郑思榆 黄钊 王梓丞 孙婉怡 肖瑶

随着我国人口老龄化的加剧，老年抚养比逐渐提高，预计到2050 年2 名劳动力将负担供养约1 名老年人[1]。城市化发展带来大规模人口流动，意味着子女共居率下降，空巢老人增加；多发慢性病的老年阶段对医疗护理的需求与日俱增；现代社会中传统的家庭照料模式对工作繁忙的子女而言已并非最优选择。广州市海珠区60 岁以上户籍老年人口占户籍总人口的26.72%，处于中度老龄化阶段，且空巢老人在11 个区中最多[2]。医养分离的单一型传统养老模式已经不再适用于当代老年人面临的养老新境况，而将医疗与养老服务整合起来的医养结合养老模式，包括在医疗机构内设养老服务、在养老机构内设医疗服务、养老机构和医疗机构签订合作协议等模式，解决了医养分离的不便，而且作为新的产业形态增加了经济产值和就业机会。作为第二批医养结合试点城市，2016 年以来广州的实践已取得阶段性成果，但依旧存在供求失衡、服务水平低等诸多问题[3]。本文以广州市海珠区的中老年人为研究对象，研究他们对整合了医疗与养老功能的机构养老的选择意愿及其影响因素，希望为医疗服务与养老服务的有效融合提供参考，也为其他地区的制度改进提供思路。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

2022 年3 月通过方便抽样对广州市海珠区主要社区45 岁以上的中老年人进行问卷调查。受到疫情影响，采用线上线下相结合的方式。线下调查走访了海珠区的沙园社区、晓港东社区、龙凤街社区等主要社区；线上问卷则通过居住在广州市的熟人、朋友进行发放。调查共回收243 份有效问卷，问卷有效率为96.8%。

1.2 问卷设计

借鉴我国国家卫生服务调查[4]相关资料，参考相关文献资料[5-7]，并结合专家访谈，自行编制本研究调查问卷。问卷主要内容包括：①一般人口学资料；②健康状况；③养老现状；④对医养结合养老的认知和选择意愿；⑤对医养结合服务的评价。其中，选择意愿的测量设置题项“比起传统养老模式，即家庭养老、不提供医疗服务的养老机构养老，您是否会更愿意选择医养结合养老模式？”，以“是”“否”划分选择意愿。

1.3 质量控制

调查实施阶段，线下由经过培训的调查人员面对面进行调查，线上由老年人填写或其家属了解老年人情况后代填。数据处理阶段及时剔除答题时间小于120 秒、答案前后矛盾、信息缺失等质量较差的问卷。

1.4 统计分析方法

使用SPSS 25.0 对中老年人基本情况进行描述性分析；采用χ2检验及多因素Logistic 回归分析对中老年人医养结合选择意愿的影响因素进行分析。P< 0.05 提示有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况及医养结合选择意愿

调查对象的基本情况见表1。将养老模式划分为医养分离的传统养老模式和医养结合养老模式，并调查医养结合养老模式中的3 种模式选择意愿，分别为医疗机构与养老机构签订合作协议的“医养签约”型、养老机构内设医疗机构的“养中有医”型、医疗机构内设养老机构的“医中有养”型。结果显示，调查对象更愿意选择医养结合养老模式的有148 人(60.91%),更愿意选择传统养老模式有95 人(39.09%)。在不同类型的医养结合服务中，130 人(53.5%)更倾向于选择“医养签约”型，73 人(30.0%)更倾向于选择“养中有医”型，40 人(16.5%)更倾向于选择“医中有养”型。

表1 不同特征中老年人医养结合养老选择意愿的比较

2.2 不同特征中老年人医养结合养老选择意愿的比较

不同特征中老年人在医养结合养老选择意愿方面存在差异。人口学因素中，女性、年龄50 岁以下、政府事业单位和个体户的中老年人医养结合养老选择意愿较高；健康因素中，有慢性病、自评健康状况比较差、压力感知一般的中老年人医养结合养老选择意愿较高；社会经济因素中，家庭人均月收入5 000 以上、选择家庭医生签约的中老年人医养结合养老选择意愿较高；认知观念中，非常了解养老政策、非常了解医养结合、对养老服务比较满意和非常满意的中老年人医养结合养老选择意愿较高(P< 0.05)。见表1。

2.3 中老年人医养结合养老选择意愿的影响因素分析

以医养结合养老选择意愿为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，性别、年龄、职业、健康状况、对当地养老政策了解程度、对养老服务的满意程度、对医养结合养老模式的了解程度、家庭医生签约服务参与情况是老年人医养结合养老选择意愿的影响因素。女性医养结合养老选择意愿高于男性；年龄< 50 岁的中老年人选择意愿高于80岁以上的中老年人；职业为政府事业单位、企业职工和无业的中老年人选择意愿高于农民工中老年人；健康状况非常差的中老年人选择意愿高于非常健康的中老年人；对当地养老政策非常了解的中老年人选择意愿高于不太了解的中老年人；对养老服务非常满意的中老年人选择意愿高于非常不满意的中老年人；非常了解医养结合养老的中老年人选择意愿高于完全没听说过的中老年人；参与家庭医生服务的中老年人选择意愿高于未参与家庭医生服务的中老年人。见表2。

表2 医养结合养老选择意愿影响因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 结果解释与分析

为解决多病老年期的养老问题，医养结合养老模式作为1 项制度设计应运而生。毫无疑问，医养结合能够同时提供医疗和养老服务，优于医养分离的养老模式，然而入住养老机构并非所有老年人的选择。本次调查发现中老年人医养结合选择意愿的人数占60.91%，处于中等水平，更愿意选择医养结合养老模式的中老年人人数超过了选择医养分离传统养老模式的人数，说明中老年人对医养结合养老有一定的接受度，这可能是因为中老年人感知到整合医疗和养老的医养结合更具备便利和优势，说明医养结合产业存在潜在的待发掘需求。本调查结果与中国老龄化程度最高的城市——上海市情况相近，1 项针对上海市部分城区的研究显示，559 名老年人中愿意入住带有医疗功能的护理院或康复机构养老的占61.9%[8]。此外，对于不同类型的医养结合服务，中老年人更青睐医疗机构和养老机构签订合作协议的“医养签约”型(53.5%)，对医疗机构内设养老机构的“医中有养”型期待较少。这可能是由于多数中老年人认为医疗机构的环境缺少人文关怀，不希望医养结合服务的地点位于医疗机构内。

医养结合选择意愿多元回归分析结果显示，自评健康状况非常差的中老年人选择意愿高于自评非常健康的中老年人，这可能是因为健康状况差的老年人对医疗服务需求较高，因而更为偏好医养结合的养老模式，而健康状况较好的中老年人目前对医疗服务需求不大。对当地养老政策和医养结合不太了解的中老年人选择意愿较低，这可能是因为缺乏对服务的了解，难以对其产生购买冲动[9]。对养老服务的满意程度同样影响着医养结合养老选择意愿，对养老服务非常不满意的中老年人医养结合养老选择意愿要低于非常满意、一般满意的中老年人，这可能是因为对养老服务体验感较差的中老年人主观认为医养结合服务也如此。参与家庭医生签约服务的中老年人对医养结合养老的选择意愿是未参与的2.45 倍，推测原因为参与家庭医生签约服务的中老年人本身就是自评健康较差的中老年人，对医疗服务有较大需求。职业为农民工的中老年人选择意愿低于职业为政府事业单位、企业职工和无业的中老年人，这可能是由于农民工原户籍地为农村，养老观念较为传统，不愿入住医养结合机构，也可能是因为农民工的养老金较少或没有养老金，自认为无法负担起机构养老费用。女性的选择意愿高于男性，可能与女性对风险感知较强[10]有关，她们更容易想象自己生病时的处境，因此更愿意选择医养结合机构养老模式。按照常理，中老年人患病的风险和医疗需求随着年龄的增加而增长，然而本调查显示年龄< 50 岁的中年人医养结合选择意愿高于80 岁以上的老年人，这可能是因为高龄老年人更不愿入住医养结合机构。

3.2 对策与建议

3.2.1 加大宣传力度以提高中老年人选择意愿

建议政府和商业养老机构加大对医养结合服务的宣传，提高医养结合信息的可获得性。此外，居民获取医疗和养老信息具有一定特殊性[11]，如男性比女性对医养结合和养老政策的了解程度更高[12]。建议关注中老年人信息获取渠道以及不同人群类型的需求，做到精准宣传和有效宣传，提高中老年人医养结合养老选择意愿。

3.2.2 采取多种措施以提高中老年人支付能力

建议利用医保第三方支付结合医疗救助间接地提高老年人对医养结合养老服务的支付能力，具体措施如：为生活困难的老年人兜底，对其进行经济救助与服务救助；优先解决失能失智老人的养老困境，完善医养结合服务与长期护理保险等保障制度的衔接，提高民众的间接支付能力[13]。

3.2.3 完善制度设计以加快整合医养资源

当前照料和医疗部门提供养老服务的碎片化问题严重[14]，未形成高效、精准的区域医养合作模式，医疗机构自身业务繁忙，介入养老领域的动力不足，以致区域内养老健康服务整体效率较低，医养整合照料功能有待提升[13]。因此建议：完善医养结合政策中有关照料与医疗的协作规定，明确协作流程；破除民政、卫生、社保3 条主线的制度分设、行业差异、财务分割问题[14]。

3.2.4 做好需求调研以优化供需配置结构

调查发现中老年人对不同模式的医养结合选择意愿存在差异，然而我国在快速推进养老资源总量供给过程中，对于服务需求缺乏分类，并未细分养老市场需求[14]。因此，除了实现医养结合服务资源的增量，更需要建立多层次的养老服务体系。做好需求调研，合理规划各种医养结合模式的供给数量，使老年人的医养需求得到有效满足：对于有共居赡养者或照顾者的老人，实现居家养老与社区卫生服务结合；对于支付能力高的家庭，挖掘其潜在需求，引导进入民办机构，提供更为个性化的优质服务。此外，医养结合机构可以与社区卫生服务中心合作，获取居民参与家庭医生签约服务的信息，以精准提供医养结合服务。如此形成多层次养老格局，打造可持续发展的医养结合系统。

3.3 不足与展望

本文调查了广州市海珠区中老年人的医养结合服务选择意愿及其影响因素，医养结合服务仅纳入服务地点位于养老机构和医疗机构的3 种模式，并不包括居家医养结合服务，因此，本文研究结果仅表明广州市海珠区对机构医养结合服务的选择意愿。受限于疫情期间的诸多调查困难，本次调查采用方便抽样，样本量较少，样本代表性有一定的不足。未来可以纳入所有医养结合模式，并调查愿意选择医养结合养老模式的中老年人对医养结合的支付意愿和需求项目，为当前医养结合养老模式的规划和设置提供更为详细的参考。