左卫娜, 钱兆轩, 刘 通, 曹延伦, 侯 鹏, 周鹏飞

1.河北省胸科医院 功能科,河北 石家庄 050000;2.河北省正定县人民医院 外科,河北 石家庄 050000

盆腔结核是结核分枝杆菌侵入女性生殖器引起的炎症性疾病,多数为继发性感染,由患者肺部结核通过血行传播、淋巴传播至盆腔腹膜、子宫内膜、输卵管[1-2]。盆腔结核会导致子宫内膜萎缩、盆腔积液及腹膜粘连,主要表现为月经稀发、闭经甚至不孕[3-4]。尽管,抗结核治疗可有效改善结核相关症状[5],但结核病变会对女性生殖器官造成不可逆损害,严重影响妊娠,即使盆腔结核治愈,患者的妊娠率也较低[6-7]。本研究分析河北省胸科医院收治的82例育龄期女性盆腔结核患者的临床表现及超声特点,并探讨影响盆腔结核患者生育状况的危险因素,为临床诊治提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2019年1月至2020年6月河北省胸科医院收治的82例育龄期女性盆腔结核患者的临床资料。纳入标准:符合盆腔结核的诊断标准[8],患者存在结核全身症状及盆腔结核症状,如午后低热、盗汗、体质量减轻、乏力、月经稀发、闭经;临床触诊下腹部有揉面感,结核菌素试验阳性,结核抗体阳性,盆腔X线、宫腔镜下取病理组织活检等方法确诊盆腔结核;年龄20～45岁;已婚女性,有生育需求,遵医嘱抗结核治疗1年以上(强化期3个月,巩固期9个月)。排除标准:排卵障碍、输卵管堵塞、免疫性因素导致的不孕症女性;妊娠或哺乳期女性;合并严重心、肺、脑、肝、肾疾病;恶性肿瘤病史;精神病史;精神类药物滥用史。患者年龄21～44岁,平均年龄(32.57±4.29)岁;体质量指数17.93～24.75 kg/m2,平均体质量指数(21.56±2.04)kg/m2。抗结核治疗后进行2年随访,将已生育患者纳入已生育组[n=37;先有结核病,后生育,结核病史3～8年,平均(5.37±1.02)年],将未生育患者纳入未生育组[n=45;结核病史2～10年,平均(4.92±1.31)年]。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料。(1)临床症状:午后低热、盗汗、体质量减轻、乏力、咳嗽、下腹痛、月经失调、白带增多、不孕。(2)X线影像检查:采用双立柱医用X线影像机(江苏德朗电子设备公司),拍摄患者的后前正位胸片,观察是否存在空洞结核、胸膜增厚粘连等异常表现。(3)结核菌素试验:在患者胳膊前臂1/3处皮下注射结核菌素纯蛋白,72 h后观察是否出现皮肤硬结,皮肤硬结<5 mm为阴性,皮肤硬结5～10 mm为弱阳性,皮肤硬结11～20 mm为阳性,皮肤硬结>20 mm且伴有溃疡、水泡为强阳性[9]。(4)血清结核抗体:采集患者静脉血,进行血清抗PPD IgG检测[10]。(5)血沉:使用魏氏法专用血沉试管采集患者静脉血,红细胞在1 h内下降的距离即为红细胞沉降率,血沉<15 mm为正常[11]。(6)糖类抗原125(CA125):采集患者静脉血,分离血清,检测血清CA125水平,CA125<35 U/ml为正常[12]。(7)影像学检查:采用PHILIPS EPIQ 5多普勒超声诊断仪(飞利浦公司),探头频率5.0～7.5 MHz,患者取仰卧位,将超声探头放置在患者下腹部盆腔处,扫查子宫附件区,观察是否存在盆腔腹膜结节、附件区包块、盆底积液等情况。采用腹腔镜检查盆腔粘连情况。采用超声造影检查输卵管情况。

2 结果

2.1 患者临床特征分析 67.07%(55/82)患者伴下腹痛,43.90%(36/82)患者伴月经失调,40.24%(33/82)患者伴白带增多。X线影像检查显示,空洞结核占19.51%(16/82)、胸膜增厚粘连占19.51%(16/82)。实验室检查结果显示,92.68%(76/82)患者结核菌素试验呈阳性/强阳性,51.22%(42/82)患者血清结核抗体呈阳性,62.20%(51/82)患者血沉升高,79.27%(35/82)患者血清CA125升高。见表1。

表1 盆腔结核患者的临床特征/例(百分率/%)

2.2 患者超声特征分析 85.37%(70/82)患者表现为盆腔腹膜结节,56.10%(46/82)患者表现为附件区包块,57.32%(47/82)患者表现为盆腔粘连,28.05%(23/82)患者表现为盆底积液,30.49%(25/82)患者表现为输卵管增粗。

2.3 单因素分析结果 已生育组附件区包块、盆腔粘连、输卵管增粗比例低于未生育组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 盆腔结核患者生育状况单因素分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回归分析结果 Logistic回归分析结果显示,附件区包块、盆腔粘连、输卵管增粗为影响盆腔结核患者生育状况的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

盆腔结核多发于育龄期女性,以输卵管结核最为常见,其次为子宫内膜结核,通常由输卵管结核蔓延至子宫,尤以子宫角处的子宫内膜最易受侵犯,病变多局限于子宫内膜,子宫浆膜上也可有散在的结节病灶存在[13]。本研究发现,67.07%患者伴下腹痛,43.90%患者伴月经失调,40.24%患者伴白带增多,而午后低热、盗汗、体质量减轻、乏力、咳嗽等结核全身症状比例较低。分析原因:早期结核分枝杆菌侵犯子宫内膜,导致内膜充血溃疡,子宫内膜破坏严重,表现为月经稀少甚至闭经;盆腔腹膜增厚,与周围器官产生粘连,引起下腹疼痛;盆腔粘连引起阴道分泌物增多,甚至出现脓性白带[14]。X线影像检查结果显示,空洞结核、胸膜增厚粘连患者均占19.51%,X线影像正常患者占60.98%。分析原因:育龄期女性生殖器血供丰富,结核分枝杆菌易发生血行传播,使生殖器受累,结核分枝杆菌首先侵犯输卵管,逐渐波及子宫内膜及卵巢。血液循环中的结核分枝杆菌可以被免疫系统中的中性粒细胞、吞噬细胞消灭清除,但由于输卵管解剖构造有利于结核分枝杆菌潜伏,未清除的结核分枝杆菌在输卵管形成潜伏病灶,长达数年,一旦机体免疫力低下,潜伏的结核分枝杆菌重新激活,首先引起输卵管结核。临床发现,盆腔结核确诊时,患者肺部原发病灶通常已被完全吸收或钙化,肺部原发病灶已愈合,因此,X线影像一般表现为正常,少数表现为空洞结核或胸膜增厚粘连。

超声检查结果显示,85.37%患者表现为盆腔腹膜结节,56.10%患者表现为附件区包块,57.32%患者表现为盆腔粘连,28.05%患者表现为盆底积液,30.49%的患者表现为输卵管增粗。孙健等[15]研究发现,69.2%的盆腔结核患者首发症状为腹痛或腹胀,腹胀多见于中老年患者,不孕多见于青年患者,影像学检查提示附件包块、输卵管病变多见于青年患者,而腹盆腔粟粒样结节、腹盆腔粘连多见于老年患者。胡襄军等[16]研究报道,女性盆腔结核常见症状为腹胀、腹部包块、月经异常,影像学可见腹盆腔粟粒样结节、腹盆腔粘连、输卵管积脓或积水。腹盆腔粘连的原因是盆腔结核导致盆腔组织水肿,炎性渗出,发生粘连反应。此外,结核杆菌在输卵管内产生炎症,慢性炎症迁延不愈,破坏输卵管腔而导致输卵管积水、堵塞。本研究结果显示,附件区包块、盆腔粘连、输卵管增粗为影响盆腔结核患者生育状况的危险因素,这是因为结核导致盆腔粘连、输卵管黏膜破坏、输卵管堵塞,输卵管丧失运输功能,患者无法受孕,或结核破坏子宫内膜,影响受精卵着床和发育环境,导致患者不孕[17-18]。对于有生育需求的育龄期患者,临床建议在抗结核治疗1年后实施辅助生殖医学技术。

综上所述,育龄期女性盆腔结核主要表现为下腹痛、月经失调、白带增多等,附件区包块、盆腔粘连、输卵管增粗为影响盆腔结核患者生育状况的危险因素。