雍彦礼 赵 齐 孙 凤△ 何鑫宇 郭 玮 李鹤然

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院血液病科,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040)

淋巴瘤是一种恶性肿瘤,起源于淋巴结或其他淋巴组织,根据其增生细胞与临床表现的不同可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类,临床特征以无痛性淋巴结肿大为主,盗汗,疲乏,常见肝脾肿大,晚期可累及其他器官,出现贫血、发热等。随着科学研究的不断发展,多种联合方案治疗取得良好疗效,很大程度上延缓了病情进展,但常出现疲倦、出汗、口干、睡眠不安、苦恼等症状降低生活质量,此外,放、化疗对患者带来的严重副作用,如骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾损害等,常使患者无法完成疗程,从而病情复发或进展[1]。研究发现,通过中医辨证施治与现代医学联合治疗可以达到更佳疗效,进而改善患者的生活质量[2-3]。

孙凤教授,黑龙江省名中医,龙江名医,师从全国名中医孙伟正教授,对淋巴瘤的辨治有着丰富的临床经验,强调从“腑”论治,尤其重视少阳三焦的作用,现将其学术思想与临床经验介绍如下。

1 医家论述

中医古籍虽然无淋巴瘤的病名,但根据其特点可归属于中医学“瘰疬”“痰核”“石疽”“恶核”“积聚”等范畴,古代医家多数认为淋巴瘤主要以毒、虚、湿、痰、瘀为病机,如《灵枢·寒热》中曰:“寒热瘰疬在于颈腋者……此结鼠瘰寒热之毒气也,留于脉而不去者也。”《医宗必读》:“积之成者,正气不足而后邪气踞之。”《灵枢·百病始生》:“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”朱丹溪在《金匮钩玄》中指出:“痰挟瘀血,遂成窠囊。”素体正气虚弱,毒、湿、痰、瘀等邪,或偏见,或兼存,着而不去,积而成形,故发为本病。

对于淋巴瘤的中医治法,各家所执不一,但多从“脏”论治。林洪生认为,淋巴瘤发病以正气不足,阴阳失调为基础,脾肾受损为关键,癌毒为核心,治疗上以“调整阴阳、扶正抗癌”为治疗大法,并提倡分期用药[4]。周郁鸿将淋巴瘤归位于肝、脾,认为痰瘀为病机根本,疾病过程中的各种证型皆起源于痰气瘀结,临床上采取祛痰化瘀、软坚散结之法[5]。李达认为,痰毒是淋巴瘤发病根本,脾虚、肝郁、肺气失宣、肾气虚衰等为其形成因素,制定“辨证敷脾疗法”,以疏肝理气,顾护脾肾,扶正解毒[6]。王禹堂认为,淋巴瘤发病之因在于脾虚,进而化生顽痰,日久兼毒入络,治疗以攻邪为主,并根据病势采取健脾化痰缓图或虫药破血峻攻之法[7]。孙桂芝教授认为,淋巴瘤治疗应以扶正为主,祛邪为辅,提出“益肾填髓”为扶正之法的核心,并强调“健脾”须在“益肾”之前[8]。

2 以理为先,术为法统

2.1 三焦始通,阴以为行 《灵枢·本脏》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也。”六腑以通为用,传水谷精微,受五脏浊气,在人体正常循环中发挥重要作用。六腑者各有其功能,然以三焦为殊。《灵枢·本输》:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉……是六腑之所与合者。”由此所见,三焦最基本功能即为人身之水道,通达上下内外。三焦属手少阳三焦经,《灵枢·本输》:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。”肾为水之下源,肺为水之上源,其中路径即为三焦水道。三焦亦为气化之所,《难经·六十六难》:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”三焦流通人身阴液,性难输布,须在相火的蒸腾推动下方能周流全身,勾连五脏六腑。三焦之“象”即为交通,交通不行则职能停滞,于人体则壅塞瘀堵而成病,故三焦通畅为脏腑稳定之基石。

2.2 少阳为枢,调转阴阳 少阳之经分列足少阳胆与手少阳三焦,世人多以胆经为重,少尚三焦,但阴阳流转平衡,少阳亦分阴阳,足少阳胆属甲木,得肾水以上行济心火,属阳;手少阳三焦属相火,得心火以下降温肾水,属阴,一升一降,自有枢转,然三焦为人身之交通,阳气阴液流于其中,其重要不言而喻。《素问·阴阳离合论》:“三阳之离合也:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”《医原·枢机论》:“太阳膀胱,得此枢而水道通调;太阳小肠,得此枢而食物变化,通调变化,故谓之开。由是阳明胃腑,得此枢而阳气含纳;阳明大肠,得此枢而阳气收藏,含纳收藏,故谓之阖。”少阳之气,氤氲温煦,居于太阳、阳明表里之间,调和周流,转承表里,故少阳为三阳之枢[9]。少阳亦为阴阳之枢,从阴阳论,厥阴为阴之极,阴极转阳为少阳。少阳为枢机,在阴阳表里之间调整平衡,三焦作为道路,是阴阳气血流动的关键,在淋巴瘤的发病进展中,少阳三焦占据了重要的地位。

2.3 溯本求源,形神一致 《灵枢·经脉》中言:“胆足少阳之脉……下耳后……下颈,合缺盆,从缺盆下腋……循胁里……三焦手少阳之脉……其之者,从膻中上缺盆,上项,系耳后直上……从耳后入耳中,出走耳前。”手足少阳经循行于人体的部位有耳前、耳后、颈部、锁骨、上窝、腋下、腹股沟等部位,与现代医学中人体浅表淋巴结的分布位置大致相同[10]。从功能而言,淋巴系统遍布全身各处,可以通过机体各处淋巴结来阻止微生物进入人体,并可以清除进入体内的异物,是除皮肤的第二道防线。以六经言,太阳在表,为人体第一道城墙,少阳居于半表半里,为人体第二道城墙,也具有抵御外邪的作用。张天洪等[11]亦通过对三焦的功能与人体解剖的探析,认为淋巴系统属于三焦的一部分。三焦于人体无处不在,淋巴系统亦遍布全身,故可见淋巴系统属于三焦的一部分。

3 治病求因,以明其源

淋巴系统属于三焦的一部分,淋巴瘤起病也源于三焦受邪。三焦作为人体水道,其病理状态无非3种,即液体的3种状态“液体盈满”“液体匮乏”“液体迟滞”。三焦不仅具有布散精微,敷布元气的功能,也具有涤除病邪的作用,是人体邪气外出的通路,攻邪有三法,即汗法、吐法、下法,这是祛邪出体的三个方向,然在人体内,邪气则走行三焦道路。上文提到的虚、湿、痰、瘀、毒这五种病机是三焦病变的演化。孙凤教授认为其病因病机主要有以下几个方面:①因饮食水谷或因先天素体禀赋不足,三焦内阴液缺乏,阳气不足,导致脏腑间联系减弱或缺失,进而无力抗邪,邪居三焦日久发病。②脾失健运,转输失职,水液积蓄化湿而发病,亦或是少阳相火煎熬日久凝炼化痰而成积,即“津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。③阳气虚衰,鼓动无力,或寒邪侵袭,三焦水液运输停滞,日久积滞成瘀,若人体受邪,无法及时祛邪外出,则邪瘀积聚化毒,进而或瘀、或毒、或瘀毒化为有形肿块,而成此病。

另外,三焦的不同状态亦可以相兼出现,如水道内液体盈满停滞,则发病日益严重;如水道内阴液缺乏而停滞,则脏腑联系断裂,整体循环无法接续,正气虚衰,无力抗邪。所以淋巴瘤与三焦息息相关,治疗淋巴瘤的关键就是调整三焦的病理状态。

4 标本兼治,古今同用

孙凤教授指出,尽管淋巴瘤患者因个体差异而处在不同的病理状态,但其共性为三焦异常,其个性可偏虚、偏实或虚实夹杂。故治疗上均应以和解少阳之小柴胡汤为主加减治之。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味组成。《神农本草经》曰:“柴胡,味苦平……推陈致新”,可通手足少阳、厥阴四经之壅塞,柴胡荡涤三焦瘀堵,使水道疏通;人参补气滋阴,添三焦之新水,半夏除湿化痰,泻三焦之废水,两者合用使三焦之水旧去新来;黄芩性寒,除三焦之热,防少阳相火太过;甘草、生姜、大枣三者顾护胃气,使人体饮食正常,精微有源。现代研究也证实,小柴胡汤可以调节免疫系统,减少肿瘤组织血管生成,具有靶向抗肿瘤的作用[12]。

同时孙凤教授指出,淋巴瘤在诊治过程中除见少阳三焦水道不利之外,也可兼见他证。偏虚证者可见脾虚、肾虚、肝虚,亦可多脏同虚,如脾肾亏虚、肝肾亏虚。兼脾虚者可见面色苍白,神疲乏力,头重如裹,食欲不振、食后腹胀、便溏等症,辅以陈皮、木香、砂仁、白术、茯苓等燥湿健脾,理气行气,顾护脾胃之气,恢复后天气血生化之源;兼肾虚者可见腰膝疲软,五心烦热,失眠,盗汗,记忆力下降,头晕目眩等症,佐以熟地黄、龟板、女贞子、菟丝子等益精填髓,滋养先天之精;兼肝虚者可见两目干涩,头晕耳鸣,两胁作痛,手足麻木等症,处方时佐以枸杞、白芍、山茱萸、当归等补肝疏肝,使少阳胆气亦疏。偏实证者可见寒痰、瘀毒,寒痰可见全身多处肿大痰核,坚硬如石,形寒肢冷,胸闷脘痞,筋脉拘急,小便清长,大便稀薄,舌淡紫,脉滑紧等症,佐以阳和汤加减,调和三焦,温化寒痰;瘀毒可见痰核肿大,伴有疼痛,舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔白腻,脉沉弦或涩,佐以鳖甲煎丸治之,以虫药峻逐,软坚散结。对于虚实夹杂者,应先补虚后而攻伐,慎用虫药峻逐之品,以防伤正,只有先扶固正气,才可有“矢”可放。

另外在治疗过程中,除主证和兼证外还应针对患者的不适症状加减化裁,改善患者生活质量。如食欲不振,不纳水谷可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金等健脾消食;若心情抑郁,烦躁不安可加远志、首乌藤、合欢花等养心安神;若腹泻频者可加石榴皮、乌梅、黄连等涩肠止泻;若口渴引饮者,可加玉竹、石斛、沙参、麦冬等养阴滋液。

此外,在临床中可选用白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、龙葵、仙鹤草、猪苓等经现代研究证明可以抑制肿瘤生长的药物。如白花蛇舌草对肿瘤细胞的增殖具有抑制作用[13];夏枯草提取物可以抑制淋巴瘤组织的增长,并且效果随浓度与作用时间成正比[14]。牛淑睿等[15]研究发现半枝莲可以诱导肿瘤细胞自噬与凋亡,调节机体免疫功能,抗肿瘤血管生成,抑制肿瘤细胞增殖、侵袭、转移与分化;龙葵与放、化疗联合使用可以增强治疗效果,改善化疗药物耐药性,具有确切的抗肿瘤作用[16];仙鹤草与化疗方案联合使用,可以“减毒增效”,同时可以抑制肿瘤细胞增殖和促进细胞凋亡[17];猪苓多糖能增强巨噬细胞的吞噬活性进而抑制肿瘤生长[18]。

综上,应根据患者主证与兼证,整体与个体化治疗相结合,强调切忌过度治疗。在治疗后期患者因药物攻伐,正气不足,素体已虚,且化疗药物峻逐势猛,易使津液、阳气俱损,导致气阴两虚之证,应以益气养阴为主。此外反复化疗会损伤脾胃之气,使后天生化乏源,精微运化不足,故应温补脾胃之气,缓而图之,固本培元,如此方能巩固疗效并预防癌毒复发与转移,最大程度上发挥中药的减毒增效优势作用。

5 典型病例

耿某,男,53岁。2021年7月12日初诊。主诉:颈部肿块2年,腹部不适1周。刻诊:颈部瘰疬,质地坚硬,按之不痛,乏力,形寒肢冷,偶有腹胀,每日排便3～4次,便溏,不成形,小便清长,睡眠尚可,纳差,舌淡紫,苔白腻,脉紧。实验室检查:白细胞计数(WBC)7.1×109/L,红细胞计数(RBC)4.3×1012/L,血红蛋白(Hb)130 g/L,血小板计数(PLT)173×109/L,免疫组化示:CD20(+),PAX5(+),CD10(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),K167约5%～10%,CyclinD1(-),CD23和CD21滤泡(+),CD38(-)。西医诊断:非霍奇金淋巴瘤。中医诊断:瘰疬,寒痰凝滞证。予小柴胡汤合阳和汤加减。药物组成:柴胡20 g,姜半夏10 g,人参10 g,黄芩10 g,肉桂10 g,鹿角胶15 g,熟地黄20 g,白花蛇舌草15 g,芥子10 g,茯苓15 g,白术15 g,黄芪30 g,干姜10 g,猪苓15 g,石榴皮10 g,乌梅10 g,黄连10 g,夏枯草15 g,龙葵15 g,炙甘草10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服,共7剂。对患者进行疾病宣教,疏导患者紧张情绪,同时嘱其慎食寒凉食物。2021年7月19日二诊,症见颈部瘰疬,质地坚硬,乏力减轻,腹胀好转,排便约每日2次,略成形,小便正常,形寒肢冷,食欲欠佳,睡眠尚可,舌淡紫,苔白腻,脉紧。患者临床症状渐好转,予初诊方去黄连。共14剂。2021年8月2日三诊,症见颈部瘰疬,质地较前柔软,乏力好转,无腹胀,手足渐温,大便成形,每日1～2次,小便可,饮食可,睡眠可,舌淡红,苔薄,脉沉。予二诊方去石榴皮、乌梅,续服14剂。后以附子理中丸合消瘰丸口服巩固疗效,随诊期间病情稳定。

按:患者年老体弱,疾病迁延日久,阳气虚衰,寒邪侵袭,三焦水道受寒,痰湿凝聚,化为有形实邪,发为痰核瘰疬。又因病程日久,脾阳虚衰,则见乏力、肢冷、腹胀、腹泻便溏。故以小柴胡汤畅通三焦水道;以阳和汤温散寒凝,恢复阳气;借参苓术草之力,复脾之健运以去湿,并以干姜温脾阳;以石榴皮、乌梅、黄连涩肠止泻以固脱;夏枯草、白花蛇舌草、猪苓、龙葵解毒化瘀,缓消结聚。诸药合用,使三焦水道通畅,阳气复元,寒湿得除,瘀滞得消,诸症向好。二诊去黄连,以防过用苦寒伤正。三诊诸症好转,故去石榴皮、乌梅。随访以附子理中丸合消瘰丸口服巩固疗效。

6 小结

少阳三焦在淋巴瘤的发病、进展、治疗过程中有着举足轻重的作用,三焦水道疏通,少阳枢机和利,精微、邪气各得其路,枢转有时,脏腑平和,疾病能愈。在淋巴瘤的治疗过程中,现代医学的精准治疗与传统中医充分发挥各自的优势,很大程度上提高了临床疗效并改善预后。