杨荟晶，吕慧颐，杜 婧，吴亚文，杨 萍，米同舟，薛俊玲

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

撤机困难（difficult weaning）是临床实施机械通气治疗时最常见的重要问题之一，多项调查表明，病人常因撤机困难导致各种严重并发症甚至死亡[1-2]。2017年欧洲机械通气研究协作组将撤机困难定义为需1 次以上尝试通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）或首次通过SBT 后成功与呼吸机分离时间需24 h 以上[3]。已有数据显示，10%～20%的病人在计划性撤机时会出现撤机困难或呼吸机依赖，机械通气＞48 h 的病人初次撤机困难发生率为50%～70%，死亡率较高[4-5]。以膈肌为主的吸气肌衰弱或无力是撤机困难发生的重要原因[6]，由于控制通气时吸气肌长时间处于失用状态，导致肌肉迅速萎缩且纤维长度发生改变，进而使机械通气时间延长[7]。吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）可增强膈肌和辅助吸气肌的力量与耐力，从而减少机械通气时间，提高撤机成功率[8]。目前，关于撤机困难病人吸气肌训练的内容以原始文献居多，干预内容零碎且缺乏循证支撑。因此，本研究通过系统检索并汇总撤机困难病人的吸气肌训练相关证据，旨在为临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立问题

采用PIPOST 模式分析具体问题[9]。应用对象（P）为撤机困难病人；干预措施（I）为吸气肌训练；实施者（P）为医生、康复专科护士；结局指标（O）为病人的机械通气时长、撤机成功率、重症监护室（ICU）住院时间、呼吸相关指标等；实施场所（S）为康复医学科病房或重症康复中心；文献类型（T）为临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结及随机对照试验（RCT）。

1.2 文献检索策略

遵循“6S”模型自上而下的检索原则[10]，以“ventilator weaning”“invasive mechanical ventilation”“ventilatordependent”“respirator weaning”“failed extubations”“failure to wean”“prolonged mechanical ventilation”“difficult weaning”“breathing exercises”“exercise*,breathing”“inspiratory muscle training”“IMT”“respiratory rehabilitation”为检索词，检索国际指南协作网(GIN）、美国胸科学会（ATS）官网、美国胸科医师学会（ACCP）官网、美国重症医学会（SCCM）官网、美国呼吸治疗学会（AARC）官网、美国重症护士协会（AACCN）官网、欧洲重症医学会（ESICM）官网、欧洲呼吸学会（ERS）官网、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健数据库、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、Web of Science、EMbase、中华医学会重症医学分会官网、梅斯医学、医脉通等数据库；以“机械通气” “呼吸机依赖”“撤机困难” “脱机困难” “延迟撤机” “撤机失败” “延长通气”“吸气肌训练” “呼吸肌” “呼吸锻炼” “呼吸康复”为检索词检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等中文数据库。检索时限为2010 年3 月31 日—2023 年3 月31 日。以PubMed 为例,检索策略如下：

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）纳入对象为年龄≥18 岁的呼吸机依赖、撤机困难病人；2）文献类型涵盖吸气肌训练的相关临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结及随机对照试验等；3）语种类型为中文或英文。排除标准：1）内容重复发表、全文无法下载；2）指南解读或翻译及会议文献等；3）质量评为C 级的文献。

1.4 文献质量评价标准

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]为指南评价工具，并通过组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)验证评价者之间评分是否具有一致性。采用JBI 相应标准为临床决策、专家共识、系统评价及随机对照试验评价工具[12]。由3 名参加过循证护理与证据整合研讨班的硕士研究生按照上述标准将纳入的文献进行独立评价，如有异议，与另外1 名循证护理专家商讨后确定证据内容。

1.5 证据提取与整合

汇总归纳同一主题，整合过程遵循以下原则：优先选择“高强度、低重复”符合本专业表述的证据，而非“高强度、低次数”的证据；根据证据内容进行相关补充并按照逻辑关系合并；内容独立的证据保留原始表达；证据存在冲突时，遵循“循证证据优先、高质量证据优先”原则。

1.6 证据分级与推荐级别

使用JBI 的证据预分级及推荐系统（2014 版）[13]，追溯证据来源并划分为1～5 级，召开专家会议并依据FAME 原则进行证据等级推荐（A 级为强推荐，B 级为弱推荐）。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共纳入11 篇文献[14-24]，包括临床决策3 篇[14-16]、指南1 篇[17]、专家共识4 篇[18-21]、系统评价1 篇[22]和随机对照试验2 篇[23-24]，文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策评价结果

纳入临床决策3 篇[14-16]，其中，1 篇[14]来源于JBI 循证卫生保健数据库，其余2 篇[15-16]来源于UpToDate，均属于“6S”模型顶层证据，证据质量高，直接纳入。

2.2.2 指南评价结果

纳入指南1 篇[17]，范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性标准化百分比依次为100%、100%、 75%、100%、25%、100%，5 个领域≥60%，1 个领域＜30%，为B 级推荐，ICC 为0.96，表明评价一致性较好。

2.2.3 专家共识评价结果

纳入专家共识4 篇[18-21]，3 篇[18-20]来源于医脉通，其条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价均为“不清楚”，其余条目评价均为“是”；1 篇[21]来源于PubMed，所有条目评价均为“是”，文献质量较高，予以纳入。

2.2.4 系统评价结果

纳入系统评价1 篇[22]，来源于Web of Science，条目8“合并研究的方法是否合适”评价为“不清楚”，条目9“是否评估了发表偏倚可能性”评价为“否”，其余条目评价均为“是”，文献质量较高，予以纳入。

2.2.5 随机对照试验评价结果

纳入随机对照试验2 篇[23-24]，Bissett 等[23]的研究所有条目评价均为“是”，研究设计完整，质量较高，予以纳入；Hoffman 等[24]的研究条目4“是否对失访对象的结局进行描述并将其纳入分析”评价为“否”，其余条目评价均为“是”，内容质量较高，予以纳入。

2.3 证据描述及汇总

通过证据提取与整合，最终形成包含训练目标，呼吸评估,训练团队,训练人群,训练方式,训练强度、频次及时间，暂停指标及监测8 个方面、共22 条推荐意见的撤机困难病人吸气肌训练最佳证据总结，见表2。

表2 撤机困难病人吸气肌训练的最佳证据总结

3 讨论

3.1 实施全面呼吸评估，早期识别影响因素

呼吸肌肌力和做功之间失衡，如呼吸过速、呼吸窘迫和反常呼吸等因素常造成病人撤机困难[15]。证据1强调了撤机困难病人吸气肌训练的必要性，证据2～证据4 表明在训练前需对病人进行全方位的动态评估。其中，超声等影像学指标在对膈肌的评估中占重要地位，能更准确地反映膈肌形态、厚度、运动幅度，当超声显示膈肌移动度不佳时，表明病人呼吸肌无力且影响撤机[15,18,20]。最大吸气压与最大呼气压的监测也是呼吸评估中不可或缺的项目，是反映呼吸肌有无收缩异常、疲劳和发生病变等情况的敏感指标，在多项研究中被视为预测撤机结果的指征之一[20,25]。但也有学者提出最大吸气压难以判断膈肌改善情况，提示其是否能作为撤机预测指标尚存争议[16]。

3.2 明确目标人群，开展护士主导的多学科团队吸气肌训练

在《成人危重病人物理治疗》中，欧洲呼吸协会及欧洲危重病协会建议对撤机困难和呼吸肌无力病人进行吸气肌训练[26]。证据5、证据6 指出，需组建多学科团队共同实施吸气肌训练，团队成员包括重症医学科、呼吸科、精神卫生科、营养科、康复医学科等领域医师、护士、治疗师以及社会工作者[14,19-21]。近年来，对撤机困难病人进行多学科模式干预，有效提高了撤机成功率，改善了病人的护理结局。专家共识中提及ICU 护士在协助撤机方面发挥着关键作用，在对病人的体位管理、分泌物清除、判断是否恢复通气支持及协助吸气肌训练等重要环节中提供了安全保障[21]。冯广弘等[27]研究表明，以护士主导的呼吸康复训练可以显著提升机械通气病人撤机成功率。因此，在撤机困难多学科合作中护士应充分发挥主导作用及其主观能动性。

3.3 正确实施吸气肌训练，改善呼吸功能

证据7、证据8 指出，对于呼气终末正压＜10 cmH2O 且吸入氧浓度＜60%、呼吸频率处于平稳状态下的撤机困难病人，可进行吸气肌训练[14,18,21]。证据9～证据15 对撤机困难病人的吸气肌训练方式进行了详细阐述，大部分为高质量证据。吸气肌训练时，多项研究建议床头抬高45°[17-18,21,24]，有利于减少呼吸肌工作量，改善氧合和血流动力学状态。在实施正确体位摆放后，Bissett 等[21,28]建议为病人断开呼吸机，阈值负荷吸气肌设备可直接与气管造口术或气管插管相连接，此种方式便于清除痰液，保持气道通畅，同时使吸气肌训练发挥最大效果。考虑到撤机困难病人普遍肌力较弱，而呼吸肌的持续负荷会产生疲劳，为使吸气肌达到预期的最佳功能状态，应遵循高强度低重复的训练原则[29]。目前，吸气肌训练以阈值压力负荷训练和调整呼吸机压力触发器两种方式较为常见，姚丽等[7]建议采用阈值负荷策略，该方式可通过吸气流速对呼吸肌负荷进行精确控制和测定，同时操作简便且能够缩短训练时长。此外，在进行吸气肌训练时，除常规护理措施（如深呼吸练习、腹式呼吸）外，还需注意病人是否出现呼吸困难和疲劳等不适症状[6]。为避免这些不适症状的出现，可在训练结束后对病人进行辅助胸廓放松训练，从而改善吸气肌顺应性，减少残气量，降低呼吸运动能耗，提高通气效率，重建正常的呼吸模式，促进撤机[20]。

3.4 选择合适的训练参数，发挥最大效果及益处

吸气肌训练的强度与频次、时间归纳于证据16～证据19。证据指向吸气肌初始训练强度为最大吸气压力的20%～50%。吴雨晨等[30]研究表明，初始压力设置为最大吸气压力的20%～50%时，阈值负荷吸气肌训练可改善机械通气病人的最大吸气压。同时，训练强度应遵循循序渐进原则进行动态调整。证据对于训练频次、时长的建议为每日完成3～6 组，每组6～10次，每周为3～5 d[14,20,22]，每组训练间歇期为1～2 min，身体虚弱或高度焦虑的病人休息时间可相对延长[21]。吸气肌训练周期一般为2 周，但也有研究证实，当达到最大吸气压的正常值（-45～-25 cmH2O）时，可以停止训练[31]。

3.5 明确暂停指标，保障生命安全

需在训练前、训练中、训练后对病人的呼吸频率、心率、血氧饱和度和血压等基础指标参数进行监测[18,24]。同时，每周需监测病人用力肺活量、最大吸气压和吸气峰流速等，依据监测结果调整吸气肌训练阻力[24]，但目前文献中关于具体数值并无详细阐述，仍需进一步进行临床实证和探讨。此外，病人接受吸气肌训练后主观呼吸困难感受程度也是评判训练进展的主要指标之一，一般推荐使用改良呼吸困难Borg 量表，当病人评价结果为4～6 级时可进行正常训练[20,22,24]。当病人出现证据20 所述情况时，应及时停止训练，当生命体征趋于平稳后再开展吸气肌训练[18,20]。

4 小结

本研究针对撤机困难病人，从训练目标，呼吸评估，训练团队，训练人群，训练方式，训练强度、频次及时间，暂停指标及监测8 个方面进行最佳证据总结，为医护人员在临床实施吸气肌训练提供了标准化的操作流程和可靠的循证依据。由于本研究涉及外文证据，在实施过程中应充分考虑临床情景和病人意愿，选择适合病人的本土化训练策略。此外，建议未来加强开展撤机困难病人呼吸康复的高质量原始研究，为促进顺利撤机提供科学化、专业化的技术指导和循证支持，改善病人护理结局，提高病人生存质量。