黄侠鸣，徐启纲，陈哲，俞富祥

温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000

胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula，CDF）主要是由胆结石、医源性损伤，消化性溃疡及胆、胰、十二指肠肿瘤等引起的胆总管与十二指肠之间的病理性通道，其并发出血较为罕见，本文报道了2022年11月10日温州医科大学附属第一医院1例胆总管十二指肠瘘伴出血病例，并结合相关文献，分析探讨该病发生的机制及其诊治方式。

病例

患者男性，67 岁，既往曾行胆囊切除术，左肝外叶切除术、胆总管切开取石、T管引流术。本次因“反复腹痛伴发热5 个月，皮肤巩膜黄染伴黑便10天”入院。腹痛为右上腹，体温最高38 ℃，抗炎解痉治疗后缓解。5个月前磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张积气（图1）。查体：贫血貌，皮肤巩膜黄染，腹肌稍紧张，全腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血红蛋白74 g/L，白细胞计数15.59×109/L；总胆红素105 μmol/L，直接胆红素66 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶58 U/L，天冬氨酸氨基转移酶91 U/L，γ-谷氨酰转肽酶192 U/L，碱性磷酸酶353 U/L；CA199 53.3 U/mL；腹部CT：腹腔、盆腔积血及渗出改变，肝内外胆管扩张伴积血首选考虑（图2）。

图1 MRCP：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，部分肝内胆管腔短T2信号，考虑积气。

图2 腹部CT：腹腔、盆腔积血及渗出改变，首先考虑肝内外胆管扩张伴积血。

入院后突发呕血，查胃镜：十二指肠球部侧壁见一瘘口，结石嵌顿，伴活动性出血，结石无法取出（图3）。立即行急诊手术，术中见腹腔内大量暗血性液及血凝块，上腹部广泛粘连，胆总管直径3 cm，胆管壁水肿，胆总管下端结石嵌顿，结石最大径3 cm，结石嵌顿处与十二指肠球部形成内瘘，瘘道局部穿孔、糜烂伴活动性出血，瘘口最大径1 cm。……