毛运恒 李红艳

建立健全职工医保门诊共济机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，在建设中国特色多层次高质量医疗保障制度体系过程中发挥着重要作用。2023 年1 月全国医疗保障工作会议指出，持续推动门诊统筹改革，全面建立职工医保普通门诊共济。职工医保门诊共济是指职工医保参保人的门诊费用可以通过统筹支付的方式得以报销[1]，既有助于完善分级诊疗和基层首诊制度的建设，也有助于解决以往模式中门诊保障存在的制度缺失和保障不足的问题。

广东省在此次门诊共济改革中走在前列，2023年4 月，广东省医保局印发了《广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（粤医保函〔2023〕89 号），指出要充分认识门诊共济改革的重要意义，切实做好门诊统筹保障工作。自广东省人民政府办公厅2021 年12 月印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56 号）以来，该省各市积极响应政策号召，尤其在2022 年下半年，广东省已有超过半数的城市落地执行该政策。

在基本医保全民覆盖的背景下，个账问题突出是职工医保门诊共济改革的动因之一[2]。我国门诊共济机制的推进形式和保障水平存在差异，这与政策的地区间差异相关，不同的政策内容会导致门诊共济改革的效果不同[3]，各地应因地施策，借鉴其他地方的优点[4]，做好门诊改革的预测和评估[5]，同时为更好地推进门诊共济保障工作在地方落地，应注重服务能力的提高[6]。建立健全门诊共济保障机制，对各参与主体都有积极作用[7]，能从整体上推进医改工作，为建设分级诊疗制度提供助力[8]。既往大多数学者从个人账户视角、政策设计视角、共性与差异视角、评估预测视角和意义视角等定性地对门诊共济进行研究。本文在统筹协调视角下采用定量和定性相结合的方法，运用SWOT-CLPV 模型分析广东省职工医保门诊共济存在的内部优势与劣势和面临的外部机会与威胁，以期从多个方面提出优化策略，为广东省及全国其他地区门诊共济改革的顺利实施提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据资料来源于国家统计局、广东省统计局、广东省医疗保障局、广东省中医药局、广东省卫生健康委，主要包括广东省职工医保基金累积结余、基层医疗资源、门诊服务、医保违规案例、职工医保缴费标准、普通门诊统筹待遇水平等相关数据。政策文件资料来源于广东省人民政府、广东省及其各市医疗保障局官方网站，文献资料来源于中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库。

1.2 研究方法

SWOT-CLPV 模型是SWOT 分析法的发展，可以定量分析由研究对象所具有的优势(Strengths,S)、 劣势(Weaknesses, W) 和所面临的机会(Opportunities, O)、威胁(Threats, T) 4 种因素相互作用而产生的4 种态势：当其内部劣势对外部机会有抑制作用时便产生抑制性(Control, C)；当其内部优势与外部机会结合后可以发挥更大效用时便产生杠杆效应(Leverage, L)；当其内部劣势与外部威胁相遇后有新问题时便产生问题性(Problem, P)；当其外部威胁对内部优势有弱化作用时便产生脆弱性(Vulnerability, V)[9]。

本研究在分析广东省职工医保门诊共济改革所面临优势、劣势、机会和威胁的基础上，利用SWOT-CLPV 模型分别对WO、SO、WT、ST 进行两两双向分析，分析彼此之间产生的抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性，分别得到量化指标C、L、P、V，并对C、L、P、V 进行计数赋权，最终加和系数的大小代表相互之间产生影响程度的强弱，系数越大，代表相互之间产生的影响程度越强，反之亦然。通过对C、L、P、V 系数的比较，找出对广东省职工医保门诊共济改革影响较大的因素，从而提出具有针对性的策略。

2 广东省职工医保门诊共济机制的SWOT 分析

通过资料查阅与对比、文献阅读等方法得到广东省职工医保门诊共济改革的优势、劣势、机会和威胁各4 条，构建SWOT 矩阵，见图1。

图1 广东省职工医保门诊共济SWOT 矩阵

2.1 优势（S）

（1）医保基金结余丰富，夯实门诊共济经济基础。根据《2022 中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2020 年广东省职工医保基金累积结余达3 180.9 亿元，仅次于上海的3 183.6 亿元，居全国第二，处于领先地位。根据国家统计局官网数据显示，2011 年—2021 年间广东省职工医保基金累积结余一直处于增长状态，且趋势平稳，见图2，除2020 年和2021 年可能受到疫情影响导致增长率下降以外，2011 年—2019 年间增长率一直维持在15% ～ 20%。总体而言，广东省职工医保基金累积结余存量丰富，且处于平稳增长状态，为建立职工医保门诊共济专项基金奠定了经济基础。

图2 2011 年—2021 年广东省职工医保基金累积结余及增长率

（2）医保政务工作创新，精准聚焦门诊共济痛点、难点、堵点。广东省为使参保人更好地享受门诊待遇，积极通过多渠道拓展医疗服务。广东省建立国家谈判药品“双通道”管理机制，落实“长处方”医保报销政策，适当延长处方用药天数。较高水平的医保创新政务工作能够对门诊共济机制所涉及的问题进行聚焦，及时解决痛点、难点、堵点。

（3）基层医疗服务向好，门诊共济保障工程夯实。截至2021 年底，广东省基层医疗机构达55 139个，相比于2020 年增加2 070 个；基层医疗机构在岗职工达到32.8 万人，较2020 年增加6.3%；全省基层医疗机构总诊疗人次达3.7 亿人次，占全省总量的45.9%[10]。同时，2020 年10 月广东省医疗保障局印发的《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规 〔2020〕 4 号） 规定了52 种门诊特定病种，大多数地方都对此建立起普通门诊统筹。基层医疗服务的发展以及慢、特病种普通门诊统筹的完善，夯实了门诊共济的保障工程。

（4）门诊服务需求增加和老龄化程度加深是现实需求。2021 年广东省门诊医疗服务达8.16 亿人次，居全国前列；医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院次均门诊费用分别为352.5 元、123.3 元、88.0元，较2020 年分别增加3.0%、2.3%、6.1%[10]。同时，广东省老龄化程度不断加深，根据第七次全国人口普查数据，广东省65 岁及以上人口为1 081 万人，占总人口的8.58%。老龄化程度不断加深与“统账结合”模式下所呈现的个人账户“年轻人用不完，老年人不够用”的特点形成矛盾。门诊服务需求增加与老龄化程度加深共同成为门诊共济机制建立的现实需求。

2.2 劣势（W）

（1）法律体系不健全，资金监管不到位。建立门诊共济专项基金是该机制顺利运行的保障。目前，我国针对骗保等违法行为的法律体系还不健全，大多数是一些规范性政策文件，尽管在《刑法》和《社会保障法》中有相关条例对此作出规定，但约束力有限。参保人违规使用个人账户基金[11]，欺诈骗保、套保的违法现象频发[12]。广东省医疗保障局数据显示，2022 年广东省共曝光42 例个人骗保、机构违规案例，涉及广州、深圳、云浮等19 个城市，其中最严重的案件是云浮市罗定围底镇卫生院违规案，涉及医保基金达194.95 万元。

（2）“两定”协议管理不完善，考核标准不统一。“两定”协议管理能够有效提高医保基金的使用效率，但广东省在“两定”协议管理中还存在一些问题。一方面，从《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1 号）和《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕2 号）的解读中了解到，有关“两定”机构的进出机制不完善，尤其对退出机制涉及较少。另一方面，对定点的绩效评价办法不统一，等级评定标准不一致，其中以广州和深圳2 个城市为例，都将定点医疗机构划分为4 个等级，但同一级的标准及考核内容存在较大差别。这会导致“两定”协议的约束力存在地区差异，破坏省域内定点服务的公平性，不利于门诊共济机制的顺利运行。

（3）参保人存在观念偏差，门诊共济政策接受具有迟缓性。1998 年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）提到“个人账户的本金和利息归个人所有”，造成了参保人认为个人账户基金可以多用途支配的错误观念，实际上个人账户基金也是医保基金，且只能用于支付医疗费用。此次职工医保门诊共济改革后，单位缴费全部纳入医保统筹范围，导致个人账户基金减少，引起许多参保人的不理解，从而降低了参保人的接受度，对新政策的接受具有迟缓性。

（4）普通门诊支付方式操作不明确。广东省经过2 年的发展推动，门诊共济机制建设大局已定。广东省对于普通门诊的支付方式还处在探索阶段[13]，虽然提出了分组付费和按人头付费的方式，但具体的组合模式和操作指南均未明确。普通门诊支付方式是职工医保影响门诊相关资源配置的关键工具，支付方式不明确，必将对门诊共济机制的运行产生不利影响。

2.3 机会（O）

（1）“互联网+”助推门诊共济。近年来，“互联网+”在我国迅猛发展，在社会保障领域也发挥了重要作用，尤其在医疗保障方面催生了智慧医保、数字医保等新业态。广东省成立了全国首个网络医院，在本次门诊共济改革中，充分利用大数据等技术开展“互联网+医保”服务，积极推动电子社保卡发挥更大效用，通过开通医保公众号、APP 等渠道完善医保体系建设。可以预见，随着“互联网+”的不断进步，将为职工医保门诊共济改革持续注入动力。

（2）国家相关政策为门诊共济提供有力支持。我国人社部早在2009 年发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67 号）就涉及门诊医疗费用统筹的试行通知，到2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）正式出台，明确提出实行职工医保门诊共济改革，意味着我国职工医保门诊共济新时代的全面来临。

（3）医疗设备创新，医药产业发达。广东省所拥有的大规模、高质量的医疗设备和医药产业可以为门诊提供先进、丰富的医疗资源，为门诊共济机制的运行注入加速剂。广东省拥有国内唯一的国家高性能医疗器械创新中心和国家重点布局建设的3 个综合类国家技术创新中心，2020 年国家药监局共批准了15个优先医疗器械产品上市，其中广东省占5 个[14]，成为国内生物医疗器械产业发展的第一梯队。

（4）医疗格局“顶天立地”。广东省以《“十四五”规划和2035 年远景目标纲要》为指引，打造“顶天立地”的医疗卫生大格局。所谓“顶天”就是“登高峰”，通过重点建设高水平医疗机构，提升广东省医疗水平；所谓“立地”就是“强基层”，通过对县、镇、村三级医疗机构进行标准化建设，从而提升医疗卫生服务的可及性。广东省“顶天立地”的医疗格局诠释了包括门诊共济改革在内的医疗治理思路，为门诊共济机制的运行提供了强大支撑。

2.4 威胁（T）

（1）职工医保缴费比例、个人账户基金划拨标准不平衡。通过对比广州、深圳、汕头、茂名、江门、中山、清远、佛山、湛江、梅州10 个城市的职工医保缴费标准，可以发现，广东省的职工医保缴费基数和缴费比例在不同城市之间存在差异。在缴费比例方面，主要体现在用人单位的缴费水平，最高值和最低值分别是汕头市的7.0 %和佛山市的4.5 %；在个人账户基金划拨方面，广东省大部分城市分为退休前、后2 种档位，但划拨方式并不统一。这些差异会影响门诊统筹的保障效果和个人账户的公平性，不利于门诊共济机制的运行。

（2）普通门诊保障水平均等化程度低。通过查阅各市医疗保障局官网数据，以广州、深圳、湛江3个城市为例，在报销比例方面，广州市和湛江市根据医疗机构级别的不同设置不同的报销比例，而深圳市在划分不同种类药品和诊疗项目的基础上，再根据医疗机构级别的不同设置不同的报销比例，广州、深圳和湛江3 个城市不同级别医疗机构的报销比例差距分别是15 个、10 个和5 个百分点；在年计封顶线方面，广州市将退休人员的年计封顶线划在10 100 元，而湛江市却只有2 206 元。广东省不同城市间的门诊保障水平差距较大，均等化程度低，同样增加了门诊共济机制的运行难度。

（3）与门诊共济改革目标的协同性有待进一步加强。职工医保门诊共济改革旨在完善分级诊疗制度的建设，通过对参保人在职工门诊就医行为的规范和引导，达到对住院服务的调节和规范的效果[15]。广东省绝大部分城市不同级别的医疗机构报销比例差距较小，维持在5 ～ 10 个百分点[4]，同时门诊统筹基金不设起付线，无法更好地发挥医保基金的保障功能，与改革目标的协同性有待进一步加强。

（4）定点零售药店面临生存冲击，门诊共济用药保障不足。职工医保门诊共济改革导致个人账户资金大幅缩水，同时广东省普通门诊统筹不设起付线，参保人在零门槛报销政策的刺激下，很可能改变之前到零售药店买药的习惯[16]。在增强门诊共济功能的同时，零售药店收入出现严重下滑的现象，药店的生存面临严重威胁。定点零售药店作为“两定”协议的主体之一，其生存面临冲击必然影响门诊共济机制运行。

3 广东省职工医保门诊共济机制的CLPV 评价

3.1 抑制性分析（C）

广东省职工医保门诊共济机制的内部劣势均对外部机会产生了抑制作用，见表1，尤其是劣势1（W1法律体系不健全，资金监管不到位）和劣势3（W3参保人存在观念偏差，门诊共济政策接受具有迟缓性）分别产生4C 和2C 的抑制作用。具体而言，由于相关法律法规的不健全，导致门诊共济机制缺少配套的规范和约束效力，运行过程中导致骗保、套保等违法行为的出现，严重损害该机制的基金安全；职工医保参保人作为门诊共济改革的主体，其观念的改变对机制的改革效果具有重要影响，参保人仍存在观念偏差，局限于固有观念，对门诊共济新政策接受的迟缓性必然会影响改革的进程。

表1 广东省职工医保门诊共济SWOT-CLPV 模型的抑制性和杠杆效应分析

在外部机会中，最容易受到内部劣势削减的是机会2（O2 国家相关政策为门诊共济提供有力支持）和机会1（O1“互联网+”助推门诊共济），其受影响程度分别为4C 和2C。具体而言，国家虽然为门诊共济提供了政策支持，但政策制定不等于政策执行，在政策执行过程中，由于法律和管理的缺失，导致政策执行的效果不尽人意；“互联网+”推动门诊共济的改革，但由于相关法律法规的缺失，导致部分以利益为中心的机构利用网络进行违法活动。

3.2 杠杆效应分析（L）

广东省职工医保门诊共济机制的内部优势在外部机会的刺激下能够得到最大限度的发挥，见表1，尤其是优势1（S1 医保基金结余丰富，夯实门诊共济经济基础）和优势3（S3 基层医疗服务向好，门诊共济保障工程夯实），产生的杠杆效应均为4L。具体而言，资金是机制改革的血液，贯穿于机制运行的全过程，广东省职工医保基金累积结余存量丰富，在全国范围内处于领先水平，为门诊共济机制改革奠定了坚实的经济基础；基层医疗体系是国家整个医疗体系建设的重要组成部分，基层医疗能力的提升是国家整体医疗服务水平进步的重要引擎，广东省基层医疗服务不断向好，与国家发展战略相契合，夯实了广东省门诊共济改革的工程基础。

在外部机会中，机会2（O2 国家相关政策为门诊共济提供有力支持）最能刺激内部优势的发挥，产生4L 的杠杆效应。具体而言，广东省职工医保门诊共济的内部优势的发挥与政策相关，国家相关政策的支持能够有力刺激其内部优势的发挥，其中机会2（O2 国家相关政策为门诊共济提供有力支持）和优势2（S2 医保政务工作创新，精准聚焦门诊共济痛点、难点、堵点）具有较强的联动性，二者结合可以产生较强的杠杆效应。

3.3 问题性分析（P）

广东省职工医保门诊共济机制由于存在很多内部的劣势，加之外部环境的威胁，会出现很多问题，见表2。其中威胁2（T2 普通门诊保障水平均等化程度低）、威胁4（T4 定点零售药店面临生存冲击，门诊共济用药保障不足）和劣势1（W1 法律体系不健全，资金监管不到位）交汇后产生的不利影响较大。具体而言，法律体系的不健全不仅导致整个改革过程缺少约束，也会使外部威胁不断加大；普通门诊保障水平均等化程度低、定点零售药店面临生存冲击都是影响门诊共济改革的重要因素，各城市间存在差距，门诊共济用药保障不足，不利于门诊共济机制的运行。

表2 广东省职工医保门诊共济SWOT-CLPV 模型的问题性和脆弱性分析

3.4 脆弱性分析（V）

广东省职工医保门诊共济机制的外部威胁会削弱其内部优势，见表2，威胁3（T3 与门诊共济改革目标的协同性有待进一步加强）最容易对内部优势造成干扰，产生的干扰程度为3V，门诊共济改革的目标是完善分级诊疗制度，但广东省普通门诊待遇不设起付线、不同等级医疗机构间报销比例差距较小等措施不利于改革目标的实现，出现优势无效发挥的现象；其中优势2（S2 医保政务工作创新，精准聚焦门诊共济痛点、难点、堵点）、优势3（S3 基层医疗服务向好，门诊共济保障工程夯实）和优势4（S4 门诊服务需求增加和老龄化程度加深是现实需求）易受到外部不利因素的威胁。

4 基于SWOT-CLPV 模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略

4.1 抑制性与WO 扭转型策略

对于广东省职工医保门诊共济存在的主要劣势，采用WO 扭转型策略充分利用外部机会进行弥补。①对于法律体系不健全，资金监管不到位的问题，一方面要完善医保立法工作，形成《医疗保障法》与其他相关法律的有效衔接，从而形成强大的震慑作用；另一方面，利用大数据、新兴技术等完善对职工医保基金的智能监管，提高综合监督能力。②对于“两定”协议管理不完善，考核标准不统一的问题，要完善“两定”机构的准入标准、考核标准、整改退出机制，要形成事前、事中、事后有效衔接的体系，持续优化管理办法。③对于参保人存在观念偏差的问题，要充分利用线上、线下等多元化渠道加强对政策的宣传和解读，答疑解惑，提升参保人的认同感。④对于普通门诊支付方式操作不明确的问题，要贯彻国家文件精神，规范普通门诊基本付费单元，形成以服务能力、服务项目和服务量为基础的支付方式[17]；同时以国际通行的按人头、绩效、病例分组、项目付费等方式为参考[18]，结合本省的实际情况，制定适宜的门诊支付方式。

4.2 杠杆效应与SO 增长型策略

通过采用SO 增长型策略，将门诊共济能发挥联合作用的内部优势和外部机会相结合，使其结合点发挥更大效果，同时更好地利用不能很好发挥作用的内部优势。①加强信息系统建设，夯实门诊共济保障工程。基层医疗服务是改革的基础工程，加强基层医疗服务的信息系统建设，形成基层医疗机构与二级医疗机构之间的有序衔接，畅通信息通道，夯实门诊共济改革的基层保障工程。②织密门诊共济保障网。“顶天立地”的医疗格局、发达的医药产业、先进的医疗设备是广东省较大的优势和机会，应充分利用这些优势和机会，促进基本医疗服务的均等可及，不断织密门诊共济改革保障网，使其在门诊共济改革中发挥更大的作用。

4.3 问题性与WT 防御型策略

当门诊共济改革的自身劣势与外部威胁并存时会产生很多阻力，要采取WT 防御型策略来防御风险。①针对普通门诊保障水平均等化程度低，资金监管不到位的问题，一方面要完善职工医保门诊共济保障机制，按照科学性、整体性和协调性[19]的原则全面推进省内普通门诊统筹；另一方面，对欺诈骗保的违法行为、过度医疗行为进行惩处，启用医保黑名单系统，提高治理水平。②针对零售药店面临生存冲击的问题，应从政府层面制定相关政策来适当延长药店的过渡期，形成一定的缓冲效应，降低冲击的程度；从药店自身而言，要认准自身便利性的优势，提升线上营销水平，抓准患者需求的同时培植品牌效应，提高自身竞争力。

4.4 脆弱性与ST 多元型策略

职工医保门诊共济改革实施过程中的外部威胁可能会削弱其自身优势，对此实施ST 多元型策略来增强优势、消除威胁。①加强政策支持，增强目标的协同性。一方面，将不同级别医疗机构之间的报销比例差距定为10 个百分点以上[4]，对患者的就医行为起到更好的引导作用；另一方面，随着门诊共济机制的完善，建议设置并逐步提高普通门诊统筹起付线，有利于节约资金和约束供需双方的道德风险。②改善职工医保基金筹集办法。在充分考虑各市就业、医疗等综合情况的基础上，实现省内筹资标准包括缴费基数、缴费比例等的科学化和统一化，增强职工医保制度的公平性，推动门诊共济机制的运行。

5 小结

城镇职工医保门诊共济可以大力提升全民的整体医疗保障水平。本研究基于统筹视角，通过运用SWOT-CLPV 模型定量分析广东省职工医保门诊共济的内部优势与劣势和外部机会与威胁，找出关键的影响因素，从而提出针对性的发展策略。根据SWOT-CLPV 分析结果，广东省在发展职工医保门诊共济的过程中，应优先完善立法工作和相关管理工作，形成一个法治化的工作体系，同时充分利用广东省本地的医疗资源优势，不断夯实门诊共济保障工程，织密门诊共济保障网。在此基础上，将转变参保人观念、明确支付方式、完善政策体系等策略有序推进。