巫遥 徐成成

抑郁障碍是一类临床常见的精神心理疾病,现代医家多将其归属于中医学“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴。本病患者主诉繁多,症状繁杂,病程缠绵,病情反复,药效不显。受到现今社会节奏和生活压力的影响,抑郁障碍的发病率逐年升髙,抑郁障碍目前成为我国负担排名第二的疾病[1]。由于对该病没有足够的认识[2],该病甚至发展成躯体化症状或精神疾病。因此早发现和早治疗是控制抑郁障碍的最佳治疗模式。中医药在抑郁障碍的治疗方面因其安全性高、依赖性小、疗效确切,被越来越多患者所接受。

顾锡镇,南京中医药大学教授,师从国医大师周仲瑛,从医40余年。顾锡镇教授长期扎根于中医临床,对气机的认识有独到之处,提出“郁”实为气病。笔者总结顾锡镇教授基于气机理论辨治抑郁障碍经验如下。

1 脏腑气机运行失畅为抑郁障碍发生的核心基础

顾锡镇教授认为五脏气机失畅为郁病发生的基本病机及核心基础,气病的形式在不同脏腑的相互影响下产生不同的病理变化。人体气机和顺,升降出入不逾法度,脏腑、经络、形体、官窍之间相互协调,共同维持身体之精气神。气机和顺方能精盈血满,情志安和。气机运动为全身气的运动,全身脏腑无不涉及。《素问·阴阳应象大论篇》中提到:“人有五脏化五气,以生怒喜思悲恐。”肝气宜升宜散,郁内横窜或肝气上冲撞胸犯头;肺气宣降失调,则机不利,波及六腑,腑气不通;心肾水火不济,心火不降反升;脾胃失和,脾不运化,升清无力,胃失通降,气机不枢,均可致郁。顾锡镇教授总结脏腑气机之间的相互作用,认为肝脾气滞、心肝气逆、脾肾气陷为抑郁障碍的三种主要发病形式。

1.1 肝脾气滞,疏泄失司

生理上,脾居中央,运化水谷之气,为气机运行通调之要脏,通调三焦气机。脾土之气充足旺盛,则气血化生充足,血府充盈,肝体得养,肝的疏泄功能得以正常发挥。《素问·本病论篇》:“人饮食劳倦即伤脾”,脾胃气滞,通调统摄失司,气血生化乏源,则脏腑脑府失养,尤如机杼运行乏力,脾胃之气壅滞,“胃不和则卧不安”,见纳呆、失眠、胸闷、抑郁太息、面色萎黄、食不知味。

肝体阴而用阳,肝体充血,肝用则调气机、藏血液、畅情志。《丹溪心法·六郁》:“气血冲和,百病不生,有一怫郁,诸病生焉,人身诸病,多生于郁。”人之情绪难以自控,杂事烦扰,怒气发之于人或自行克制消化,伤肝难免,肝之疏泄难以正常,气机不调,气滞于内不得运转疏泄,见胸闷、胁痛、腹胀、头昏乏力、情绪低落等。

病理关系方面,肝脾为木土两脏,肝木克于脾土,木不生发,土不运化,肝病传脾,肝脾更易同病,肝脾气滞,气血不足,发为郁病。

1.2 心肝气逆,郁结化火

生理上,心藏神,主神明,司人体精神活动;肝藏血,主疏泄,调气机。朱震亨《格致余论·阳有余阴不足论》中云:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”,重点阐述了肝的疏泄功能[3]。“肝藏血,心行之”,两脏一藏一行,协同发挥行血功能及维持人体情志活动。

心为阳脏,火易炎上,心居上者宜降,借助肾水滋涵,引火下降,心气不降,则心火上炎;肝气不疏,郁结于内,横窜上攻,气不得泄,“气有余便是火”,内火灼体。心气逆则见心悸、气短、乏力、急躁、亢奋;肝气逆则易怒,可见胸胁胀满、双目胀痛;火扰神位,心神不宁,火热劫阴耗血,神志不得以籍养,见心胸烦热、失眠、双目干涩。

病理关系方面,心与肝两脏属母子关系,母子相生,母子多同病,肝木助生心火。

1.3 脾肾气陷,升举失常

脾肾两脏分别为先天及后天之本,生理上两脏相辅相成,相运相生,互助互用。肾主元气,主温煦、推动;脾主升清,脾散精气至五脏六腑形体百骸脑府,精神得以治。肾脏不足,肾精元气亏虚,气化收纳失常,封藏失摄,见便溏、腰酸腹冷、遗尿、善太息、畏寒怕冷、耳鸣、脑鸣、健忘等。

先天之精不可为,主谋后天之精,后天之精又称“水谷之精”,脾胃之枢机功能,血液的生成和运行,全程都倚重气机和顺,脾胃为血液化生之源,心气推动血液始动。《素问·六微旨大论篇》中言:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地。”脾主升清,胃主降浊,脾胃升降协调共同完成饮食水谷的消化与转输。脾气不足,运化无力,气血乏源,气虚下陷,升清不足,见无力、气短、腹部坠胀。

病理关系方面,脾肾两脏为先后天之本,生气之根本,年老脏衰、久病耗伤或挥霍无度,终致脾肾不足,气陷不升,托举失常,为郁病虚证之总源。

现代研究发现[4-5]体质素虚之人如更年期妇人、产后、老人更易抑郁,与精血为情志安和的物质基础理论非常契合。气机和顺为脏腑功能正常的直接体现,也是精血得以保障的根源。因此论述情志病,须识本求源,重视气机在疾病发生和发展中的重要地位。如《类证治裁·郁证》说:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”

2 调畅气机为治疗抑郁障碍的关键大法

对于郁病的论治,近现代医家理论各具特色。巩振东等[6]认为脾失健运、脾气郁结是本病发病的重要病机,主张从脾论治本病。施学丽等[7]认为心肝属性相同,经络相连,母子相关,为本病发病的重要脏腑,心肝失调为本病发生的基本病机,主张从通调心肝论治。李翠娟等[8]从肾论治本病,从填精益髓、兼补肾阳或滋肾阴治疗本病。周翔等[9]认为本病患者常常气血津液浊毒化,浊毒是本病重要的病因病机,清化浊毒为本病重要治法。

顾锡镇教授提出气病为郁之始也,郁为五脏气病,治郁当先治气。如《证治汇补·郁病》提到:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之。”《诊家索隐》:“人生斯世,体质不齐,性情个别,脏腑有柔脆,经络有厚薄,不可一例求也。”体质不同,故而呈现不同脉象、舌象。顾锡镇教授认为郁病的治疗应根据患者的体质辨识,在遣方用药方面,应注重患者的体质而调气,并根据临床经验总结治疗郁病的调气三法。

2.1 化滞行气,气行则郁消

《吕氏春秋》和《左传》均有记载,郁者不通、滞也。顾锡镇教授认为郁病起病源于气滞,尤其肝脾气滞。《灵枢·本神》曰“忧愁者,气闭塞而不行”,气不行犹如机杼转动不灵,津液则不能正常代谢运行可见痰凝,血气不能正常运行而见血瘀。《医学入门·妇人门》:“盖妇人凡事不得专行,多忧思忿怒,忧思过则气结而血亦结,忿怒过气则气逆而血亦逆。”脾气不顺滞塞于中,脾胃失和,运化无力,气血乏源,脾胃乃气机之中枢,气塞中焦,痞满胀痛,饮食不化。

顾锡镇教授认为郁病早期多见肝脾气滞,为实郁,重点在于化滞行气,方用柴胡疏肝散加减。顾锡镇教授临床化肝脾气滞善用柴胡、白芍、木香、枳实、青皮、陈皮、沉香等行气、调气之药物。其中柴胡为疏肝、理气、开郁之要药,味辛苦,入肝胆经,性升散,善开木郁。《本草新编》中提到:“世人治郁,多用香附,谁知柴胡开郁,更易于香附也。”《本草正义》中描述:“柴胡主治,一为邪实,外邪之半表半里者,引而出之,使达于表而外邪自散。”顾锡镇教授常将白芍与柴胡配伍,白芍性酸苦凉,入肝脾经,两者配伍,疏肝气,养肝血,一疏一敛,气血敛而不滞。枳实、青皮、陈皮常用为角药,青陈皮破肝气郁滞,枳实破脾胃气滞,协奏化滞之功。木香与沉香合用,健脾胃,理三焦之气。现代多项研究[10-13]发现柴胡具有抗抑郁作用,有研究者[14]发现柴胡皂苷D可以发挥抗抑郁作用,改善脑中神经炎症与神经元凋亡。

气滞易生痰浊,周身酸软粘滞乏力,或肥人痰湿体质,或见舌苔腻者脉兼滑者,方中多加入二陈、菖蒲、竹茹等化痰之品。见肝之病,当先实脾,同时选用白术、苍术、茯神、石斛等健脾护胃等药。郁病患者早期往往已出现消化道症状,肝脾同郁,甚者痞满之症尤为突出,朱丹溪对此类患者有详细论述,创制越鞠丸方。顾锡镇教授十分推崇朱丹溪学说,临床运用越鞠丸治疗肝脾气滞郁病患者,亦每每获效。

2.2 降逆调气,气顺则郁灭

顾锡镇教授认为气性易升不易降,气郁而寻路多气逆于上,鲜有气走于下。《素问·厥论篇》:“阴气盛于上则下虚,下虚则腹胀满,阳气盛于上,则下气重上,而邪气逆,逆则阳气乱,阳气乱,则不知人也。”邪气上逆,气不循经,升降之枢纽失常,阳气上浮,则易心浮气躁。

顾锡镇教授临证遇此类患者,一用重镇安神之法,取柴胡龙骨牡蛎汤加减,寓重镇潜降于疏肝解郁之中。龙骨、牡蛎、青礞石、磁石等皆为重镇安神之品,可镇抚降逆上浮之气机,使全身气机循经而行。顾锡镇教授同时指出在重镇药物的应用方面,应注意循序渐进,从常规剂量开始,后逐渐加大用量,而患病时间较长或病症严重者多重用重镇安神类药达30～60 g,以直达沉降镇静之疗效。药理学研究表明[15],柴胡龙骨牡蛎汤可以提高单胺类神经递质水平、调节神经营养因子、调控信号通路、抑制炎症反应等多途径,通过多靶点发挥抗抑郁作用。

二用辛开苦降之法。气机郁结在内,久则化热化火,或致心肝火旺炎上。顾锡镇教授对于此类患者,喜用泻心汤合百合地黄汤加减,以清热化浊,清泄心肝之火调理气机,使上逆之气火自降,药以黄连、黄芩、生地、百合、玄参、焦山栀等药物肃清内热。黄芩、黄连常同用配伍半夏为角药,苦寒能降,配合辛温得开,痞满自消,此三味药,寒热并用,阴阳并调,除一身之烦。百合、地黄同归心经,《本草求真》:“百合,敛气养心,安神定魄”,《珍珠囊》:“地黄,凉心火……除五心烦热”。百合同地黄相伍为药对,具清降心火之效、养心安神之功。《素问·六元正纪大论篇》:“郁之甚者,治之奈何?……木郁达之,火郁发之。”“火郁发之”即因势利导,或升散,配以葛根、柴胡、青皮等疏泄气机;或通下,配以茯苓、茯神、泽泻等通利水道,使郁内之热有所去路。实验证实半夏泻心汤具有明显抗抑郁作用[16],百合地黄汤能够改善焦虑性抑郁症模型大鼠海马神经元损伤,从而发挥抗抑郁作用[17-18]。

2.3 补升提气,气实则郁和

郁病日久、兼体质虚弱者多属虚证,气足精充则神旺,气虚精亏则神衰,气衰精败则失神。顾锡镇教授认为此类患者病久则伤及脏腑气血,脾肾不足,脾气亏虚,脾不运化,升清无力,元气不足,气化无力,气机运行无力,或散乱不能聚集,脏腑气机阴阳失调,神明失养,称为虚郁。

顾锡镇教授十分推崇《保命歌括》所言“治郁之法,当以补脾胃为主……胃气强则气血流通,气血流通则郁自去”,认为治虚郁重点在于提补正气,宜补元气健脾气,脾气旺血自生,气旺托举有力,清阳自升,脏腑脑府及肢体得以充养。临证应用中,脾胃亏虚突出时,以充实胃气,调和脾胃,调理中焦之气机,使胃气实而推动气机流通,方用补中益气汤加减,药用黄芪、党参、太子参、白术、当归、茯苓等。补中益气汤是以甘温为主的补剂,出自李东垣《脾胃论》,基于《内经》“劳者温之”“损者益之”理论所构造。

顾锡镇教授善用药对协同增效,以黄芪配伍党参大补元气,白术配伍茯苓健脾益气,当归配伍川芎养血调经,柴胡配伍升麻升阳举陷。肾气不足明显时,以温肾填精,元气足诸气充,气化升提有力,方选保元汤或大补元煎,药用山药配伍熟地、杜仲配伍山萸肉等益精血、填脑髓。亦有研究发现补中益气汤加减能有效缓解患者的疲劳,改善卒中后疲劳患者的焦虑抑郁状态[19]。

3 验案举隅

患者,女,36岁,2021年7月初诊。患者诉情绪不稳定3月余,3月前因家中变故遭受打击,不能释怀,情绪低落,不能控制自己的情绪,常独自哭泣,易受惊,双目干涩,口干口苦,胸闷心慌时作,入睡困难,睡眠浅,梦多,易醒,纳谷不香,大便秘结,小便短赤,舌边尖红,苔薄黄,脉弦数。患者既往因心慌频作多次就诊于心内科,多次接受心电图、心脏彩超等相关检查均未见明显异常。西医诊断:抑郁状态,睡眠障碍。中医诊断:郁病,辨证为心肝气逆之证,治当疏肝解郁,清心化火。方药如下:柴胡10 g、淮小麦30 g、百合20 g、生地黄15 g、茯神30 g、酸枣仁20 g、莲子心2 g、淡竹叶10 g、香附10 g、玫瑰花10 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、沉香2 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。

二诊患者自觉症状较前缓解,但有前额部紧张感,头部胀痛,原方加橘叶10 g、橘核10 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。

三诊患者心慌缓解,前额部疼痛感缓解,心情较前平和,药物加量,原方改淮小麦45 g、百合30 g、生地45 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服用,睡前及睡前5小时各服一次。随诊2月,患者心境平和,诸症缓解。

按 本例患者为中年女性,因“情绪不稳定3月余”就诊,辨病属中医学“郁病”范畴。从体质上看,患者为中年女性,气血尚足,体质属阳,阳性体质患者肝木易升发;从气机角度而言,肝气上逆,同时肝主疏泄功能失去平衡,故见情绪控制失常,善哭泣。心为阳脏,心火上炎,故见胸闷心慌;灼伤津液,故见口干。本案患者主要病机为心肝之气机上逆,郁而化火化热,而致胸闷心慌、大便秘结、小便短赤、口苦。

方中柴胡归肝经,为调肝气之要药,起疏肝解郁清热之功效;淮小麦及百合味甘,微寒,同归心经,常为药对使用,调心气,用以改善心神不宁、烦躁失眠、妇人脏躁。该患者为中年女性,易生内热,郁而化火,内生火热,故用生地、莲子心、淡竹叶清内热、降心火;抑而不通为“怫郁”,配合玫瑰、香附、沉香行气、理气,疏解肝气,调畅气机;龙骨、牡蛎为重镇降逆之药对,降上逆、上浮之气。二诊患者诉前额部紧张,头部胀痛,为上逆之气机上犯结聚于脑部。思则气结,故用橘叶、橘核为药对,橘叶行气止痛,配合橘核理气散结之功,加强气机的疏导,疏散结聚之气机。三诊,守方巩固调整,清心安神药物加大药量,肃清余火,调理月余,方可收效。

患者在郁病的患病初期多病情轻浅,当注重疾病的调治,随着疾病的发展,为防止疾病的传变,应掌握疾病传变规律,注意顾护人体正气。同时,注重从心理上对患者鼓励及精神治疗,以心理疏导,树立信心,从多个角度及方面调治疾病。