陈静儒，杨 慧，蒋秋焕，陈瑞云，刘赛赛，何 爽，朱冰洁

河南省人民医院，郑州大学人民医院，河南大学人民医院，河南 450000

胸腔闭式引流是成人胸部手术后常见的治疗手段，是引流胸腔内多余气体或液体从而促进肺复张的重要方法，同时也是医护人员观察病人胸腔内病情变化的重要途径[1]。留置胸腔闭式引流管可能会引起疼痛，影响病人功能锻炼，严重者会引发肺部感染、肺水肿、气胸等并发症，不利于术后康复[2-4]。护士对胸腔闭式引流管的观察、监测、记录等是有效引流及管理的重要因素。有效的胸腔闭式引流护理质量评价体系是病人术后康复的关键。护理质量敏感指标是运用科学、客观、可量化的方法评价护理质量的工具，其能够敏感地预测护理实践结果，从而客观、真实地反映护理水平。当前胸外科护理质量敏感指标研究尚处于初级阶段[5]。本研究以“结构-过程-结果”三维结构模型为依据，基于国内外相关文献，参考最佳证据，采用Delphi专家函询法构建成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标体系，旨在为成人胸腔闭式引流护理质量的评价提供参考[6-8]。

1 研究方法

1.1 组建护理质量管理小组

护理质量管理小组成员共10 人，其中高级职称1人，副高级职称3 人，中级职称6 人。临床医疗专家（1人）、质量安全管理专家（1 人）、护理管理专家（1 人）负责方案的指导和制订；硕士研究生（7 人）负责制定检索策略、查阅文献、制定函询问卷、遴选专家、实施Delphi 专家函询以及分析、整理专家建议和评分结果。

1.2 形成成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标体系草案

1.2.1 进行文献检索

护理质量管理小组成员对国内外文献进行回顾，以“preop*/periop*/presurg*/postoperat*/surgical”“drainage/thoracic drainage/thoracic drainage tube/closed thoracic drainage tube”“sensitive indicator*/quality indicator*/quality assessment/quality evaluation/quality improvement/nursing quality/quality management”“evidence summary/guidelines/standards/consensus/systematic review/randomized controlled trial”为英文检索词检索英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）网站、国际指南协作网（Guideline International Network, GIN）、美国医师协会指南网（American College of Physicians, ACP）、欧洲胸外科医师协会（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）网站、美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）网站、英国胸科学会（British Thoracic Society, BTS）网站、英国国家临床医学研究所指南库以及the Cochrane Library、PubMed、Wiley Online Library、EMbase、Ovid、Web of Science、BMJ-Best Practice、UpToDate、JBI 循证卫生保健中心网站等；以“手术/术前/术后/围术期/围手术期”“引流/胸腔引流/胸腔引流管/胸腔闭式引流/胸腔闭式引流管”“敏感指标/评价指标/质量指标/质量评价/质量改善/护理质量/质量管理”“证据总结/指南/标准/共识/系统评价/随机对照试验”为中文检索词检索中国知网、万方医学网、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）等，获取国内外成人胸腔闭式引流护理现状以及质量管理方法相关内容。

1.2.2 组织专家小组会议

采用目的抽样法选取河南省某三级医院相关科室专家，组织2 次专家小组会议。专家纳入标准：1）从事胸外科及呼吸科护理、治疗、管理相关工作；2）具有10年以上的临床护理、治疗、管理等经验。共纳入10 名专家，年龄（38.70±6.36）岁；工作年限（16.60±5.25）年；本科2 人，硕士4 人，博士4 人；正高级职称2 人，副高级职称5 人，中级职称3 人。通过查阅文献确定专家小组会议讨论提纲，包括成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标构建的原则、指标结构、内容等。每次小组会议持续1.5～2.0 h，会议过程中研究人员适当提问，避免诱导性提示，鼓励参会者发表意见，详细记录会议内容，会议结束后对内容进行整理分析。

1.2.3 确定成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标体系草案

以“结构-过程-结果”三维结构模型作为理论框架，实地调研河南省3 所三级医院胸外科，形成成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标初稿；通过2 次专家小组讨论形成成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标体系草案，共包括一级指标3 个（结构指标、过程指标、结果指标）、二级指标9 个、三级指标30 个。

1.3 实施Delphi 专家函询

1.3.1 遴选函询专家

Delphi 专家函询法的关键是专家的选择，一般认为函询15～50 名专家为宜[9]。采用目的抽样法从我国5 个省份（广东省、四川省、河南省、河北省、安徽省）的三级甲等医院胸外科及相关科室遴选函询专家。专家纳入标准：1）有10 年及以上管理、临床医疗、护理工作经验；2）中级及以上职称；3）本科及以上学历；4）科研积极性较高，能够提出合理建议；5）自愿参与本研究。

1.3.2 确定函询问卷

函询问卷分为3 个部分。1）致专家信：包括本研究的背景、填表说明、研究者的联系方式、致谢等内容；2）专家基本情况调查表：包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、医院等级、工作性质、联系方式及专家对函询内容的熟悉程度和判断依据等内容；3）成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标评价表：要求专家采用Likert 5 级评分法对指标重要性进行评分，“很重要”计5 分，“重要”计4 分，“一般重要”计3 分，“不重要”计2分，“很不重要”计1 分，备注栏供专家填写修改意见。

1.3.3 进行Delphi 专家函询

采用现场发放纸质问卷或发送电子邮件的方式进行2 轮函询。第1 轮函询结束后，由护理质量管理小组成员对专家返回结果进行汇总、统计、分析，纳入同时满足重要性均分＞3.5 分、变异系数＜0.25 的指标[10]；根据专家提出的修改意见，通过专家会议讨论修改、删除或增加相应指标，形成第2 轮专家函询问卷。第2 轮专家函询问卷全部回收后护理质量管理小组再次对专家意见进行汇总、统计、分析，专家意见基本趋于一致时终止函询。

1.4 统计学方法

将数据录入Excel 2020 软件，采用SPSS 21.0 软件进行数据统计与分析，专家评分采用均数±标准差（±s）和变异系数描述，以问卷回收率表示专家积极程度，以专家权威系数（Cr）表示专家权威程度，以肯德尔协调系数（W）表示专家意见协调程度，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本资料

共纳入符合标准的函询专家17 人，其中男2 人（11.8%），女15 人（88.2%）；30～39 岁7 人（41.2%），40～49 岁9 人（52.9%），≥50 岁1 人（5.9%）；工作年限10～19 年8 人（47.0%），20～29 年7 人（41.2%），≥30年2 人（11.8%）；本科13 人（76.5%），硕士3 人（17.6%），博士1 人（5.9%）；中级职称5 人（29.4%），副高级职称11 人（64.7%），正高级职称1 人（5.9%）；从事临床医学2 人（11.8%），临床护理3 人（17.6%），护理管理12 人（70.6%）。

2.2 专家积极程度

2 轮专家函询均发放17 份问卷，收回17 份问卷，问卷回收率均为100%，有效率均为100%。2 轮专家函询中，分别有15 名（88.2%）专家和1 名（5.9%）专家提出意见，说明专家对本研究的积极性较高。

2.3 专家权威程度

Cr 由专家对咨询内容的熟悉程度系数（Cs）和咨询内容判断依据系数（Ca）决定，计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2[11]，Cr＞0.80 表明专家权威程度较高[12]。本研究2 轮专家函询Cs 分别为0.965 和0.941，Ca 分别为0.912 和0.888，Cr 分别为0.939 和0.915，说明函询专家的权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度

采用肯德尔协调系数反映专家对一组或全部指标进行重要性评分的一致程度，协调系数为0～1[13]。本研究第1 轮专家函询各级指标的肯德尔协调系数为0.292～0.389，第2 轮专家函询各级指标的肯德尔协调系数为0.381～0.494，详见表1。

表1 2 轮专家函询的专家意见协调程度

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1 轮专家函询条目修改结果

第1 轮专家函询有15 名专家对部分指标提出了删减、修改意见，护理质量管理小组成员根据指标纳入标准及专家意见，对部分指标进行修订。1）1 名专家提出三级指标“制订病房管理制度”表述太宽泛，缺乏针对性，建议修改为“制订胸腔闭式引流护理常规”。护理质量管理小组讨论认为“制订胸腔闭式引流护理常规”包含了原指标体系中“制订胸腔引流瓶更换流程”“制订胸腔引流管二次固定规范”“制订胸腔引流管健康教育内容”等三级指标及病房管理的部分内容，与“制订胸腔闭式引流护理常规”相比，“制订胸腔引流护理标准操作程序（SOP）”能更好地衡量当前护理质量，并可包含病房管理、评估、更换、固定、健康教育等内容，故将指标合并修改为“制订胸腔引流护理SOP”，并将二级指标“制度管理”和“设备管理”合并为“制度与设备管理”。2）1 名专家建议将三级指标“引流装置选择正确率”“胸腔引流装置更换正确率”合并修改为“胸腔引流瓶更换SOP 执行率”。护理质量管理小组讨论认为修改后更加简练且全面，故专家意见予以采纳。3）2 名专家提出三级指标“引流管周围皮肤完好率”应归属于二级指标“不良事件”。护理质量管理小组讨论后采纳专家意见，同时对“引流管周围皮肤完好率”表述进一步规范，修改为专业术语“胸管周围医用黏胶相关皮肤损伤发生率”。4）2 名专家提出三级指标“引流液评估正确率”“漏气评估正确率”均是动态变化的，归属于一级指标“结果指标”更合适。护理质量管理小组讨论认为“引流液评估正确率”“漏气评估正确率”对病人结局具有重要影响，且属于护士评估内容，故将其合并为“胸腔引流护理评估正确率”并归属于一级指标“结果指标”下属的二级指标“护士”。5）4名专家提出护士无法决定拔管指征和拔管正确时机，建议删除三级指标“拔管指征和拔管时机正确率”或将其修改为“拔管指征及时机知晓率”。护理质量管理小组讨论认为，临床拔管由医生评估并执行，但拔管指征和时机是护士应具备的重要专科知识，故保留此指标并修改为“拔管指征及时机知晓率”。6）1 名专家提出三级指标“疼痛护理实施率”范围太广，另1 名专家提出应将“疼痛护理实施率”详细划分为“疼痛评估执行率”“疼痛评估有效率”。护理质量管理小组讨论认为术后疼痛可以通过影响病人功能锻炼进而影响预后，对病人的疼痛管理十分必要，而“疼痛护理实施率”能够很好地体现对病人的疼痛管理[14-15]，但“疼痛评估执行率”和“疼痛评估有效率”在一级指标“结果指标”中以“术后重度疼痛发生率[视觉模拟评分法（VAS）≥7 分]”体现，故“过程指标”中保留“疼痛护理实施率”。7）3 名专家提出三级指标“导管相关感染发生率”不属于不良事件，而应属于并发症。护理质量管理小组讨论后根据专家意见在一级指标“结果指标”中增加二级指标“并发症”，并将“导管相关感染发生率”这一三级指标完善为“皮下气肿、气胸、出血、感染、复张性肺水肿等并发症发生率”后划分为该指标的三级指标，在一级指标“结果指标”下属的二级指标“不良事件”中增加三级指标“胸腔引流管堵塞发生率”。

2.5.2 第2 轮专家函询条目修改结果

第2 轮专家函询结果基本一致，专家对问卷较为认可。1 名专家提出三级指标“皮下气肿、气胸、出血、感染、复张性肺水肿等并发症发生率”中的出血、复张性肺水肿判断标准不明，护理质量管理小组讨论认为以上并发症为胸腔闭式引流病人常见并发症，均有明确的诊断标准，故保留指标。其他专家意见趋于一致。最终构建了包括3 项一级指标、9 项二级指标和25 项三级指标的成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标，详见表2。

表2 成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标

3 讨论

3.1 成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标具有科学性、可靠性

本研究护理质量管理小组成员包含正高级、副高级、中级职称的医生和护士，涉及领域包括临床医疗、质量安全管理、护理管理，可以从不同角度对指标的科学性进行把控。护理质量管理小组基于循证医学，系统检索国内外数据库，选取高质量研究成果，有利于进一步保证选取指标的科学性。本研究以“结构-过程-结果”三维结构模型为理论框架，可进一步保证指标构建的科学性和可靠性[8]。专家函询选取我国三级甲等医院的17 名专家，专家来自广东省、四川省、河南省、河北省、安徽省5 个省份，有10 年及以上管理、临床医疗、护理工作经验，有利于保证函询意见的代表性和专业性。2 轮专家函询问卷回收率及有效率均为100%，说明专家积极参与本研究[16]。2 轮专家函询Cr 分别为0.939 和0.915，表明专家权威程度较高。第2 轮专家函询后各级指标的肯德尔协调系数为0.381～0.494，重要性均分＞3.5 分，变异系数＜0.25，说明专家函询具有一致性、可靠性。

3.2 成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标具有专业性、实用性

“结构指标”用于描述护理环境，是本研究中成人胸腔闭式引流护理质量的保障，其下属三级指标包括“制订实习、进修、规培护士管理制度”等。已有研究表明，是否参加过胸腔引流护理培训是护士实施胸腔闭式引流护理行为的影响因素[17]。

“过程指标”是评估护理操作过程的具体情况，成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标中的“过程指标”包括“胸腔闭式引流管护理”“疼痛管理”“功能锻炼”3 项二级指标，是成人胸腔闭式引流护理质量的关键环节。本研究根据已有的最佳证据总结结果[6]和黄晓云等[18]的研究结果，将“胸腔引流管固定合格率”“胸腔引流护理健康教育实施率”“胸腔引流护理评估执行率”“拔管指征及时机知晓率”纳入；根据吕芳芳等[7]的研究结果，将可能影响并发症发生率的指标，如“伤口敷料清洁率”“胸腔引流瓶更换SOP 执行率”纳入。疼痛是肺部手术最常见的症状之一，已有研究表明，病人疼痛治疗不足为27%～79%，提升护士疼痛管理意识有利于病人术后康复[19-21]。因此，成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标将“疼痛管理”作为“过程指标”的下属二级指标，通过“疼痛护理实施率”评价护士对病人疼痛的护理质量。功能锻炼是关系病人术后康复的重要因素，病人科学地进行功能锻炼有利于改善健康结局，因此，成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标将“功能锻炼”作为二级指标，其下属三级指标包括“肢体功能锻炼执行达标率”“呼吸功能锻炼执行达标率”。

“结果指标”体现护理过程的结果，涉及人群包括护士、病人及家属，涉及内容包括不良事件、并发症等。“胸腔引流护理评估正确率”“胸腔引流护理记录正确率”可用于检验护士护理工作质量；“术后重度疼痛发生率（VAS≥7 分）”“胸腔引流护理健康教育知晓率”“满意度”可用于评估病人及家属接受的护理服务效果；“非计划性拔管发生率”“胸管周围医用黏胶相关皮肤损伤发生率”“胸腔引流管堵塞发生率”“皮下气肿、气胸、出血、感染、复张性肺水肿等并发症发生率”可反映胸腔闭式引流管相关不良事件和并发症发生情况。

4 小结

本研究以“结构-过程-结果”模型为理论基础，依据成人胸腔闭式引流护理重点内容，通过文献回顾、专家小组会议、专家函询构建了成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标，具有较好的科学性、可靠性、专业性和实用性，可为护理人员和护理管理者提供科学的成人胸腔闭式引流护理质量管理工具。但该研究成果尚未进行临床实证。今后将探究成人胸腔闭式引流护理质量敏感指标在临床实践中的实用性和可操作性，并进一步完善指标体系，提高临床使用价值，促进成人胸腔闭式引流护理质量的持续改进。