张 涛 陶良阔 杨 霞

(安徽中医药大学第一附属医院妇产科,安徽 合肥 230000)

妊娠期缺铁性贫血(iron deficient anemia,IDA)的产生原因较为复杂。从目前国内外临床医学的发展情况来看,可能与妊娠期孕妇对铁的生理需求量增大、铁摄入不足、铁吸收利用异常、铁流失等[1]相关。世界卫生组织(WHO)调查报告显示,全球不同缺铁程度的人群约占总人数的10%～30%,女性明显高于男性,亚洲明显高于欧洲,发展中国家的IDA发病率明显高于发达国家,前者是后者的4倍[2]。我国的IDA发病率同样较高,不容乐观。流行病学调查发现,男性IDA发生率(10%)较女性(20%)更低,城市儿童(12.3%)较农村儿童(26.7%)更低[3-5],而孕妇IDA发生率甚至高达35%[6],给母婴的健康安全带来了巨大隐患,尤其是对婴幼儿。研究表明,IDA对儿童行为、发育、运动及免疫功能[7-10]影响极为明显,更是诱发和加重成人冠心病、心绞痛等[11]的危险因素。益气维血胶囊是一种由猪血提取物、黄芪、大枣组成的中成药,有补血益气之效,主要用于IDA及慢性病贫血的治疗,较西药铁剂极少有胃肠道刺激。单宇鹏等[12]、张征帆等[13]、任秀聪等[14]证实,益气维血胶囊联用或单用均有良好的临床疗效。现将益气维血胶囊在妊娠期IDA中的治疗现状综述如下。

1 关于IDA的中医历史

关于IDA的中医病因病机,古代典籍中并没有直接的记载描述,但有与之类似症状的阐述,这种阐述可追至东汉时期。《金匮要略》指出:“病者萎黄,燥而不渴,胸中寒实,而利不止者,死。”由此可见,因泻利不止导致面色萎黄者为重症、死症。针对面色萎黄的描述,在《圣济总录》中描述更为准确直接:“面色萎黄,饮食不化,心腹痞满,呕吐酸水,大肠泻痢,手足逆冷,骨节酸痛,日渐羸瘠是也。”而与IDA类似的病名描述,则见于《世医得效方》《医学纲目》等书籍中,即“食劳疳黄”“食劳黄”“萎黄病”。通过检索既往文献来看,关于类似IDA的病症治疗,早在南北朝时期《集验方》就有喜用含铁矿物质的记载,即用绿矾治疗小儿疳气;元明时期《世医得效方》《张三丰仙传方》中则用醋煅针砂、伐木丸等治疗食劳疳黄、食劳黄、萎黄病。到了清代《重订广温热论》用制白术、黄酒曲、煅皂矾制丸等治疗黄胖病。而关于矾治疗食劳疳黄、食劳黄、萎黄病的功效,《医林纂要》中记载:“矾红,功亦略同白矾。色赤入心入血分,治诸血病,从容平缓而有奇功。尤消水肿血胀,治劳疸,合苍术及神曲用之,治中满鼓胀,胜于鸡矢醴及他攻破之药。又能敛气,且不必忌盐,盖平肝即以和脾,补心即以生土也。”以上均说明,中医学在IDA治疗方面应用矿物质历史悠久,整体疗效较好,无明显不良反应。

2 妊娠期IDA的现代病因病理

研究认为,IDA的病理改变与机体储铁不足、铁摄入量偏低、生长发育过快、铁丢失过多和(或)吸收减少相关[15-16]。妊娠期IDA病因病理则相对复杂,任秀聪等[14]认为,妊娠期IDA的发生与妊娠期间孕妇的红细胞与血浆(前者低于后者)容量递增相关。而在这种情况下,血液被大量稀释,终致生理性贫血。张雁[1]研究发现,与非妊娠期相比,妊娠期IDA患者的血容量可上升40%～45%(均可达1400 mL左右),故而更易引起生理性贫血。研究发现,随着妊娠期IDA患者孕期增长,血清铁蛋白含量迅速下降,加之由于胎儿生长的影响,孕妇的需铁量可增至每日10 mg[1]。其次,机体内本身含有过氧化酶(POD)、单胺氧化酶(MAO)、腺苷脱氨酶(ADA)等多种含铁酶和铁依赖酶,故当机体缺铁时,这些控制机体重要代谢过程的物质,则会发生一系列改变,影响机体组织的氧化磷酸化、铁吸收、卟啉代谢、神经介质合成与分解等功能,终致上皮细胞退变、萎缩,大脑皮层及下丘脑多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)等堆积,故而引起神经功能紊乱[17],不利于机体维持正常的生理需求。再者,铁元素在机体内多数(60%)以血红蛋白形式存在,是多种蛋白质、酶、核苷酸的重要组成部分,参与血氧转运、氧化还原反应。黄飞燚等[18]认为,铁元素含量不足或铁元素利用障碍时,氧气运输和贮存能力随之降低,氧代谢水平下调,细胞活性减弱。若机体的铁需求和供给失衡而无法在短时间内得到补给,铁元素储备随之被消耗,血红蛋白和红细胞异常,IDA自然就发生了。铁蛋白主要存在于肝、脾、骨髓等组织中,含去铁蛋白和铁核心[19-20]两部分,其可根据机体的铁需求释放铁元素,参与多种金属酶的合成,促进储存氧、电子传递、维持体温,增强机体免疫能力。故若铁元素和铁蛋白异常,IDA则随之发生。

3 益气维血胶囊在妊娠期IDA中的应用

IDA是指因铁摄入不足、铁吸收障碍或失血等原因导致体内铁储备不足,造成造血功能障碍的一种贫血病。在妊娠期,机体需要更多的铁来支持胎儿的发育和母体的需要。然而,妊娠期女性容易因为铁吸收不良或因为丢失的血液量而导致IDA的发生。IDA会增加母婴并发症的风险,如早产、低出生体质量和妊娠高血压等。

益气维血胶囊由猪血提取物、黄芪和大枣组成,近年来在IDA的临床治疗方面应用普遍,疗效确切。李萌等[21]的荟萃分析(Meta分析)证实,628例IDA患者的临床疗效(MD=5.14,P<0.000 01)显著改善,红细胞(MD=0.67,P<0.002)和血红蛋白(MD=11.47,P<0.000 1)均显著提高。说明益气维血胶囊能有效纠正IDA患者的铁摄入不足、铁吸收障碍和铁丢失(慢性与长期)。但对妊娠期IDA患者而言,由于其特殊性,本文从以下几个方面进行针对性分析。

3.1 益气维血胶囊治疗妊娠期IDA的临床疗效 从中医学理论角度来看,IDA属气血两虚证,病因与久病消耗,气血两伤有关;或先有血虚,气随血耗,致气不生血,或先有气虚,血化障碍,从而出现气血两虚。益气养血是其主要治疗原则。刘华等[22]的成本-效果分析显示,所纳入301例妊娠期IDA患者(6种治疗小组)中,FA2组(益气维血颗粒+复方硫酸亚铁叶酸片),FA5组(益气维血颗粒+乳酸亚铁胶囊)的临床总有效率分别位居第1、2位,分别为89.58%、88.46%,不良反应发生率分别为6.67%、29.32%。而通过成本-效果分析、敏感度分析和用药风险分析来看,FA5方案的成本-效果比最低,敏感度最佳,不良反应较高,故若患者存在食欲不佳、不良反应较大的情况时,辅助以FA2方案有较好的效果。任秀聪等[14]将86例妊娠期IDA患者随机分为2组,参照组43例予琥珀酸亚铁治疗,试验组43例采用益气维血颗粒治疗。结果:试验组总有效率(95.35%)高于参照组(81.40%,P<0.05),不良反应总发生率(2.33%)低于参照组(13.95%,P<0.05),不良妊娠结局总发生率(9.30%)低于参照组(27.91%,P<0.05),其研究结果表明益气维血胶囊可以改善妊娠期IDA患者的贫血状况,提高血红蛋白水平和红细胞计数,同时可以减少妊娠期IDA引起的并发症,如早产和低出生体质量等。郎海燕等[2]采用益气维血胶囊联合琥珀亚铁片治疗妊娠期IDA患者40例,并与单纯琥珀亚铁片治疗40例对照。结果:试验组总有效率(95.00%)高于对照组(80.00%,P<0.05),中医证候总有效率(82.50%)高于对照组(52.50%,P<0.05)。说明益气维血胶囊在妊娠期IDA患者治疗方面临床疗效显著,安全性高,与其他治疗方法相比,益气维血胶囊具有副作用小、服用方便等优势。与补铁剂、静脉输液相比,益气维血胶囊不会引起消化不良、皮肤过敏等不良反应。其研究结果表明益气维血胶囊可以提高妊娠期IDA的临床疗效,缓解患者疲劳和改善生活质量,且益气维血胶囊与其他干预措施相比,具有较少不良反应和良好的耐受性。此外益气维血胶囊的药材具有调节免疫功能的作用,可以增强机体免疫力,降低感染风险。

3.2 益气维血胶囊对血红蛋白(Hb)、铁蛋白(SF)、红细胞计数(RBC)的影响 孕妇抵抗力、手术、分娩等与贫血关系密切。中医学认为,IDA属虚损、虚劳、萎黄之证,是机体长期失血、饮食失调、妊娠失养等因素所致的结果,需益气养血。任秀聪等[14]证实,妊娠期IDA患者予以益气维血胶囊干预后,Hb、SF、RBC表达均显著升高(P<0.05)。益气维血胶囊的主要成分是血红素铁(是与Hb及肌红蛋白中的卟啉结合的铁),其进入机体之后可以以卟啉铁的形式直接被肠黏膜上皮细胞吸收,不受植酸根等抑制因素或维生素C(VC)等促进因素的影响。研究发现,血红素铁经肠黏膜上皮细胞吸收后,会分解铁离子,继而被机体吸收与利用,其吸收率是其他补充铁剂的25倍[24],利用率可达35%左右[23]。由于血红素铁结构稳定,在胃肠道中不易变质和分解,而以完整分子形式进行吸收,故不会对胃肠道造成刺激,可较快促进妊娠期IDA患者病症改善。李萌等[21]、周晓莉等[25]指出,猪血提取物益气生血,是上品益气健脾中药,可显著提高机体Hb及RBC含量,增强机体正气,提高免疫力。辅黄芪、大枣,有补虚益气、养血安神之效。其中黄芪固表、补中、益气、健脾、活血,大枣补脾和胃,益气生津,调营卫,解药毒,再辅助以猪血成分,使益气维血胶囊有补血益气之效,降低西药所致的不良反应。既往药理学研究证实,黄芪可促进铁剂在人体中的利用率,改善贫血[26-27]。黄芪多糖能显著提高Hb、RBC、SF及血清铁含量[28],抑制骨髓造血干细胞丝裂原激活蛋白激酶(RAS-MAPK)信号通路系统[29],改善肠道黏膜免疫异常[30]。而大枣除补脾和胃,益气生津,调营卫,解药毒之外,还可调和诸药。大枣提取物可显著改善IDA大鼠Hb、红细胞压积、RBC、血小板计数(PLT)表达,提高IDA大鼠血清铁含量、铁饱和度及肝脏铁含量,降低血清未饱和铁结合力,保护神经[31]。另外,铁含量增高可诱发氧化应激反应,加重病情[32]。

4 总结

妊娠期IDA是孕妇常见疾病,与妊娠期高血压、心功能异常、产后出血与抑郁、早产、胎膜早破及产褥感染等产科疾病关系密切,更可能导致胎儿窘迫、新生儿窒息、婴幼儿运动协调能力下降及子代精神、心理异常等。因此产科医师需要足够重视铁的有效补充,针对产妇及胎儿的具体情况科学、合理、有效的予以益气维血胶囊治疗,指导孕产妇适量增加富含铁的食物摄入,预防母体疾病发生,为胎儿健康成长发育提供重要的物质基础。与其他治疗方法相比,益气维血胶囊具有安全性高、副作用小的优势。与静脉滴注给药相比,益气维血胶囊不会增加静脉穿刺、感染等风险。益气维血胶囊作为治疗妊娠期IDA的中药制剂,在临床中应用广泛,通过补气养血、促进造血、调节免疫功能等多个方面发挥治疗作用,并具有较好的疗效和安全性[33]。但在使用过程中,仍需遵循医生的指导,避免超量使用和长期使用,以保证治疗效果和安全性。