戚天臣，罗开民*，侯 洁，王东利，寇军威

河北省唐山市第二医院，河北 唐山 063000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是以膝关节中的软骨退行性改变和关节表面、边缘形成骨赘为特征的内在的非感染性炎症疾病[1-2]。KOA 影像学证据显示，其关节间隙狭窄、骨质增生、软骨下骨质硬化等，属于中医学“膝痹”范畴[3]。 据调查分析，中国KOA 的发病率为18%，发病率随着年龄的增加 显著增高[4]。 BLICHARSKI 等[5]研究发现，65 岁以上人群KOA 发病率超过50%。 随着我国老龄化日益加重，KOA 发病率及人民的疾病负担也会随之增加。 目前，对于KOA 患者讲究个性化、阶梯化治疗。中医药作为我国卫生系统的重要组成部分，对慢性关节疾病的治疗有一定的优势[6]。 KOA 的中医证型主要包括寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证等[7]。有研究报道，温针灸治疗KOA 具有较好的临床疗效，但目前对于不同中医证型的KOA 选穴方法有不同观点[8]。 基于此，本研究采用局部取穴温针灸与辨证取穴温针灸联合揿针对比，探讨临床治疗肝肾亏虚型KOA 的选穴方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80 例患者均为2021 年10 月至2022 年8 月唐山市第二医院收治的肝肾亏虚型KOA 患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例。 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。 本研究通过医院伦理委员会批准（批准号：PZCT20210019013）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 （1）参照中华医学会骨科学分会《中国骨关节炎诊疗指南(2021 年版)》[9]和中华中医药研究促进会骨伤科分会《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 版）》[10]中KOA 相关的诊断标准。 （2）中医辨证分型参照中华中医药研究促进会骨科专业委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015 版）》[11]中关于肝肾亏虚证的标准：主症为关节隐约作痛；次症为腰膝酸软、疼痛无力、遇劳更甚；舌质红，少苔，脉沉细无力。主证联合次证并参考舌脉，即可确诊。（3）KOA负重位X 线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，符合Kellgren-Lawrence X 线分级法Ⅰ～Ⅲ级[10]。

1.2.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～65 岁；（3）最近3 个月未进行针灸治疗和药物治疗者；（4）无严重的全身性疾病、重要器官疾病者；（5）患者知情同意。

1.2.3 排除标准 （1）关节间隙严重狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；（2）膝关节合并外伤及有手术指征的患者；（3）合并其他严重骨病者；（4）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

针灸治疗由2 位固定的操作熟练的医师实施，尽量避免对于不同患者之间的操作差异。

1.3.1 对照组 采用局部取穴温针灸治疗，选取足三里、阳陵泉、犊鼻、内膝眼。 施针方法：患者取仰卧位或坐位，75%乙醇棉球消毒后，采用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，0.22 mm×40 mm）进行局部针刺，针刺深度0.5～1.2 寸，得气后留针30 min。犊鼻、内膝眼针柄上加艾段20 mm 温针，以患者自觉针下热感、舒适为度，每个穴位灸2 壮。 每周（周一、周四）治疗2 次，共治疗8 周[12]。

1.3.2 观察组 在对照组基础上加用辨证取穴温针灸配合揿针治疗，选取足三里、阳陵泉、犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、肝俞、肾俞。局部取穴温针灸治疗同对照组。 待局部取穴针灸完毕后，取血海、梁丘、肝俞、肾俞穴，采用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，0.22 mm×40 mm）针刺后行温针治疗，方法同上，留针30 min。 针刺后，在足三里、阳陵泉、肝俞、肾俞穴采用华佗牌揿针埋针，嘱患者保留3 d，3 d后自行取下。 每周（周一、周四）治疗2 次，共治疗8 周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 于治疗前后，对两组KOA 患者按照重度、中度、轻度、正常评级标准，将晨僵酸胀、跛行、行走痛、膝部肿胀的证候严重程度进行划分，分别计6、4、2、0 分，分数越高代表症状越重[13]。

1.4.2 KOA 功能（Lequesne）指数评分 于治疗前后，对两组KOA 患者进行Lequesne 评分，包含休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵和行走能力6 项，最高分为23 分，分数越高，功能越差[14]。

1.4.3 视觉疼痛评分（visual analogue scale, VAS）、日常生活能力评价（Barthel 评分） 于治疗前后，对两组KOA 患者进行VAS 评分，用0～100 分表示病情的严重程度，分数越高，代表病情越严重；行Barthel评分[15]评价日常生活能力，满分为100 分，得分越低，日常生活能力越差。

1.4.4 血清指标检测 于治疗前后，抽取两组KOA患者外周血5.0 mL，3 500 r/min离心，离心半径20 cm，离心10 min 后取上清液，ELISA 试剂盒检测血清Toll 样受体4（toll-like receptor, 4, TLR4）、核因子κB（nuclear factor κB, NF-κB）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin 1β, IL-1β）、总抗氧化能力（total antioxidant capacity, TAOC）、过氧化脂质（lipid peroxide,LPO）水平变化。

1.4.5 疗效评定 显效为中医证候评分下降＞70%，膝关节功能、运动功能基本恢复正常；有效为评分下降30%～70%，膝关节功能、运动功能有效改善；无效为评分下降＜30%，膝关节功能、运动功能无改善[16]。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组KOA 患者中医证候评分比较

治疗前，两组患者各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的各项中医证候评分均较治疗前下降（P＜0.05）；观察组的各项中医证候评分均较对照组下降（P＜0.05）。 详见表2。

表2 两组患者中医证候评分比较（±s，分）

表2 两组患者中医证候评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n 晨僵酸胀治疗前 治疗后跛行、行走痛治疗前 治疗后膝部肿胀治疗前 治疗后对照组观察组t 值P 值40 40 4.35±0.77 4.30±0.72 0.346 0.730 2.30±0.72*1.50±0.88*7.497＜0.001 4.20±0.88 4.25±0.81 0.234 0.816 2.25±0.67*1.45±0.90*7.922＜0.001 4.30±0.72 4.35±0.77 0.344 0.732 2.40±0.93*1.55±0.85*12.307＜0.001

2.2 两组患者Lequesne 指数评分比较

治疗前，两组患者Lequesne 指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者Lequesne指数评分均较治疗前下降（P＜0.05）；观察组的Lequesne指数评分较对照组下降（P＜0.05）。 详见表3。

表3 两组患者Lequesne 指数评分比较（±s，分）

表3 两组患者Lequesne 指数评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 40 40治疗前12.23±2.15 11.63±1.76 1.385 0.170治疗后10.93±1.72*9.55±2.41*2.897 0.005

2.3 两组患者VAS 和Barthel 评分比较

治疗前，两组患者VAS 和Barthel 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者的VAS 评分均较治疗前下降，Barthel 评分均较治疗前升高（P＜0.05）；观察组的VAS 评分较对照组下降，Barthel 评分较对照组升高（P＜0.05）。 详见表4。

表4 两组患者VAS 和Barthel 评分比较（±s，分）

表4 两组患者VAS 和Barthel 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n对照组观察组t 值P 值VAS治疗前 治疗后Barthel治疗前 治疗后40 40 68.28±5.85 67.73±6.11 0.419 0.676 60.70±6.01*55.20±5.98*4.103＜0.001 53.85±5.79 54.35±5.85 0.392 0.696 62.18±6.53*71.55±7.28*6.053＜0.001

2.4 两组患者TLR4/NF-κB 通路蛋白及下游炎症因子TNF-α、IL-1β 水平变化

治疗前，两组患者TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β水平均较治疗前下降（P＜0.05）；观察组的TLR4、NF-κB p65、TNF-α、IL-1β 水平均较对照组下降（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者TLR4/NF-κB 通路蛋白及下游炎症因子TNF-α、IL-1β 水平比较（±s）

表5 两组患者TLR4/NF-κB 通路蛋白及下游炎症因子TNF-α、IL-1β 水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n TLR4/（pg/mL）治疗前 治疗后NF-κB p65/（pg/mL）治疗前 治疗后TNF-α/（ng/L）治疗前 治疗后IL-1β/（pg/mL）治疗前 治疗后对照组观察组t 值P 值40 40 0.99±0.15 1.03±0.12 1.317 0.192 0.65±0.08*0.49±0.05*10.726＜0.001 1.03±0.15 1.07±0.18 1.080 0.283 0.73±0.07*0.57±0.05*11.763＜0.001 23.78±2.67 23.29±2.53 0.843 0.402 10.95±1.75*8.02±1.23*8.663＜0.001 22.59±2.53 22.42±2.39 0.309 0.758 12.37±1.66*10.23±1.21*6.589＜0.001

2.5 两组患者氧化应激指标TAOC、LPO 水平比较

治疗前，两组患者TAOC、LPO 水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者TAOC、LPO 水平均较治疗前降低（P＜0.05）；观察组患者TAOC、LPO 水平均较对照组降低（P＜0.05）。详见表6。

表6 两组患者氧化应激指标TAOC、LPO 水平比较（±s）

表6 两组患者氧化应激指标TAOC、LPO 水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n对照组观察组t 值P 值TAOC/（U/mL）治疗前 治疗后LPO/（ng/mL）治疗前 治疗后40 40 14.21±2.53 14.79±2.65 1.001 0.320 10.18±2.02*8.97±1.63*2.948 0.004 13.23±2.19 13.66±2.05 0.907 0.367 9.12±1.72*7.03±1.25*6.217＜0.001

2.6 两组患者临床疗效比较

对照组患者临床总有效率为72.5%，观察组为85.0%，两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表7。

表7 两组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

KOA 属于中医学“痹病”范畴。 KOA 患者年老体衰、骨失滋养、气血失调，导致膝关节退行性病变，涉及风寒湿热、瘀血等病邪，常伴有气虚、阳虚等。现代医学认为，KOA 早期主要损伤关节软骨、软骨下骨及半月板，进而引起微循环障碍，导致滑膜腔积液、滑膜增生、关节周围韧带和肌腱肿胀等表现，后期则以关节间隙变窄、骨质增生、骨质疏松、钙化等表现为主，同时伴有关节液中TNF-α、IL-1β 等炎症因子和氧化应激相关蛋白的表达升高[17-18]。 目前，KOA 的治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗，由于手术治疗的一些弊端，非手术疗法仍然是KOA 治疗的主要方法。 因此，中医药疗法成为KOA 治疗的常用方法。临床研究显示，针灸治疗KOA 疗效显著，且不良反应较少[19]。 针灸的作用机制可能是通过调节炎症因子的表达，从而发挥治疗作用[20-21]。

KOA 患者主要临床表现为膝关节疼痛[22]，对患者进行有效的治疗，能够减轻患者疼痛感，改善患者生活质量。 老年人的发病率较高，其治疗以补益肝肾为主[23]。本研究结果显示，使用局部取穴温针灸或辨证取穴温针灸配合揿针进行治疗，患者中医证候评分、Leqensne 指数评分、VAS 评分均下降，Barthel评分上升，说明2 种治疗方案均能够减轻患者疼痛，提升患者膝关节功能、运动功能，从而使患者日常生活能力得到改善，且辨证取穴温针灸配合揿针的治疗效果优于局部取穴温针灸，推测原因为揿针治疗能够长期刺激穴位，缓解症状。 另外，本研究在局部取穴的基础上配合辨证取穴，选用背俞穴肝俞、肾俞以及血海、梁丘。背俞穴能够调整脏腑功能，研究显示，背俞穴与脏腑的联系通路大部分相同或者相近，肝俞亏虚型KOA 病机主要为年老体弱或者风寒湿热等邪气入侵，损伤肝肾，最终导致肝肾亏虚[24-25]。故加入肝俞、肾俞能够调节肝肾二脏，使之恢复正常的功能。 对照组KOA 患者临床总有效率为72.5%，观察组为85.0%，观察组略高于对照组，但差异无统计学意义。

KOA 患者伴有膝关节炎症反应、氧化应激损伤，提升患者抗氧化能力，抑制炎症反应、氧化应激损伤，对患者病情恢复至关重要[19-20]。 TLR4/NF-κB通路为广谱炎症通路，通路相关蛋白表达变化与炎症反应具有密切 联系，TNF-α、IL-1β 均为TLR4/NF-κB 通路下游炎症因子[26]；TAOC、LPO 是临床常用的评价氧化应激状况的指标[27]。本研究发现，使用局部取穴温针灸或辨证取穴温针灸配合揿针进行治疗，KOA 患者TLR4、NF-κB p65 表达及TNF-α、IL-1β、TAOC、LPO 水平均下降，且辨证取穴温针灸配合揿针治疗后各项指标均低于局部取穴温针灸，说明二者能够提升患者抗氧化能力，减轻患者膝关节炎症反应及氧化应激损伤严重程度，从而发挥治疗效果。 而辨证取穴温针灸配合揿针疗效更佳，推测可能是因为其能有效抑制膝关节炎症反应，减轻患者关节肿胀及疼痛感，进而改善功能。

综上所述，本研究发现辨证取穴温针灸联合揿针治疗肝肾亏虚型KOA 患者能够显著改善临床症状，降低血清炎症因子和氧化应激指标水平，且优于局部取穴温针灸治疗。 由于本研究样本例数不足，后续仍需大样本、多中心的临床试验以及深入的机制研究进行进一步验证。