杨 磊,迟浩然,杜 松,刘寨华

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

中医古籍中脉诊论述丰富,元代戴启宗明确提出“分、合、偶、比、类”的脉诊思想,其中,“分”是指对具体一种脉象的认识,“合”则是对合众脉象的阐发,即相兼脉。然,历代医家对单一脉的描述较多,相兼脉的阐发相对较少。通过前期研究,我们发现沉细脉具有一定理论价值,但其古籍论述相对分散,缺乏系统梳理总结。沉细脉为沉脉与细脉的相兼脉。西晋王叔和《脉经》曰“沉脉,举之不足,按之有余”[1],清代张璐《诊宗三昧》曰“细脉者,往来如发而指下显然”[2]。我们知道,相兼脉为所兼之脉性质的相合或加倍[3],因此沉细脉兼具沉、细二脉的脉象与性质。本文基于沉细脉古代文献相关记载,对沉细脉的所主证候及所见病证进行理论探讨,丰富沉细脉理论内涵,以期进一步拓宽沉细脉临证应用。

1 沉细脉所主证候

明代李时珍《濒湖脉学》曰“沉脉主里,主寒主积。有力痰食,无力气郁”[4]。明代李中梓《诊家正眼》曰“细主气衰,诸虚劳损”[5]。清代陈修园《医学实在易》总结为“沉为主里……细主诸虚”[6]。可见,沉细脉应兼具沉、细二脉的证候特点。梳理古籍记载,沉细脉所主证候主要包括以下三方面。

1.1 主阳虚证

清代王邦傅《脉诀乳海》云 “今脉见沉,是为阳虚”[7]。清代张璐《诊宗三昧》云“细为阳气衰弱之候”[2]。沉细二脉可单独指阳虚,也可二脉相兼主阳虚。清代黄蕴兮《脉确》曰“浮细属阴虚,多盗汗;沉细属阳虚,多自汗”[8]。细主一身气血虚衰,而虚衰有阳虚、阴虚之别。细脉见浮为阴虚,细脉见沉为阳虚,清代李延昰《脉诀汇辨》亦云“大都浮而细者属之阳分……沉而细者属之阴分”[9]。阳气虚衰,气的推动作用减弱,脉气无力鼓动升举脉道,脉位下沉,脉形细小,故脉见沉细。

1.2 主寒证

宋代许叔微《普济本事方》曰“沉细为冷”[10]。清代郭元峰《脉如》描述,“至有如细之脉,或因暴受寒冷,痛极壅塞经络,致血沉细不得宣达,是细不得概言虚,而可误施滋补,固结邪气也”[11]。这里的邪气为寒邪。清代黄宫绣《脉理求真》亦曰“细而兼沉,则为寒气内中”[12]。寒邪客脉,或由阳气虚衰,其温煦、气化功能减弱,内生寒邪;或由外寒直中入里壅塞经络,使血脉收引、凝滞,脉道收缩下沉,故见沉细之脉。

1.3 主湿证

明代李中梓《医宗必读》言“沉细虚湿”[13]43。清代姚球《伤寒经解》曰“沉细主湿”[14]。沉脉主里,细脉主湿,沉细脉所主之湿更偏向于内生之湿,或由阳气虚衰,气化功能失司,水液代谢异常而致湿浊弥漫。湿性重浊,易下趋,脉象可表现为脉体趋下;湿邪遏气机,损阳气,机体阳气被湿所持,阳气痹阻,气血不宣,脉道不充,故脉来细。金代成无己言“湿家之脉当沉细”[15]。

由上可见,沉细脉所主证候主要为阳虚、寒与湿之证。这三者之间是相互联系的,阳气虚衰,其推动、温煦、气化功能减弱,由此生寒、生湿,寒湿二邪进而更会郁遏阳气,加重阳虚。

2 沉细脉所见病证

沉细脉作为一种临床常见的相兼脉,常出现在各种病证中。《中医内科学》《中医外科学》《中医妇科学》等教材中沉细脉出现频次繁多,所见病证非常广泛。如沉细脉在《中医内科学》中出现90次,所见病证为哮病、泄泻、腹痛、水肿、癃闭、尿浊等;在《中医外科学》出现103次,所见病证为内陷、男性不育、油风、冻疮、红蝴蝶疮、乳癖等;在《中医妇科学》中出现49次,病证有不孕、月经先期、崩漏、痛经、闭经、多囊卵巢综合征等[16]。由此可见,沉细脉所见病证包含全身多系统疾病。在古代文献中就有“沉细内积”“沉细乳结”“沉细痹湿”“沉细为阴痒”的论述,在沉细脉所见的众多病证中,其与内积、乳结、痹湿及阴痒病证密切相关。

2.1 内积

沉细脉见内积。朱丹溪有言“凡阴寒凝结,由渐而成者,俱谓之积。故曰诸积,非有一例之证象也,但有一定沉细之脉象”[17]。明代汪宦《脉理集要》中云“沉细候积……沉细内积”[18]。积的概念最早源自《黄帝内经》,字义为聚集、凝集、留聚、重叠之意,现代医学的肝脾肿大、增生性肠结核、腹部肿瘤等疾病可归属积证范畴[19]。

肿瘤病病机为本虚标实[20]。明代李中梓《医宗必读》云“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”[13]278。正虚是肿瘤发生发展的前提。人体正气不足,邪气必凑,气滞、血瘀、痰饮、寒湿、瘀毒等病理因素不断胶结,瘤体在邪气刺激下持续发生发展;且正气不足,气的固摄力量薄弱,对瘤体生长的约束作用减少,肿瘤的生长速度会大大加快[21]。张元素言“养正积自除”。古代医家较早认识到正虚是导致肿瘤生发的基础,并逐渐发展了“扶正培本”治疗肿瘤的学术思想[22]。沉细脉主里证,正气不足,不能鼓动充盈脉道,脉多呈沉细无力之象。沉细脉亦主寒,《灵枢·百病始生》曰“积之始生,得寒乃生”[23],寒邪厥逆向上,气机郁滞不利,逐渐发为积证[24]。张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中曰“诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也”[25]43。由此可见内积之症与沉细脉的密切联系。郑梦梦等[26]认为积聚内结会见沉脉,肿瘤晚期正气虚衰可见沉细脉。

2.2 乳结

沉细脉见乳结。脉诊是小儿诊病辨证的主要手段之一。张景岳言“故凡诊小儿,既其言语不通,尤当以脉为主,而参以形色声音,则万无一失矣”[27]。南宋刘昉《幼幼新书》曰“沉细为乳结”[28]。小儿乳结,即小儿乳食不化。明代薛铠《保婴撮要》曰“沉主乳食难化,沉细主乳食停滞”[29]。王肯堂进而简练为“沉细脉,乳食不化”[30]。小儿乳食不化见沉细脉,为沉细脉主寒所致。

隋代巢元方《诸病源候论》曰“小儿宿食不消者,脾胃冷故也”[31]。小儿形气未充,对饮食精微等营养物质需求较大,而其脏腑娇嫩,脾气不足,对摄入体内的精微物质运化不及,这两者之间的平衡关系较难把控,常常出现乳(饮)食不化、停滞等脾胃失常表现。脾胃受寒,更易影响脾胃正常的摄纳与运化之间的平衡关系,出现乳食不易消化等情况。沉细脉主寒,寒伤脾胃,乳食不消,故小儿乳结可见沉细脉。沉细脉见乳结之症,多因寒与冷作用于小儿脾胃,致小儿脾胃失常,乳食难化,其核心还是为沉细脉主寒主冷证的延伸。南宋刘昉在《幼幼新书》之后注解道“沉细为乳结。亦为冷。言其脉细小而沉也”[28]。清代张璐在《诊宗三昧》书中更补充为“沉细为冷乳不消”[2]58。

2.3 痹湿

沉细脉见痹湿。明代李时珍《濒湖脉学》曰“沉细痹湿”[4]。清代潘楫《医灯续焰》注解为“沉为里,细为湿,沉细定成痹湿”[32]。沉细痹湿,除理解为湿邪痹阻、脉道不通畅流利致脉象沉细外,更是指湿痹之病。

湿痹之名最早见于张仲景《金匮要略》[33],《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》言“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹”[25]8。湿痹为湿邪兼夹风寒邪气流注关节,导致肢体痹阻而生发热疼痛之病。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》亦曰“湿痹者,症似痉候,其脉沉细,关节疼痛,而觉烦闷者是也”[34]。湿邪阻滞经脉,故关节疼痛;湿邪蒸腾于内不舒化热,故发热烦闷。湿痹为病,湿为主要病理因素外,更有虚的方面。湿痹属现代风湿类疾病,临床上,糖皮质激素在风湿病治疗中发挥着不可替代的重要作用。糖皮质激素可快速降低疾病活动度,改善患者症状及机体免疫功能,而大量使用会形成激素依赖,使机体伤阴耗气,进而阴损及阳,出现阳虚证甚至阴阳两虚之状[35]。吴生元教授根据临床上风湿病患者多见阳虚证或寒湿之象,认为风湿病以阳虚为内因,寒湿为外因,阳虚邪凑是其主要病机[36]。沉细脉主阳虚,主寒主湿,故风湿类疾病以沉细脉为多见。

2.4 阴痒

沉细脉见阴痒。阴痒即阴部瘙痒,病机主要与虫食所为、肝经湿热及肾气亏虚有关[37]。清代管玉衡《诊脉三十二辨》曰“尺沉肾寒,主腰背冷痛,男子精冷,女子血结,沉细为阴痒”[38]。其以沉细脉论述阴痒之肾虚病机。沉细脉主虚主湿,阴痒病机以肾虚为本,湿邪为标,乍感风邪则发作。故肾气亏虚型阴痒以沉细脉为多见[37]。李伯华认为肾开窍于二阴,肾元虚损是老年人阴部瘙痒的主要病因病机,其中偏肾阴虚者脉象细数无力,偏肾阳虚者脉象沉缓无力,肾阴阳两虚者,二者兼见[39]。

3 结语

综上所述,基于古籍文献梳理,沉细脉所主证候以阳虚、寒、湿为主,所见病证多为内积、乳结、痹湿及阴痒等。沉细脉证候属阴,所见病证亦多属阴,故清代周学霆《三指禅》曰“沉细为阴”[40]。

张山雷《脉学正义》书中言“四诊之序,望问为先,切脉居后。非脉法之不足凭也,盖察脉以审病,只是参考病理之一端,万不能不论声色形证,仅据脉理以审定其为寒为热”[41]。脉诊虽是四诊主要内容,但只是临床诊病辨证的辅助手段之一。临证不能只以脉象勘定病证,或以脉为首,而是要四诊合参,综合分析,必要时还可舍脉从症[42]。沉细脉所见的上述病证,其某证型或病机与沉细脉主证有内在联系,故古籍载为“沉细内积”“沉细乳结”“沉细痹湿”“沉细为阴痒”,但并非上述病证定见沉细脉,或沉细脉定见上述病证。临证见到沉细脉时可联系古籍论述,分析病人是否有肿瘤积聚、乳食不消、湿痹、阴痒等潜在病证或既往病史。临床辨治上述病证时,可从沉细脉所主之阳虚、寒与湿等证认识疾病,以便指导临床,精准遣方用药。