s）

三、两组剪切波弹性成像检查结果比较

观察组两侧肛提肌附于耻骨下支处、肌腹及后下方ΔEmax 和ΔEmean 均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图1。

图1 两组Valsalva状态下肛提肌肌腹剪切波弹性成像图

表3 两组剪切波弹性成像检查结果比较（x±s）kPa

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，经会阴盆底超声、剪切波弹性成像及两者联合应用诊断阴道分娩产妇发生POP 的AUC 分别为0.713（95% 可信区间：0.608～0.803）、0.748（95% 可信区间：0.647～0.834）、0.895（95% 可信区间：0.813～0.949），灵敏度分别为75.00%、77.27%、75.00%，特异度分别为65.96%、68.09%、95.74%；联合应用的AUC 高于单一方法，差异均有统计学意义（Z=3.277、2.894，均P＜0.05）；经会阴盆底超声与剪切波弹性成像的AUC比较差异无统计学意义（Z=0.502，P=0.616）。见图2。

图2 经会阴盆底超声、剪切波弹性成像及两者联合应用诊断阴道分娩产妇发生POP的ROC曲线图

讨论

目前，人们对盆底健康的关注度不断提高，越来越多的产妇于产后42 d 接受盆底肌力的筛查和康复治疗［9］。临床常用Oxford 肌力分级、盆底肌电图评估盆底肌肉收缩情况，但Oxford 肌力分级易受操作者主观因素影响，重复性较差；盆底肌电图检查易受受检者反应性及动作协调性影响［10］。超声和MRI 是临床常用的评估盆底功能和结构的影像学检查方法，MRI可以准确反映盆底结构，但检查费用高，不适用于佩戴金属节育器、心脏起搏器等患者，临床应用受限［11］；经会阴超声检查可直观显示盆底情况，乔印玲等［12］研究发现经阴道二维超声联合三维超声可准确反映不同位置POP 患者盆底结构的变化，徐武等［13］研究发现应用经会阴超声检测患者Valsalva 状态下肛直肠角有助于诊断POP。剪切波弹性成像通过辐射脉冲对组织产生剪切波，可定量获取组织弹性，弹性越大杨氏模量值越高［14］，其可以通过测量肛提肌的杨氏模量值定量评估肛提肌收缩功能，且重复性良好。本研究将经会阴盆底超声与剪切波弹性成像联合应用，旨在探讨其诊断阴道分娩产妇POP的临床价值。

本研究经会阴盆底超声检查结果显示，观察组静息状态下UTA、BNS 均小于对照组，PUA 大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组Valsalva 状态下UTA、PUA 均大于对照组，BNS 小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组RUA 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与既往研究［15］结果相似，提示产后POP 者前腔室结构已发生明显变化。正常女性盆底功能依靠盆底肌肉群、神经组织、结缔组织等相互作用完成，UTA、PUA、BNS 及RUA 均是反映前腔室结构的重要参数，其中UTA、PUA、RUA 均可评估尿道活动程度，BNS 可反映膀胱颈状态［16］。静息状态下，尿道与重力平行，在重力和腹内压力的作用下，尿道和膀胱周围筋膜与肌肉等支撑结构均处于放松状态；而Valsalva 状态下，POP 产妇因盆底支撑结构受损，导致前腔室结构发生改变。

有学者［17］提出“吊床假说”，将盆底筋膜及肌肉组织比作绳索，以维持悬吊在盆壁上的子宫、膀胱等脏器处于正常解剖位置。其中肛提肌是盆底支撑结构中最重要的部分，妊娠及分娩过程中肛提肌过度牵拉、阴部神经受损均会损伤肛提肌正常收缩功能，这也是导致POP 的重要因素［18］。因此，评估产妇肛提肌收缩功能有助于诊断POP。虽然MRI和经会阴盆底超声均可显示肛提肌的结构和形态，但无法量化其弹性，剪切波弹性成像能无创、定量反映盆底肌肉的生物学特性，可用于评估POP 初产妇髂尾肌弹性［19］。本研究剪切波弹性成像检查结果显示，观察组两侧肛提肌附于耻骨下支处、肌腹及后下方ΔEmax 和ΔEmean均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与蒋云秀等［20］研究结果相似。分析原因为妊娠及分娩时产生的压迫和拉伸力使盆底肌肉及筋膜松弛，甚至会出现肌肉断裂，均可损伤盆底肛提肌功能；且肌肉与神经调节能力下降也会使肌肉供血不足及收缩功能受损；上述因素均会引起盆腔器官位置下移，导致POP。

本研究ROC 曲线分析显示，经会阴盆底超声、剪切波弹性成像及两者联合应用诊断阴道分娩产妇发生POP 的AUC 分别为0.713、0.748、0.895，联合应用的AUC高于单一方法，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明两种方法联合应用可为临床诊断POP 提供有效信息，诊断价值更高。与张利敏等［7］研究结果相似。

综上所述，阴道分娩产妇POP 发生后肛提肌收缩功能受损，经会阴盆底超声联合剪切波弹性成像可为临床诊断阴道分娩产妇POP 提供参考依据，具有较好的应用价值。但本研究样本量较小，未分析不同位置、程度产后POP 患者前腔室结构参数和肛提肌杨氏模量值的差异，今后需扩大样本量深入探讨。