韦美英，黄月初，王敏庆

河池市人民医院，广西 547000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是由于长期暴露在有毒颗粒或气体中引起的气道/或肺泡异常，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的、可防治的一种慢性气道疾病，多发于中老年人群[1]。近年来，COPD 患病率逐年增多。调查数据显示，中国40 岁以上人群COPD 患病率高达13.7%[2]。世界卫生组织报道，目前COPD 已成为仅次于缺血性心脏病和脑卒中之后的全球第三大死因[3]。运动性低氧（exercise induced desaturation，EID）是指在6 min 步行试验（6-minute walking test,6MWT）或心肺运动试验过程中，经皮脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen, SpO2）下降≥4% 同时SpO2＜90%[4]。EID 是COPD 重要的临床特征之一，与COPD引起的呼吸困难和死亡风险密切相关。目前，COPD发生EID 风险预测因素的研究较少。本研究通过调查COPD 病人的EID 发生现状，分析其危险因素，建立风险预测模型，以期为临床早期识别和制定护理干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年1 月—2022 年10 月我院呼吸与危重症医学科收治的COPD 病人为研究对象。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021 年修订版)》[5]中COPD 的诊断标准，属稳定期；意识清楚，有一定的语言交流能力；未参加过相关或类似研究；病人及家属知情同意并自愿参加。排除标准：静息状态下SpO2＜90%，心率＞120/min，血压＞180/100 mmHg；有精神性疾病或认知功能障碍；处于妊娠期或哺乳期；有长期饮酒史、药物滥用史；合并其他呼吸系统疾病，合并严重慢性病及恶性肿瘤。

1.2 调查指标

1.2.1 一般资料

自制一般资料调查表，内容包括性别、年龄、身高、体重、体质指数（body mass index,BMI）、吸烟史、COPD 肺功能分级、近3 个月用药情况、高血压史、糖尿病史。

1.2.2 肺功能

采用肺功能仪（CareFusion Germany 234 GmbH,MasterScreen）根据欧洲呼吸学会（ERS）/美国胸科学会（ATS）指南[6]进行检查，收集第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1/FVC 比值。

1.2.3 EID 发生情况

严格按照ATS 发表的指南[7]，选择病区内长30 m直走廊为测试地点，起点、每间隔1 m 点及终点均做好标记，试验前向病人及其家属详细讲解试验目的、意义、方法、过程和注意事项，嘱病人坐起点旁椅子休息≥10 min 后，从起点至终点尽自己最大努力往返行走，中途可适当休息，6 min 时停止试验。试验前和试验过程中持续动态监测病人SpO2并做好记录，试验过程中SpO2下降≥4%同时SpO2＜90%则判定为EID[4]。

1.2.4 疲劳情况

采用主观疲劳量表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）于6MWT 过程中对病人进行动态测评。RPE 是1982 年由瑞典生理学家Borg[8]编制的医用评价量表，主要评估受试者在运动时自我感觉疲劳情况和确认负荷量大小。最初该量表为6～20 级，之后修改为0～10级，其中“休息”为0 级，计0 分；“非常轻松”为1 级，计1分；“轻松”为2 级，计2 分；“适中”为3 级，计3 分；“有点困难”为4 级，计4 分；“困难”为5 级，计5 分；“非常困难”为6 级或7 级，计6 分；“最困难”为8～10 级，计7 分[9]。

1.2.5 呼吸困难程度

采用英国医学研究委员会改良的呼吸困难量表（Modified Medical Research Council，mMRC）[10]于6MWT 结束后对病人进行测评。mMRC 将病人呼吸困难程度分为0～4 级5 个等级，其中0 级或1 级计0分，2 级计1 分，3 级计2 分，4 级计3 分，≥2 分表示病人自觉呼吸困难症状较重[10]。

1.3 资料收集方法

向病人及其家属详细解释本研究的目的、方法和意义，征得病人及其家属同意并签署知情同意书。病人一般资料由专人面对面问诊获取；肺功能检查、6MWT 及RPE、mMRC 测评由经过培训并具有资质的专人主持完成。共发放问卷190 份，回收有效问卷181 份，问卷有效回收率为95.26%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验。采用Logistic 回归分析确定COPD 病人EID 发生的影响因素。采用R 4.1.3 软件包绘制列线图，计算一致性指数（C-index）评估模型的预测效能，采用Calibration 曲线图反映模型一致性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 病人EID 发生影响因素的单因素分析

181 例COPD 病人中，79 例发生EID，EID 发生率为43.65%（79/181）。基于COPD 病人EID 发生情况进行COPD 病人EID 发生影响因素的单因素分析，结果见表1。

表1 COPD 病人EID 发生影响因素的单因素分析（n=181）

2.2 COPD 病人EID 发生影响因素的多因素分析

以是否发生EID（无EID=0，有EID=1）为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量[COPD肺功能分级（Ⅰ级或Ⅱ级=0，Ⅲ级或Ⅳ级=1）、FEV1（原值代入）、RPE 评分（原值代入）、mMRC 评分（原值代入）]为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，COPD 肺功能分级、FEV1、RPE 评分、mMRC 评分为COPD 病人EID 发生的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 COPD 病人EID 发生影响因素的多因素分析

2.3 COPD 病人EID 发生风险预测模型的构建

根据COPD病人EID发生的4个影响因素建立COPD病人EID 发生风险预测模型，见图1。采用Bootstrap法从原始数据中重复抽样1 000 次，计算C-index 为0.808[95%CI（0.745，0.870）]，Hosmer-Lemeshow 检验显示χ2=7.258，P=0.164，Calibration 图示模型预测的COPD 病人EID 发生概率与实际EID 发生概率较为一致，见图2，表明该模型区分度和校准度较好。

图1 COPD 病人EID 发生风险预测模型

图2 Calibration 校准曲线图

3 讨论

3.1 COPD 病人EID 发生现状

本研究结果显示，COPD病人EID发生率为43.65%，低于杨露露等[11]报道的71.6%，高于Andrianopoulos等[12]报道的39.00%，原因可能与调查对象基线资料差异较大、EID 定义及测量标准化方式不同有关。目前，COPD 诊治指南中对EID 的定义及判定标准尚未统一，在一定程度上导致不同临床研究报道的EID 发生率差异较大。COPD 病人由于肺泡存在不可逆性受损，弹性回缩力丧失，呼气气流受限，气体陷闭于肺内，导致通气-血流灌注不良；病人运动过程中呼气时间缩短、呼吸频率加快、动态肺过度充气导致肺泡通气及气体交换效率下降，氧气供需失衡；运动使机体耗氧量增加，回流入肺循环的血液含氧量降低等，均易诱发EID。EID 的发生常为多种因素相互作用的结果，并持续存在于COPD 疾病进展中，是COPD 自然病程中的一个重要事件。6MWT 期间存在EID 的病人，其日常生活活动和低强度运动中发生低氧血症、未来发生呼吸衰竭的危险性更高。

3.2 COPD 病人EID 发生的影响因素

3.2.1 COPD 肺功能分级和FEV1

本研究结果显示，COPD 肺功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级的COPD 病人EID 发生风险高于Ⅰ级或Ⅱ级病人；FEV1相对较低的COPD 病人EID 发生风险更高，与侯刚等[13]报道的结果相似。提示护理人员应加强COPD病人EID 相关知识的健康教育，重点关注肺功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级的COPD 病人，指导病人通过呼吸康复训练降低EID 的发生，并从运动中获益。

3.2.2 RPE 评分

本研究结果显示，RPE 评分是COPD 病人EID 发生的影响因素，RPE 评分越高COPD 病人发生EID 的风险越高。运动疲劳是指机体的生理过程不能维持预定的运动强度，肺通气量、氧弥散能力和动静脉血氧含量差等是疲劳产生的原因[14]。COPD 病人肺通气不足、氧弥散能力降低、动静脉血氧含量差，运动时易出现疲劳，诱发低氧血症。RPE 评分可以反映COPD 病人在6MWT 中的自我感觉疲劳状况。护理人员在病人运动过程中必须动态评估其疲劳情况，及时根据病人疲劳程度调整运动状态，以降低EID 发生。

3.2.3 mMRC 评分

本研究结果显示，mMRC 评分较高的COPD 病人EID 发生风险是评分较低病人的3.627 倍，与杨露露等[11]研究结果相似。COPD 病人以持续气流受限为特征，气促和呼吸困难为主要临床表现，运动时肺泡通气不足、气体交换效率下降，进一步导致通气-血流灌注不良加重，而通气-血流灌注不良是EID 的诱发因素，故mMRC 评分较高的病人EID 易感性较高。护理人员要积极关注mMRC 评分较高的病人，早期预判其低氧发生风险，及时予以呼吸康复训练和氧疗干预，避免病情进展。

3.3 列线图预测模型能有效预测COPD 病人EID 发生风险

列线图预测模型是基于大量临床资料，利用多个独立危险因素将风险可视化，以帮助临床医护人员做出准确个体化预测的可靠工具，其具有操作简单、直观可视的优点，对临床结局评估具有重要价值[15]。本研究以多因素Logistic 回归分析筛选出的影响因素为基础，构建列线图预测模型，模型C-index 为0.808[95%CI（0.745，0.870）]，＞0.700 的理论可接受度，说明模型具有良好的区分度[16]。Hosmer-Lemeshow 检验显示χ2=7.258，P=0.164，表明预测值和实测值间差异不显著，趋势基本一致。Calibration 图示模型预测的COPD 病人EID 发生概率与实际EID 发生概率较为一致，表明模型具有良好的准确性[17]。临床可根据病人的实际情况在可视化预测模型中，从符合病人的自变量端点垂直向评分标准线取值，将所有自变量得分相加获得总分，对应总分线找到相应值，垂直于风险线上的对应数值则为COPD 病人EID 发生风险。

COPD 病人容易发生EID，COPD 肺功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、FEV1较低、RPE 评分和mMRC 评分较高为COPD 病人EID 发生的独立危险因素。列线图预测模型能有效预测COPD 病人EID 发生风险，模型具有操作简单方便、适用性强、直观可视等优点。