靳无菲,刘朴霖,詹 婷,王 妹,李 婷,阎兆君

(1.山东中医药大学,济南 250013;2.山东中医药大学附属医院,济南 250014)

张志远教授(1920—2017),国医大师、山东省名老中医、山东中医药大学教授。自幼便饱读各种经书,涉猎广泛,从医 70 余载,临床形成了独到的辨治特色。张志远教授对药物理解透彻,精于处方配伍,对毒性药物全蝎的运用灵活巧妙且谨慎。张教授认为,对于有毒药物,疾病不同且轻重有异,故绝不可等量齐观。

1 对全蝎毒、效的认识

全蝎为东亚钳蝎的干燥全体,又称“蛜虫祁”“主簿虫”,性味辛、平,有毒,归肝经,《饮片新参》言其“味辛、温,通督脉,治中风,惊痫,抽搐,口眼斜,且治疝气”,《玉楸药解》记载全蝎亦可主女子带下诸证。全蝎入药最早记载于《蜀本草》。现代药理研究表明全蝎具有镇静、抗惊厥、抗癫痫[1]、镇痛[2]、促纤溶[3]、抗血栓、抗哮喘[4]等作用。蝎尾部的蝎毒素是全蝎毒性成分的主要来源,其中有效成分为蛋白质类,同时全蝎对临床疾病的诸多功效也来源于蝎毒素。古有《得配本草》记载蝎尾“尾谓之蝎梢,辛、热、有毒。入足厥阴经。一切风木致病,耳聋掉眩,痰疟惊痫,无乎不疗。且引风药达病所,以扫其根,入降药暖肾气,以止其痛”。张教授常用全蝎稳定高血压,治疗肿瘤,肺、骨、淋巴结核,泪囊炎,神经性头痛,多种关节炎,肠系膜淋巴结炎等[5]。中药“毒”既是药物的总称、药物的偏性,也是能够导致不良反应的物质[6]。《黄帝内经》提出“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七,小毒治病十去其八”。张教授认为,全蝎毒性在其尾部毒针,也是其药力最明显部位,临床使用全蝎应充分考虑其应用的必要性,不可因畏其毒性而舍其疗效。

2 全蝎的减毒方法

2.1 炮制

全蝎中的毒性蛋白为主要毒性成分,经炮制后可使毒性蛋白凝固变性以达到减毒的目的。古代对于全蝎的炮制主要分为不加辅料和添加辅料炮制两种,如炒制、焙制、醋制、酒制等。张教授临床多选用醋制全蝎,全蝎入肝经,可治厥阴病,醋可矫味、解毒,同时酸味也入肝,较顺药性,故醋制法可使全蝎解毒散结、通络止痛的作用倍增[7]。对于醋制全蝎一法,首次载于《太平圣惠方》,“掘一地坑子……用头醋一升发在坑子里候干,便匀排蛜虫祁子,底用一瓷碗盖之,一宿取出”,《杨氏家藏方》《普济方》中也有关于全蝎“去毒,醋炙”的方法。张教授家传油炸之法既可减毒,也可改善口感使之更易口服,然油炸亦使其有效成分遭到破坏,现临床已较少使用此种炮制方法。

2.2 配伍

中药间的合理配伍也可有效降低有毒中药的毒性。全蝎味辛有毒,且善走窜攻伐,在通络透邪的同时易损耗正气,故可选用甘草、蜂蜜等甘缓调和之品,人参、白术等补益扶正之药,生地黄、当归等滋阴柔燥之品,白芍、五味子等酸收制辛之药来减毒性、增疗效、扩大治疗范围[8]。“国老”甘草,性甘、温,可解毒,补中益气,并调和诸药,纠偏救弊。张教授常以甘草配伍全蝎,不仅可缓全蝎毒烈药性,补正气以防攻伐之弊,同白芥子、蜈蚣、麻黄、海浮石等药共用,更可缓解气道痉挛,以达平喘效果。

2.3 控制用法用量

临床根据疾病、证型、方剂,通过药物的合理配伍及加减,并根据体质的差异制定出全蝎的最佳用量,全蝎的毒性作用将会降到最低。王新苗等[9]通过总结历代医家经验得出,全蝎的用量多在0.5～30 g,其中入汤剂为2～30 g,粉剂为0.5～18 g。张教授临床应用全蝎入煎剂用量多在9～15 g,其中起镇静安神作用用量多为15 g,通络止痛多为9～10 g,息风止痉多为10 g。水泛为丸的全蝎用量曾达100～200 g,用量虽大,但张教授业医七十余载,鲜有中毒案例,这与他通过四诊合参,精准地辨病、辨证,严谨地组方、用药密不可分。

3 全蝎的增效配伍

中药间的配伍不仅能增强单味药的原有功效,亦可产生与原有药物不同的功效。马向梅[10]的研究表明,全蝎配伍川芎、羌活等辛散药物可祛邪止痛,配伍麝香、乳香等芳香类药物可理气活血,配伍黄连、僵蚕等苦寒之药可攻毒软坚,配伍蜈蚣、僵蚕等平肝息风药可镇痉止抽,配伍半夏、天南星等化痰药可治中风癫痫。

3.1 全蝎与僵蚕

僵蚕具有开痹、泄风痰、散结之功效,据现代药理研究显示,僵蚕具有抗惊厥、控制哮喘发作、镇静催眠、抗血栓等作用[11],临床多用于治疗哮喘、咳嗽等肺系疾病,头痛、脑血栓形成等脑血管疾病,麻疹、牛皮癣等皮肤疾病。张教授多将僵蚕与全蝎配伍应用,利用其加强散结通络之功,治疗面神经麻痹、顽固性头痛、慢性咳嗽等疾病。

3.2 全蝎与天麻

天麻功长于息风止痉、平肝潜阳,补肝脑、定虚风,现代药理显示其可抗高血压、抗心脑血管疾病、镇静催眠、抗癫痫、保护神经[12]等。彭代平等[13]通过研究天麻配伍规律总结出历代医家应用天麻与全蝎配伍多祛风通络宣痹,治疗中风不遂、痹痛。张教授将二者进行配伍,多用于治疗慢惊风、头风眩晕属肝阳上亢、风邪内动者、不寐、身体壮热、肢节烦疼等。

3.3 全蝎与蜈蚣

张教授临床应用药物与全蝎配伍,最多的便是蜈蚣,二者均归肝经,可解毒、息风、镇痉,多用于治疗四肢抽搐、角弓反张、神志昏迷、风寒湿痹、关节肿痛、疮疡肿毒等。据现代药理研究,蜈蚣具有显著的镇痛、抗惊厥等作用[14]。蜈蚣毒性较全蝎大,且药力峻猛,抗惊厥作用显著,而全蝎止痛作用优于蜈蚣。张教授常以全蝎、蜈蚣配伍,一治风寒之邪刺激面部,致面神经麻痹、口眼歪斜;二治风寒湿邪痹阻经络,致四肢疼痛麻木日久,活动受限;三治肝风内动、高热瘛疭所致抽搐不止[15]77,收效甚好。

4 临床巧用

4.1 不寐

不寐亦称“不得卧”“目不瞑”,以经常不能获得正常睡眠为特征,其病位主要在心,西医认为其涉及的神经机制较为复杂,且需要多种神经递质参与调节,其中对睡眠-觉醒机制研究较为纯熟。张教授以心肾不交为主轴,心火不降不能温煦肾水,肾水不升不能滋养心阴、制约心阳,水火不济。对于闭目难眠、多梦易惊之失眠,张教授从痰浊论治,认为本证由于痰热上扰心神致心神不宁,自创经验方安神汤[16],具体如下:炒酸枣仁20 g,珍珠母30 g,天麻15 g,生龙骨15 g,生牡蛎30 g,清半夏9 g,橘红7 g,郁金7 g,全蝎5 g,黄连5 g。每日一剂,早晚温服,连服10～20剂,可收良效。此方旨在清化痰浊,宁心安神。方中清半夏、橘红理气祛湿化痰;酸枣仁养肝宁心安神,炒用可兼醒脾之功;龙骨、牡蛎相须为用以增强镇惊安神之功;珍珠母滋阴清肝、安神定惊;郁金、黄连合用可清心泻火,解除热浊蒙蔽清阳、火犯心包;天麻、全蝎为张教授个人经验用药,应用巧妙,除可搜风通络外亦可平肝、镇静。诸药合用,共奏清热化痰、宁心安神之功,临床实践证明疗效显著。

4.2 痹证

痹证主要表现为肢体、关节、肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利甚或关节肿大灼热、变形。张教授治疗此类病证擅用虫类药,因虫类药乃“血肉有情之品”,且善攻逐走窜,具有活血通络,消肿止痛、攻坚破积的作用。张教授曾用民间医生创制的七星镇痛汤治疗痹证[17],效果可观,方名中的“七星”即是七种虫类药物的组合。具体如下:全蝎10 g、蜈蚣2条、水蛭6 g、虫10 g、白花蛇10 g、九香虫10 g、地龙10 g,加秦艽15 g、独活15 g、羌活15 g,每日一剂,水煎早晚温服,连用1～3个月,效果良好。方中全蝎、蜈蚣合用,可增强疏通经络、祛风止痛之功;虫可破癥瘕血瘀、通利经络;白花蛇祛风活络;九香虫温通散滞、行气止痛;地龙息风通络,兼以清热;水蛭破血逐瘀力猛;加入秦艽、羌活、独活可加强祛风除湿之功。诸药配伍,对于风、湿侵袭机体,瘀血痹阻经络所致的痹证效果尤甚。张教授也曾师法前人经验创五福捧寿汤治疗顽痹,效果不明显者加入全蝎9～15 g、蜈蚣2～4条、僵蚕10～15 g、露蜂房10～15 g、地龙9～15 g等虫类药可攻开郁阻,显著提高疗效。

4.3 面神经麻痹

面神经麻痹,俗称“面瘫”,属中风范畴。临床多急性起病,表现为口眼斜、闭目露睛、口角流涎等。张教授不提倡面瘫进行针灸治疗,不仅恢复慢,且易留后遗症。对于外感风寒所致面瘫,张教授多从发散风寒、活血通经、息风止痉方面论治,首选用药为川芎、当归、僵蚕、全蝎、白附子、蜈蚣、白芷、牛蒡子,首选方剂为牵正散。张教授曾诊治一患者,该患者既往三叉神经痛,服中药治愈,此次面神经麻痹,始以针刺治疗,疗效欠佳,开予牵正散加味[15]127,处方全蝎200 g、僵蚕100 g、蜈蚣30条、白芷30 g、牛蒡子50 g、川芎30 g、当归20 g,因抽搐再加钩藤25 g、白花蛇30 g、白芍20 g、地龙15 g,研细末,水泛为丸,每日服3次,每次9 g,并嘱其用湿毛巾热敷患处,使其汗出。服药一料即恢复正常。全蝎、僵蚕量虽大但以息风止痉、化痰通络之功见长,如惧怕其毒性减少用量,则不能将其功效尽显。

4.4 顽固性头痛

顽固性头痛,俗称“头风”,即现代医学的神经性头痛、紧张型头痛,本病病程缠绵,常反复发作,使患者身心均遭受极大痛苦,虽较为顽固,但中医药治疗效果较好。张志远教授发明风药理论,其中全蝎属搜风类,其行气、活血力强,对于顽固性头痛可追拔沉积之邪、活血通络[17]。张教授曾在临床通过辨证开予患者头风汤、旋风丹、驯青汤、川芎茶调散加减等治疗此病,实践证明,均可收效,且疗效显著,其中全蝎所起作用至关重要。张教授诊一教师,男,47岁,1955年7月18日初诊,该患者患顽固性头痛两年,多处求医仍未解头痛之苦,其头痛反复发作,呈阵发性,性情急躁易怒,便秘,脉弦。张教授通过望闻问切四诊合参,认为该患者乃肝火过旺、肾水亏损所致,处以减味知柏地黄汤,具体如下:生地黄30 g,山茱萸15 g,牡丹皮10 g,知母15 g,黄柏6 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,白芍15 g,柴胡10 g,大黄2 g[18],每日一剂,分三次服,连服7日,1955年7月25日二诊,患者诉大便可下,余无改变,遂在原方基础上增入三虫:全蝎10g,蜈蚣3条,僵蚕10g,继服7日。1955年8月1日三诊,患者症状有所缓解,但疼痛未止,乃增大全蝎、蜈蚣用量,全蝎20 g,蜈蚣10条,又服19剂后疼痛大减,已基本治愈。全方以滋阴降火为原则,全蝎、蜈蚣、僵蚕三虫配合使用可加强搜风、通络、止痛之功,实践证明,全蝎、蜈蚣这一药对治疗顽固性头痛所起作用至关重要。

此外,张教授指出全蝎的使用注意:首先,全蝎不可盲目用于温病无神昏、抽搐等症状的患者,否则可能造成邪气深入。其次,全蝎一般不用于子痫患者,如有必要应用时,需终止妊娠。最后,全蝎乃有毒药物,且为风药,久用易伤耗津液,临床应用时应注意用量用法,中病即止[17]。

5 结语

张志远教授认为,全蝎虽具有毒性,但不能畏之如虎,临床通过合理炮制、调整剂量、加减配伍,毒性已大减,再加以准确辨证、灵活运用,则其疗效尽显。同时,张教授对毒性中药的应用也为后人的学习提供了临床思路与方法。