赵丹娜，于明珠，杨艾影，詹艳艳，张 丽，汪建英

1.安徽中医药大学护理学院，安徽 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院

流行病学统计数据显示，全世界成人功能性便秘患病率约为16.0%，60 岁以上老年人可达33.5%，且女性高于男性[1]。出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是盆底肌肉不放松或肛门外括约肌矛盾收缩而引起的排便障碍，以排便费力、量少、排便不尽感或肛门下坠感为主症[2]，为功能性便秘最常见类型。便秘病人多为老年人，阳气衰弱，而便秘治疗多用攻下清热之品，更加损及阳气，故临床多见脾肾阳虚型便秘。生物反馈疗法作为一种新兴的行为疗法，有效率较高[3-4]，被推荐作为OOC 的首选治疗方法，但单一的生物反馈起效缓慢，易影响病人治疗信心。砭石循经按摩是使用合适砭具对贴近经脉的表层皮肤循经脉流注路线顺向或逆向按摩，并对经络上重要穴位进行按揉，以推动气血运行，具有中医技术“简、便、验、廉”的优点，本研究对砭石循经按摩联合生物反馈治疗脾肾阳虚型OOC 的效果进行分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年12 月—2022 年9 月在安徽中医药大学第一附属医院肛肠中心门诊治疗的40 例脾肾阳虚型OOC 病人为研究对象。纳入标准：1）OOC 符合《中国慢性便秘诊治指南》[5]中的诊断标准。脾肾阳虚型功能性便秘中医证型符合《慢性便秘中医诊疗共识意见》[6]中的诊断标准。主症：大便干或不干，难以排出；脉沉迟。次症：腹中冷痛，得热则减；小便清长；四肢不温；面色晄白；舌淡苔白。符合主症加任意2 项次症即可确诊。2）年龄20～80 岁。3）自愿参与本研究且依从性强。排除标准：1）依从性不佳、沟通不畅、精神状态差及中途放弃治疗；2）因自身疾病或用药引起继发性便秘；3）有严重的肝肾功能不全、心脑血管疾病；4）背腹部皮肤有破损、炎症而不能按摩；5）治疗时间不足两个疗程；6）经结肠传输实验或排粪造影确诊为肠道器质性病变造成的便秘。采用随机数字表法将病人随机分为对照组和试验组，每组20 例。对照组：男4 例，女16 例；年龄33～80（56.70±12.94）岁；病程0.5～30.0[3.50（1.00，10.00）]年。试验组：男9 例，女11 例；年龄24～72（53.00±13.93）岁；病程0.5～30.0[3.50（2.00，5.75）]年。两组病人性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

对照组仅进行生物反馈治疗。试验组采用砭石循经按摩联合生物反馈治疗。每日1 次，每周5 次，10 次为一个疗程，连续治疗2 个疗程。

1.2.1 生物反馈治疗

操作前与病人充分沟通，告知病人正常排便时肌肉协调运动、异常状态下肌肉矛盾收缩的机制及生物反馈在纠正异常活动过程中发挥的作用，缓解病人紧张、焦虑情绪。嘱病人排空二便，指导病人取适宜体位，并为其营造安静、舒适的环境。采用南京伟思医疗科技股份有限公司生产的伟思SA9800 生物刺激反馈仪进行治疗，所有治疗均基于病人的Glazer 肌电评估报告。具体步骤为：1）神经触发电刺激，根据病人感受调整电流强度，通过反复训练，加深对盆底肌群运动感觉的印象，这一过程持续15 min；2）进行Kegel 训练，指导病人跟随屏幕曲线进行盆底肌放松、收缩练习，收缩、放松时间间隔为10 s，这一过程约持续15 min。每次练习共耗时为30 min。嘱病人每日回家后继续进行Kegel 家庭训练20 min。

1.2.2 砭石循经按摩

1）选穴：根据第10 版《中医护理学基础》[7]选取经络穴位并定位，腹部取足阳明胃经（天枢）、足太阴脾经（大横）及任脉（中脘、神阙、气海、关元），背部取双侧足太阳膀胱经（脾俞、肾俞、大肠俞及八髎穴）等穴位，按要求定位并做好标记。2）操作前准备：向病人阐述砭石按摩的目的、意义及方法，消除病人疑惑及顾虑，取得病人的配合。3）仪器：鹊跃牌电热砭石按摩仪（材质为泗滨砭石，持续通电后温度维持在45 ℃左右）。4）具体步骤：按摩前在病人皮肤上涂抹凡士林以保护皮肤，先在背部双侧足太阳膀胱经（风门→下髎）来回推行烫熨，顺时针按摩，重点按揉八髎及脾俞、肾俞、大肠俞，每穴约1 min；后以神阙为中心，沿天枢、大横（左）→气海、关元→天枢、大横（右）→中脘顺序进行顺时针腹部按摩，重点按揉、烫熨以上腧穴，相近两穴约1 min。操作力道适中，由轻到重逐渐下压，操作过程中注意询问病人感受，避免烫伤病人，若病人出现疼痛、头晕等不适应立即停止操作。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 便秘症状严重度

于治疗前后采用便秘临床评分量表（Constipation Scoring System，CSS）[8]进行评价，包括排便频率、排便困难、排便不尽感、腹痛、排便时间、辅助排便、24 h 如厕未排便次数及病程8 项指标，辅助排便为0～2 分，其余指标为0～4 分，总分0～30 分，得分越高表示病人便秘越严重。

1.3.2 焦虑

于治疗前后采用Zung 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]进行评价，包括20 个条目，采用1～4 分评分，其中5 个条目（条目5、条目9、条目13、条目17、条目19）为反向计分，所得粗分×1.25 后四舍五入取整数得到标准分，标准分≥50 分即有焦虑存在，得分越高表示焦虑倾向越重。

1.3.3 盆底表面肌电水平

于治疗前、第1 疗程和第2 疗程结束当天收集病人Glazer 盆底表面肌电的基线值、快速收缩值、紧张收缩值及耐力测试值。

1.3.4 护理满意度

于治疗后采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行评价，使用1 条长约10 cm 的量尺，两端分别为“0 分”端和“10 分”端，病人根据自身感受在量尺上做出标记，分数与满意度成正比。0～3 分为不满意，4～7 分为满意，≥8 分为非常满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用t检验或Wilcoxon 检验，组内前后比较采用配对t检验或配对Wilcoxon 检验，不同时间点的Glazer 盆底表面肌电值比较采用重复测量方差分析。定性资料以频数及百分比（%）表示，采用χ2检验或Wilcoxon 检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后CSS、SAS 评分比较（见表1）

表1 两组病人治疗前后CSS、SAS 评分比较（±s）单位：分

表1 两组病人治疗前后CSS、SAS 评分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P例数20 20 CSS 评分SAS 标准分治疗前13.40±3.14 12.80±2.67 0.65 0.518治疗后10.65±2.89 8.90±2.79 1.95 0.059差值2.75±1.45 3.90±1.33-2.61 0.013 t差值t差值8.50 13.08 P 差值＜0.001＜0.001治疗前58.65±8.34 58.10±8.10 0.21 0.834治疗后54.90±8.58 52.95±8.15 0.74 0.466差值3.75±2.12 5.15±1.98-2.16 0.038 7.89 11.63 P 差值＜0.001＜0.001

2.2 两组病人不同时间点盆底表面肌电水平比较

治疗时间和治疗方式对病人Glazer 盆底表面肌电值的影响均具有统计学意义（P＜0.05），且治疗时间和治疗方式存在交互效应（P＜0.05），病人盆底表面肌电水平随时间变化的趋势会由于治疗方式不同而存在差异。进一步对各时间点两组病人的Glazer 盆底表面肌电值进行比较，发现第2 疗程时两组病人Glazer 各评估值差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人不同时间点肌电水平比较（±s）单位：μV

表2 两组病人不同时间点肌电水平比较（±s）单位：μV

注：基线值，F 时间=81.475，P＜0.001；F 组间=4.286，P=0.045；F 交互=5.349，P=0.009。快速收缩值，F 时间=106.157，P＜0.001；F 组间=4.687，P=0.037；F 交互=5.279，P=0.010。紧张收缩值，F 时间=83.238，P＜0.001；F 组间=4.408，P=0.042；F 交互=3.615，P=0.037。耐力测试值，F 时间=32.239，P＜0.001；F 组间=4.298，P=0.045；F 交互=4.207，P=0.023。

组别对照组试验组t 值P例数20 20基线值快速收缩值治疗前1.68±0.85 1.59±0.74 0.36 0.724第1 疗程2.66±1.15 3.07±1.31-1.05 0.300第2 疗程3.91±1.43 5.43±1.66-3.12 0.003治疗前39.65±5.45 39.19±7.41 0.22 0.826第1 疗程41.41±3.45 43.51±4.04-1.77 0.085第2 疗程50.40±3.73 56.47±6.30-3.71 0.001组别对照组试验组t 值P紧张收缩值治疗前耐力测试值治疗前11.67±3.10 11.73±2.92-0.07 0.949第1 疗程12.86±3.73 15.09±4.02-1.81 0.078第2 疗程24.30±6.84 29.38±7.87-2.18第2 疗程15.53±7.01 22.86±8.29-3.02 9.23±4.63 9.56±5.43-0.21 0.837 0.035第1 疗程11.19±5.40 13.52±6.22-1.27 0.214 0.005

2.3 两组病人护理满意度比较（见表3）

表3 两组病人护理满意度比较单位：例（%）

3 讨论

受到饮食结构变化、社会及精神心理因素的影响，近年来OOC 发病率逐渐升高，严重影响病人生活质量。OOC 是因盆底肌功能障碍，排便时肛门外括约肌和耻骨直肠肌不协调性收缩造成肛门难以松弛、粪便难以排出的一类功能性便秘[10]。生物反馈作为OOC的首选治疗方法，可以使痉挛的盆底肌逐渐松弛以便于大便推进，治疗过程中病人掌握正常排便生理，形成自控排便能力，最终恢复正确排便方式。我国生物反馈治疗OOC 病人的平均有效率可达71%，疗效显著[11]。本研究结果显示，2 个疗程后两组病人的Glazer盆底表面肌电基线值、快速收缩值、紧张收缩值及耐力测试值均较治疗前有增高趋势，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明生物反馈疗法在改善盆底肌功能方面具有优势，而砭石循经按摩对盆底肌肉的力量、稳定性及持久性也具有强化作用。

OOC 属中医“便秘”范畴，病位在大肠，与肾、脾、胃等多脏腑相关[12]。砭石疗法是针法和灸法的前身，针灸治疗便秘多选用胃经、任脉、膀胱经及脾经穴位[13-14]。本研究借鉴前人经验结合脾肾阳虚型功能性便秘特点，推行烫熨背部膀胱经，膀胱经与肾经相表里，刺激膀胱经可补益先天之肾气，辨证选取上脾俞和肾俞，此二穴为脾、肾经经气输注于背部的腧穴，施以按摩可温补脾肾、助阳益气。八髎是膀胱经针灸治疗便秘常用经穴，位于第1 骶后孔～第4 骶后孔，其深部有骶1～骶4 神经走行，次髎、中髎和下髎与盆神经传入排便中枢的位置接近，刺激神经根可引起盆底肌节律性的收缩-舒张运动，从而调节排便反射[15]。“腧穴所在，主治所在”，大肠俞为大肠之气聚集之所；天枢归属胃经，乃大肠之募穴，俞募相配可条畅气机。神阙乃“先天之结缔，后天之气舍”，收降浊气；关元、中脘分别为小肠和胃之募穴，刺激直达脏腑，有消食导滞、清肠通便之效；气海者，“盖人之元气所生也”，主治水谷不化、便秘等肠道病证，以上均为任脉要穴。加上循足太阴脾经所选取的大横穴，理气健脾，通调肠胃。上述用穴均符合“局部取穴”原则，共奏顺肠通便、健脾益肾之功效。

本研究结果显示，两组病人CSS、SAS 评分在治疗后均降低，且试验组降低程度大于对照组（P＜0.05），说明砭石按摩可进一步改善病人便秘及焦虑症状，与国外研究结果[16]相似。从神经生物学角度来看，5-羟色胺（5-HT）是调节机体情绪的重要神经递质，砭石疗法可提高下丘脑5-HT 分泌量，改善病人焦虑情绪[17]。且病人便秘症状的改善亦可促进心理状态好转，增强病人康复信心，心理改善又可进一步减轻病人便秘症状，二者形成良性循环。

本研究使用的电热砭石按摩仪底部圆滑，作用面积广，可一次按摩多个穴位，加之仪器本身具有一定重量，能弥补手法按摩的力道不足问题，省时省力；相比于针灸是针对“点”的治疗，砭石疗法针对“线”治疗，能更好地发挥活血通络作用，且无创、副作用小，可免去不必要的感染风险。《砭经》有言：“砭之用，首在于热。 砭之诀，惟在乎动。”泗滨砭石具有增温、超声波及远红外辐射3 种效应，加热后用以循经按摩有养筋荣脉、宣导气血及疏通经络之妙用，感官上令病人感到舒适。本研究病人对两种疗法的满意度比较结果显示，试验组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，砭石循经按摩联合生物反馈治疗和仅进行生物反馈治疗均对病人的便秘、焦虑症状和Glazer盆底表面肌电值有疗效，且砭石循经按摩联合生物反馈治疗的改善作用好于仅进行生物反馈治疗，说明砭石循经按摩联合生物反馈二者相辅相成，具有协同增效作用。然而，本研究为单中心、小样本研究，也未能对砭石循经按摩联合生物反馈治疗脾肾阳虚型OOC的远期疗效进行评估，研究结果的推广价值有待进一步探讨。今后将进一步细化干预方案、扩大研究单位及样本量、增加客观指标，以增强研究结果的可靠性。