许航 李成年 王千慧 周方成 方铁根

中风又称之为脑卒中,是中国中老年人死亡的主要原因[1],临床常表现为单侧肢体麻木,半身不遂,口目歪斜,或突然出现晕仆和不同程度的意识障碍。中风发病急骤,危害性大,通常还会伴有中风后遗症,此为历代医家所重视和想攻破之难题。

中风作为危急重症,历朝历代都有医家进行不同程度的探究,其辨治各具特色[2]。中风最早记载于《黄帝内经》,内经在中风的病因病机方面,由内因到外因解释了中风发病机理,指出中风的发病与个人体质、外邪入侵、饮食、情志等密切相关[3]。东汉时期,张仲景认为中风发病的本源是正气亏虚,分别以中络、经、腑、脏的部位深浅进行论治[4]。唐宋以后,医家们对中风的认识由“外风”转向为“内风”[5]。金元时期,各医家更是众说纷纭,刘河间主张中风是“内火暴甚”,李东垣认为是“气虚而风邪中”,朱丹溪提出“湿痰生热化风”。这些主张虽然看上去互不统一,但实则都偏重于内因致病。至明清时期,中风的辨治已日臻成熟。王清任和陈修园为清代同一时期的医家,基于前代医家们对中风的研究之上,分别对中风的辨治提出了独特的见解,这些对后世医家治疗中风具有重要影响。

通过探析同一时期不同医家的辨治思路,察其特性可以完善对中风病因病机的认识,掘其创新能够开拓后世医家之思维,识其不足可以供大家所鉴戒。故笔者对王清任和陈修园辨治中风异同进行分析,探索扩展治疗中风的临床思路,以期服务于临床。

1 王清任对中风的标新立异

王清任,清代著名医家,弱冠之年便弃武从医,而立之时已名满京师。王清任乃中国清代以解剖实践为基础的医学家,对中医的气血理论学说做出巨大创新,在活血化瘀治则上也有独特贡献。在其所著的《医林改错》一书中,创立许多活血祛瘀方剂,这些方剂广为当今医家们临床所用,疗效甚佳。在对中风的辨治上,王氏提出“元气归并学说”,极大的推动了后世医家对中风病因病机上新的认识。

1.1 王清任推陈出新辨中风

王清任在《医林改错·半身不遂论叙》中有这样提到,“元气藏于气管之内,分布周身,左右各得其半”“若元气一亏……气向一边归并……并于左,则右半身无气……并于右,则左半身无气”,无气则身体不能动,故名为半身不遂[6]。王清任认为半身不遂的本源是元气亏虚,并用“半身不遂”代替“中风”来展开论述,其论叙中没有提及“中风”二字,与张介宾《景岳全书·杂证谟》中“非风一证……非外感风寒所致……以中风名之,其误甚矣,故余欲易去中风二字”的含义相似,其意是为了使后世医家不误解,也体现出王清任反对风邪直中的特点。在唐宋后医家偏重内因致病的影响下,王清任吸取前人精华,去其不足之处加以创新,先取李东垣“正气自虚”之所长,李东垣云“中风者……气衰者多有此病”,但王清任认为李东垣“中风者,气虚则风邪中之……立法以本气虚外受风邪”此观点并未摆脱风邪致病。其次王清任举张景岳“非风”之论,在《医林改错》中提到“独张景岳有高人之见,论半身不遂,大体属气虚”,却又指出介宾“此症阅历不多,且与症不符,其方不效”。后来,王清任又受叶天士“久病入络”观念的影响,提出“入络既血瘀也”[7]。

王清任在学习前贤的基础上,通过临床观察和分析,大胆地提出半身不遂其本质就是元气亏损、半身无气,并提出气虚血瘀是中风决定因素的思想。此观念的提出,虽然存在片面性,但是其创新的思维,对后世医家辨治中风具有重大影响。

1.2 王清任补气活血治中风

王清任承先贤之论,又不拘泥其说,首创中风气虚血瘀理论,在此理论指导下,提出治疗中风在大补元气之时,要兼以化瘀通络,故在《医林改错》中创补阳还五汤。王清任认为,人体阳气有十成,左右各占据五成,只要一侧偏废,则已丧失五成阳气,所以急需补足五成阳气,乃创补阳“还五”。此汤由“黄芪4两、生归尾2钱、赤芍1.5钱、桃仁、红花、川芎、地龙各1钱”组成,方中以黄芪为君药,重用黄芪以大补元气,气为血之帅,气行则血动,血动则瘀去;以生归尾为臣药,取之活血化瘀而不伤血之妙;用小剂量赤芍、桃仁、红花、川芎佐生归尾以活血祛瘀;用地龙佐之通经活络。全方具有补气活血通络之功,其中重用黄芪、活用地龙体现出王清任对李杲和叶天士学术思想的继承[7]。重用补气药,兼以配伍小剂量活血药,也体现出王清任治疗中风补气以行血瘀的学术创新思想。

1.3 王清任对中风预防的认识

先前历代多数医家都对中风的预防极其重视,但是对中风先兆论叙和记载最为详细的,仍属王清任。王清任在《医林改错·半身不遂论叙》中列举了如肢体麻木、头晕耳鸣、眼目发直、睡卧流涎、无故抽筋等34项中风先兆症状,主要分为以下3类:其一,头面五官症状,含有偶尔头晕,头无故发沉,耳内无故风响、蝉鸣,下眼皮上跳,一只眼变小,无故眼睛和头项发直,眼前见旋风,鼻中攒冷气,嘴唇跳动,睡卧流涎,无故一阵喘气等;其二,神志症状,含有平时正常,突然出现无记性或忽然说话缺头少尾,条理不清;其三,肢体症状,含有一手或双手常颤抖,手无名指和大指屈伸不利,上下肢无故发麻,肌肉无故跳动,手脚指甲缝和两腿膝缝透出冷气,脚骨发软,脚趾无故抽筋等。

王清任记载的生动形象,详备有加,补前人之所不及。他指出,此些症状皆是元气渐亏导致,由于其症状不痛不痒,不寒不热,也不影响正常的饮食和起居,人们最容易忽视。表明了中风预防极其重要,体现出中医未病先防的思想,也警醒后世医家对中风先兆者要早诊断、早防治。

2 陈修园对中风的独特见解

陈修园,乾隆嘉庆年间著名医家,早年精研岐黄之术,衷仲景之所学,推崇经典,博采众家之所长,但崇古而不拘泥于古,临证注重实际效果[8]。陈修园辨治中风,根据虚实标本内外立论,将中风分为“真中风”和“类中风”[9]。在《南雅堂医案·卷一·真中风》中,陈修园又根据疾病深浅,把真中风分为中络、中经、中腑、中脏来分经论治,其理法完备,上继承经典,下验于临床。陈修园共著书16部,流传甚广,颇具影响。

2.1 陈修园立法严谨辨中风

陈修园作为一代“儒医”,继承了儒家重视经典、数典忘祖乃大逆不道之思维,他指出,学医者要理从《黄帝内经》,法从张仲景[10]。陈修园对中风的认识不同于王清任,陈修园认为中风有内风和外风之说,但在倡导外风学说的同时,也不否认内风对中风发病的重用作用。《黄帝内经》中提到“风气通于肝……诸风掉眩,皆属于肝”,若无肝风,则不会出现突然倒地、半身偏枯、口目歪斜等症状,陈修园在《医学实在易》内亦指出“风邪直中为真……其人先此有肝风”[11]。所以认为,中风的病因病机是宿有肝风伏于体内,后又遭风邪侵袭而诱引,内外合病,从而导致中风。

对于中风病位深浅的定位,《金匮要略》有过这样描述,在络则肌肤不仁,在经则既重不胜,入腑则不识人,入脏则难言、口吐涎。此段虽点明了中风病位有在络、经、腑、脏的深浅不同,但是究竟在何络,在何经,在何腑,在何脏并未指出,后来医家也众说纷纭,莫衷一是,难以有效的指导中风辨治。陈修园本着严谨之态,在搜集大量资料和临床运用后,在《金匮要略浅注》这一书中写到,邪中络则在表为六经表证,邪中经则在里为六经经证,邪中腑则在胃为阳明腑证,邪中脏则在心与肾为少阴病。如此,中风病位深浅定位明确化,对临床具有有效的指导性[8]。

2.2 陈修园分经论治治中风

在《金匮要略》中,张仲景治疗中风只记载了3方:侯氏黑散、防己地黄汤和风引汤[12],然对中络、经、腑、脏并未给出对应的方药。陈修园为了剖析中风的治方,于是在《金匮要略浅注》中逐一对应补之。

对于邪中于络,陈修园认为络邪病表,气行于脉外,血行于脉中,血虚则不能充实皮肤而养络,若邪无定处,当以疏风养血,可大秦艽汤;若邪偏于左,当以活血补血、化痰祛风,可四物汤加味;若邪偏于右,当以益气化痰祛风,可用六君子汤加味;若气血两虚,当以补气益血,可用十全大补汤或八珍汤加味,也可用黄芪桂枝五物汤。对于邪中于经,陈修园认为经邪病里,筋脉被邪气所伤而不用,表现为肢体困重不利,当以祛风散寒、活血通络,可用小续命汤分经论治,具体根据邪中何经而加减[13]。对于邪中于腑,陈修园认为胃腑燥热,胃其支脉络心,邪入则妨碍神气出入,即表现为不识人,若有二便不畅者,当以祛风泄热、通腑导滞,可用三化汤通之;若夹杂经症者,当以解表清里、清热散风,可用防风通圣散[13]。对于邪中于脏,陈修园认为心肾二脏,皆连舌本,脏气厥而不能抵达舌下,且廉泉穴开,则舌即难言和口吐涎,若胸中阳气不足,风寒伤及心阳,当以清肝祛风、化痰通络,可用侯氏黑散医之;若少阴化热,风热犯心,炼液为痰,流注四肢而导致瘫痪,当以除热瘫痫、清热镇惊,可用风引汤,若不效,可用黄连阿胶汤或竹叶石膏汤[8];若风从足少阴寒化,突然晕扑,口噤面赤,当以祛风化痰、散寒通络,可用三生饮,如兼痰涎涌出,当以温下寒实、涤痰破结,可用三因白散,如兼真阳上脱,当以升降阴阳、坠痰定喘,可用黑锡丹。陈修园承仲景分经之论,并在适当之处加以发挥和完善,论点有理有据,细致入微,乃后世医家之楷模。

2.3 陈修园对中风预防的认识

《黄帝内经》有云:“不治已病而治未病,不治已乱而治未乱。”陈修园理从内经,在临床实践中非常重视对中风疾病的预防,谓之:“未雨而绸缪,愈于临渴之掘井。”陈修园在《南雅堂医案·真中风》中多处提到中风预防,“人在风中而不见风……肝木主风……木生于水,所于肾为由重”“兹为预防中风而设……取平和之品,与谷蔬常食同功……药以治病,食以养人……勿以平淡无奇而忽之”;在《时方妙用·卷一·中风》中写到“人在风中而不见风,如同鱼在水中而不见水”“有病……甚至目直,手足动摇抽掣,汗出如珠,痰涎如涌等,大显出风象,治之不及矣”“唯指头麻木……病未甚而治之于先,则肝得所养,斯不为风病矣”[14]。由此可看出,陈修园认为风邪伏于人身边而不易被察觉,所以预防中风显得格外重要,中风病要治之于萌芽,一旦等风邪入脏腑,再行医治为时已晚矣。陈修园未病先治、防患于未然的思想,值得我们去学习和借鉴。

3 二者辨治中风的共识

3.1 思想——继承发展

王清任和陈修园两者的学术思想都是在前人的基础上有所发展,形成自己独特的思想理论体系。《素问·至真要大论篇》云“血气不和,百病乃变化而生”,《素问·至真要大论篇》云“谨遵病机,各司其属。必先五胜,疏其血气”,在此理论基础之上,王清任创新了气血理论学说,认为治病首先要明白其气血,气血不和乃诸多疾病之总因[15];其后又受仲景正气引邪之启发,《金匮要略·中风历节病脉证并治》云“夫风之为病,当以半身不遂”“浮者血虚,络脉空虚……邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂”,指出中风正虚邪实的病机,为后世辨治中风提供思路,然王清任在《医林改错》写道“然仲景之论,治之无功”;他又结合张景岳气虚至损而生内风的理念,探索出气虚血瘀而致中风的学术思想。陈修园守仲师之法并加以发展,立法治则法度严谨,整理出分经论治学术思想。《四库全书》评论陈修园:“墨守仲景,笃信经方……宗派纯正,议论明确……晚近医者多奉为圭臬。”[16]

3.2 正虚——治病求本

王清任和陈修园皆认为,中风之人其正气必虚。早在《黄帝内经》中就有指出“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,其后《金匮要略》也有提到“脉络空虚,贼邪不泻”,金元时期,李东垣提出“正气自虚”。王清任和陈修园在此理论基础上,各自加以发挥。

在《医林改错》中,王清任对中风的7种常用症状进行了辨析,如口目歪斜、口角流涎、小便数、大便实、尿自遗、口噤、语言謇涩等,并将这些症状的本因全部归为气虚。王清任指出,气虚则不能行血从而脉络瘀阻、筋脉失养出现半身不遂,气虚则不能摄津而出现口角流涎,气虚则无力推动而出现大便干燥,气虚则不能固摄而导致小便频数,舌半边无气则语言謇涩,气虚则牙紧不开、似咬非咬而出现口噤[15]。陈修园辨治中风,提出中风辨证要以虚为本,风火痰瘀为标,用药重驱邪兼扶正[9]。陈修园在《时方妙用·卷一》中写到“……是气虚、火盛、痰多、水竭、肝郁、火虚、脾伤及诸虚所致”,正气若充盈,则不会为邪所伤。

3.3 预防——未病先治

王清任和陈修园两者都强调要重视中风的先兆症状防患未然。“治未病”一词最早出现于《素问·四气调神大论篇》,其曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”东汉时期张仲景在《金匮要略》中指出:“不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之。”唐代时期,孙思邈提出“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”。清代时期,医家们治未病的思想更加完善,王清任和陈修园亦处其中,二者并将治未病理论运用于中风预防。

王清任在《医林改错·半身不遂论叙》内提到“未得半身不遂以前……余生平治之最多,知之最悉”,王清任并在其后详细记载了中风先兆从神志、头面五官到胸腹、肢体的34种症状[17],可惜其未给出治法方药。然陈修园却在《南雅堂医案·卷一·真中风》中明确给出治法方药,陈修园云:“治病之法有标本缓急之不同……兹为预防中风而设……故取平和之品,与谷蔬常食同功。”陈修园用熟地黄6两、炒白术6两、淮山药3两、枸杞子3两、炙附子2两、肉桂1两、五味子2两、人参2两、麦冬2两、鹿茸(量缺),依法炮制,制成蜜丸晨起以米汤送服,以之预防[18]。

4 结语

本文通过对王清任和陈修园在中风病因病机上的认识、中风的辨治用药、以及对中风预防这3个角度的探析,对比其异同。王清任认为中风的致病因素不外乎气虚血瘀,元气虚是中风病之本源,他否认风邪致病,并提出元气归并的理论,治疗中风当重用补气药,兼少量活血通络之药物。陈修园重视病因病机病证分析,推崇张仲景治法,他认为中风病病因本虚标实,治疗当依据邪中之深浅分经论治,用药重驱邪和扶正。

王清任和陈修园都在继承先代医家学术思想的基础上加以发展,对中风病的中医理论体系进行了完善,王清任《医林改错》中的活血化瘀创新,把中医的活血化瘀理论提升到了新的高度,从而形成了独特的医学体系。但是在中风辨治上,王清任把中风病因病机全归因于气虚血瘀,从当今中风的中医辨治分型来看,此观念有一定的开创性,但过于片面,理应根据中经络和中脏腑的不同阶段针对治疗;陈修园辨治中风,则以仲景《金匮要略》中分经而论为基础,加以解释和补充其治法方药,他认为治疗中风必遵从《金匮要略》之经方,然现代中医治疗中风时多采用时方,陈修园循规守矩而创新不足。两位医家有所长,亦有不足。此外,王清任和陈修园都尤其重视中风预防,王清任对中风先兆的详细描述和陈修园列举预防中风的方药为现代临床防治中风提供了行之有效之经验。王清任对中风的预防虽未明确给出治法方药,但是根据其元气亏虚之理论不难推出,中风先兆者可用补中益气汤或保元煎等加减补先天和后天之气来加以防治。两位医家对中风的辨治各具特色,其理论具体孰是孰非,有待进一步探究,但笔者通过对比其共性可知,体虚之人更易患中风病,需平时加以调理,未雨绸缪。