刘凤春，孟 茜，宋晓萌，历 静，王 雪，曲 淼

首都医科大学宣武医院，北京 100053

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是一种常见于中老年人群的慢性进行性神经系统变性疾病，运动症状是其典型的临床症状[1]，包括姿势平衡障碍及震颤等[2]，运动症状不断加重，严重影响了病人行走安全以及运动平衡能力，症状严重的病人甚至卧床不能自行翻身，可导致压力性损伤或肺部感染等并发症发生，大幅降低病人生存质量[3]。中国帕金森病治疗指南显示，每日坚持运动锻炼有利于提高病人运动功能[4]。互动达标理论是美国护理理论家King建立的[5]、人与人之间互动达到共同目标的理论[6]，该理论是以人为中心促进和维护身体健康为目标的护理理论，主要阐述了人与人之间的互动，特别是护患间的互动，通过双方努力促进共同目标的建立和实现[7]。达标理论强调护理人员和病人共同参与护理过程，从而实现强有力的结果[8-9]。为帮助帕金森病运动障碍病人长久改善运动功能、保持或提升生活质量，本研究基于互动达标理论，通过微信信息平台及打卡小程序加强医护患沟通，坚持按时互动与回访，为病人长期提供专业的八段锦运动康复训练指导[10]。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为避免数据沾染，非同期纳入样本，选取2017 年1月—12 月在我院神经内科帕金森病区住院的病人为对照组，2018 年1 月—12 月在我院神经内科帕金森病区住院的病人为试验组。纳入标准：1）符合中华医学会神经病学分会帕金森病诊断标准[11]；2）帕金森病H-Y分期＜Ⅳ期；3）意识清楚，可以进行正常沟通；4）自愿签署知情同意书。排除标准：1）合并严重肝脏、肾脏或心脏等器质性病变；2）合并精神行为异常；3）自行退出研究或研究数据缺失＞30%。依据前期预试验结果，代入样本量计算公式，设定α=0.05，计算得到对照组及试验组应各纳入52 例病人，考虑10%的脱失率，最终每组拟纳入病人58 例，共纳入病人116 例。对照组：男42 例，女16 例；年龄52～71（64.05±4.54）岁。试验组：男40 例，女18 例；年龄54～72（63.69±5.04）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病人自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

病人住院期间接受常规治疗及护理，常规治疗包括药物治疗及检验等内容；常规护理包括晨晚间护理、生命体征监测、治疗指导、疾病知识讲解、健康教育、药物不良反应护理、安全护理、心理护理以及饮食指导等内容。

1.2.2 试验组

在对照组基础上基于互动达标理论为病人提供八段锦运动康复训练指导。已有研究显示，互动达标理论可应用于护理环境中[12-13]，应用该理论构建完整的互动体系，有利于帮助护患更好地沟通。八段锦动作柔和缓慢、圆活连贯、动静相兼、神形合气、刚柔并济，其第二节动作、第五节动作、第八节动作有增加肌肉牵伸、协调平衡、刺激大脑神经中枢皮质建立联系的作用，有利于改善病人运动功能，提升病人平衡能力[14]。

1.2.2.1 干预前准备

1）交流评估，建立信任：护士与病人及其家属交谈采集信息，进行整体评估，内容包括性格、年龄、家庭支持、文化背景、心理特征、疾病史、用药情况、疾病知识掌握情况、居住环境、活动环境、饮食习惯等，护士与病人及家属建立信任关系，建立微信群，将病人纳入微信群。2）共同制定目标：护士与病人及其家属共同对病人情况进行分析，确定病人八段锦运动锻炼时间、时长、场所及保护措施等，制定八段锦运动计划及目标并备注在微信信息中，教会病人使用打卡小程序，按计划设置打卡内容及时间。3）互动达标：护士与病人共同努力完成计划目标，护士需运用自己的专业知识拍摄八段锦视频并发布至微信群，每天查看病人打卡情况并与其交流，每周发布一则帕金森病相关小知识，帮助病人及家属发现问题、解决问题，帮助帕金森病病人坚持八段锦运动锻炼，并定时进行评估。

1.2.2.2 实施干预

1）构建研究团队：由1 名教授八段锦的中医医师、2 名帕金森病专科医生以及5 名护士（包括2 名中医专科护士）组成研究团队。2）进行培训考核：外聘1 名专业的中医八段锦气功拳师对护士进行培训考核，根据护士动作熟练程度以及气息调节情况等将考核结果分为“优”“良”“中”“差”4 个级别，最终选取5 名等级为“优”的护士对病人进行运动指导。3）选择锻炼场地：选择宽敞、明亮、安静、安全、地面平整的场地作为运动场地。4）确定运动指导形式：病人住院期间使用大屏幕移动电视进行视频教学，必要时对病人进行针对性指导。5）确定锻炼时间及时长：依据病人治疗时间及意愿选择锻炼时间为每日14:30～15:30，锻炼时长约30 min，对于出院病人护士需通过微信群进行提示。6）制定出院后监督计划：病人出院前医护患三方共同制定个性化的每日打卡计划，按计划在打卡小程序中设置打卡内容及时间，同时建立微信群，病人可通过微信群发回照片、视频等反馈八段锦运动情况及问题，分享运动经验及相关知识等。7）管理微信群：微信群的目标是坚持督促病人每天按计划进行八段锦运动，以促进病人运动功能康复，解决病人康复运动中出现的问题，实现每日有效沟通。

1.3 评价指标

于入院时、出院时及出院后1 个月、2 个月、3 个月、1 年时进行评价。

1.3.1 运动能力

采用统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale，UPDRS)进行评价。UPDRS 是国际公认的帕金森病症状评定量表[15]，是对帕金森病病人生活能力、运动障碍发展程度、疗效及并发症等进行客观评价的工具，具有较高信效度，其内部一致性信度Cronbach'α 系数为0.94[16]。量表分为UPDRS Ⅰ（精神、行为和情绪）、UPDRS Ⅱ（日常生活活动）、UPDRS Ⅲ（运动检查）、UPDRS Ⅳ（药物治疗的并发症）4 个分量表，临床将UPDRS Ⅲ独立部分分值用于判断运动障碍的严重程度[17]，包括面部表情、语言、静止性震颤、肌强直、姿势、步态、身体动作等内容，每项评分0～4 分，正常计0 分，症状最重计4 分，得分越高表示运动障碍程度越大。

1.3.2 平衡功能

采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）进行评价。BBS 信效度良好，协同估计值分别为0.98[95%CI（0.97，0.99）]和0.97[95%CI（0.96，0.98）][18]。量表包括无支撑坐位、坐到站、无支撑站立、转移、并脚站立、闭目站立、站立位上肢前伸、弯腰拾物、原地转圈、转身向后看、双脚交替蹬踏、前后脚直线站立、单腿站立和站到坐动作14 个条目，各条目均为0～4 分，满分56 分，得分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 生活质量

采用39项帕金森病调查表(the 39-Item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39)进行评价。PDQ-39 是1995 年公布的专门用于评价帕金森病病人生活质量的量表[19]，其Cronbach's α 系数为0.88[20]。量表包括日常生活行为、身体活动、精神健康、认知、交流、耻辱感、身体不适、社会支持8 个维度，采用0～4 分计分，总分0～100 分，得分越高表示生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。定性资料以频数表示；定量资料符合正态分布时以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时段连续测量数据采用重复测量方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人UPDRS Ⅲ评分比较（见表1）

表1 两组病人UPDRS Ⅲ评分比较（±s）单位：分

表1 两组病人UPDRS Ⅲ评分比较（±s）单位：分

注：F 时间=94.255，P＜0.001；F 组间=5.026，P=0.027；F 交互=45.349，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P出院后1 年23.88±6.36 18.67±5.96 4.550＜0.001例数58 58入院时25.52±6.93 26.36±8.35-0.593 0.554出院时23.84±6.97 21.72±7.10 1.623 0.107出院后1 个月23.53±7.10 20.57±6.38 2.367 0.020出院后2 个月23.47±6.76 20.02±6.38 2.827 0.006出院后3 个月23.05±7.30 19.50±6.24 2.818 0.006

2.2 两组病人BBS 评分比较（见表2）

表2 两组病人BBS 评分比较（±s）单位：分

表2 两组病人BBS 评分比较（±s）单位：分

注：F 时间=130.519，P＜0.001；F 组间=1.660，P=0.200；F 交互=11.152，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P出院后1 年47.50±4.30 49.47±4.58-2.382 0.019例数58 58入院时42.79±4.80 42.47±5.12 0.355 0.723出院时45.93±4.07 46.59±4.49-0.823 0.412出院后1 个月46.24±4.07 47.21±4.52-1.209 0.229出院后2 个月46.47±4.18 47.78±4.37-1.650 0.102出院后3 个月46.59±4.21 48.28±4.51-2.088 0.039

2.3 两组病人PDQ-39 评分比较（见表3）

表3 两组病人PDQ-39 评分比较（±s）单位：分

表3 两组病人PDQ-39 评分比较（±s）单位：分

注：F 时间=25.886，P＜0.001；F 组间=3.996，P=0.048；F 交互=2.895，P=0.017。

组别对照组试验组t 值P出院后1 年96.55±16.54 90.17±15.68 2.131 0.035例数58 58入院时99.38±15.58 96.43±15.61 1.018 0.311出院时98.59±15.62 93.36±13.54 1.925 0.057出院后1 个月98.09±15.81 91.79±13.70 2.290 0.024出院后2 个月96.33±17.28 89.91±14.50 2.165 0.032出院后3 个月90.19±21.05 82.91±16.98 2.048 0.043

3 讨论

帕金森病运动症状主要包括姿势平衡障碍、震颤及肌强直等，临床运动症状随时间延长呈不断加重趋势，药物使用剂量增加但疗效不佳，极易造成跌倒骨折，运动症状严重的病人卧床不能自主翻身，可能导致压力性损伤及肺部感染等并发症发生，严重影响病人活动能力及生存质量。本研究基于互动达标理论为病人提供八段锦运动康复训练指导，有利于提高病人平衡功能及运动能力，改善其生活质量。

3.1 基于互动达标理论为病人提供八段锦运动康复训练指导可促进帕金森病病人运动及平衡功能改善

本研究中试验组病人出院后1 个月、2 个月、3 个月及1 年的UPDRS Ⅲ得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示试验组病人出院后1 个月、2 个月、3 个月及1 年运动功能好于对照组。试验组病人出院后3 个月及1 年的BBS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示试验组病人出院后3 个月及1 年平衡功能好于对照组。基于互动达标理论的康复训练中护士会对病人的训练设定目标并制定标准，与病人共同制定计划[21]，在与病人互动交流中，运用专业知识技能帮助病人实现目标，帮助病人保持积极心态，使训练得以坚持，基于达标理论的八段锦运动中护士不仅将八段锦运动传授给病人，也在过程中给予病人密切关注、指导及关心，病人运动功能及平衡功能维持及提升效果更好，明显优于对照组。

3.2 基于互动达标理论为病人提供八段锦运动康复训练指导可促进帕金森病病人生活质量提高

本研究结果显示，试验组病人出院后1 个月、2 个月、3 个月及1 年PDQ-39 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。达标理论在国内外研究中已形成相对稳定的理论框架，在护理学科中也有应用[22]。达标理论应用于护理学科的重点是引导护士与病人沟通以增进护患关系，且研究者对病人及其家庭环境进行整体关注和评估，从而有利于与病人交流更加顺畅，能够与病人及其家属共同制定目标，使其达到预期效果。基于达标理论的家庭护理需要护士与家庭成员共同协作，共同参与病人康复[23]。基于互动达标理论的八段锦运动康复训练不仅是一种康复方法，也体现了护士、病人及其家属的共同目标和美好愿望，因此病人心理状态、生活状态也更加良好[24]。

互动达标理论强调人与人间的互动与沟通，需要护士具备较强的专业知识、临床经验以及良好的沟通能力和较高的情商[8,25-26]。随着护理学的不断发展，护理人员的工作职责和工作内涵进一步发展，以人为中心成为护理工作的重要核心理念。达标理论作为现代护理发展中“以人为本”的个性化、人性化理念，是临床工作的重要理论内容[27]。在今后的护理工作中，应更加积极地扩大达标理论应用范围，加强护患及医患互动，使病人能够主动参与护理目标的制订，提高护理服务质量。