张 干, 任自学, 张洪波, 张安庆

中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 1.胸外科;2.放疗科,安徽 合肥 231000

食管癌是全球排名第七的恶性肿瘤,在癌症相关的死亡原因中排名第六,我国是食管癌高发国家,占世界食管癌发病和死亡患者的50%以上[1],我国食管癌以鳞状细胞癌为主,占食管癌的95%以上[2]。目前,手术切除被认为是食管癌的首选治疗方法。食管癌根治术主要有Sweet、Ivor Lewis、McKeown 3种方法,其中,McKeown食管切除术被认为是近年来治疗胸段食管癌最常见的术式之一[3-4]。戎保林等[5]较早阐明了胸中段食管癌微创治疗的手术方式,与Ivor-Lewis、Sweet术式比较,McKeown术式能提高更大的手术切缘及上纵膈淋巴结清扫。孔敏等[6]报道了长达18年的胸腔镜辅助McKeown术式的结果,也证明该术式可行,有一定的近期和远期疗效。但上述两项研究均未包括高龄患者这一特殊人群。国外只有有限的报道评估了年龄>75岁患者的食管癌切除术的肿瘤结果[7]。目前,对于我国高龄食管鳞状细胞癌患者行McKeown食管切除术短期和长期的预后尚不清楚。本研究旨在探讨McKeown食管切除术在高龄食管鳞状细胞癌患者中的安全性和可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1—12月在安徽省肿瘤医院胸外科住院手术的223例食管癌患者的临床资料,其中,男性169例(75.8%),女性54例(24.2%);中位年龄69岁。纳入标准:(1)经“金标准”病理确诊的食管鳞状细胞癌患者;(2)手术方式为McKeown术式。排除标准:(1)多原发肿瘤或既往有其他肿瘤病史;(2)肿瘤病期行较晚的姑息性手术或挽救性手术。根据世界卫生组织对老年人的定义(年龄≥75岁为老年人),本研究将年龄≥75岁定义为高龄组(n=48),年龄<75岁定义为非高龄组(n=175)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 从安徽省肿瘤医院电子病历系统获取患者的一般情况、临床病理特征和术后短期结果等资料。随访长期结果以死亡为结局变量,以患者行McKeown手术出院日期为个案研究的起点时间,以患者死亡、失访或随访截尾时间为个案研究的终点时间,以电话统一随访的第1天(2023年2月20日)为随访截止时间,观察时间单位为月。由于研究的变量较多,对于大部分的计量资料均以连续性资料进行处理,也有将连续性资料转化成计数资料处理,如年龄和体质量指数(body mass index,BMI),主要赋值情况见表1。

表1 主要项目赋值表

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者的男性比例、BMI、合并症、病变部位、肿瘤浸润深度T、淋巴结转移N和肿瘤分期情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组一般情况及临床病理特征比较/例(百分率/%)

2.2 两组术中情况及术后短期结果比较 两组患者的手术时长、术中是否输血、是否转入ICU、术后肺部并发症发生率、吻合口瘘发生率、非计划再次手术比例及总费用比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。高龄组住院天数长于非高龄组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中情况及术后短期结果比较/例(百分率/%)

2.3 随访情况 随访时间最长38.07个月,平均随访时间29.90(22.33～33.65)个月,其中,失访18例(8.1%)。截至随访结束时间,共死亡68例(33.2%)。患者1年累积存活率为88.5%(0.90×181/184),2年累积存活率为72.0%(0.73×148/150),3年累积存活率为64.0%(0.64×23/23)。见图1。非高龄组患者的累积存活率均高于高龄组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图1 205例食管癌患者累积存活率曲线 图2 分年龄段食管癌患者累积存活率曲线

2.4 影响食管鳞状细胞癌患者死亡的单因素分析 将纳入的主要相关因素分别引入Cox比例风险回归模型进行单因素分析,结果显示,年龄、住院天数、总费用、术中输血、肿瘤浸润深度Tx、淋巴结转移Nx、肿瘤分期x、吻合口瘘及转入ICU共9个因素为食管鳞状细胞癌患者死亡的相关因素(P<0.05)。见表4。

表4 食管鳞状细胞癌患者死亡相关因素的单变量Cox比例风险回归模型分析

2.5 影响食管鳞状细胞癌患者死亡的多因素分析 将9个经单因素分析有统计学意义的因素,经多元逐步Cox比例风险回归模型分析中的Backward:LR法分析,最终进入主效应方程的因素为住院天数、术中输血、肿瘤浸润深度Tx及淋巴结转移Nx是食管鳞状细胞癌患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表5。而高龄非食管鳞状细胞癌患者死亡的危险因素。

表5 食管鳞状细胞癌患者死亡相关因素的多元逐步Cox比例风险回归模型分析

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率与年龄密切相关,70～80岁年龄段处于高峰阶段,随着我国人口老龄化不断加剧,高龄食管癌患者人数逐年增加。虽然,近年来,放化疗等手段在治疗食管癌方面得以发展[8-9],但手术仍是Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌治疗的主要方式[10-11]。本研究通过比较高龄与非高龄胸段食管癌手术治疗的短期和较长期预后,探讨高龄食管癌行胸腹腔镜联合McKeown术式行手术治疗的安全性和可行性。

本研究短期结果显示,两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);高龄组住院天数长于非高龄组,差异有统计学意义(P<0.05)。食管癌术后常见且易导致患者出现严重不良结果的并发症主要有食管吻合口瘘和肺部感染。拟行食管癌根治术的患者围术期处理很重要,尤其是高龄患者。笔者2015年的研究发现,系统的围术期管理可降低高龄食管癌患者吻合口瘘及肺部感染的发生率[12]。近年来,临床进一步强化围术期管理,对高龄患者术前采取营养评估,及早进行肠内营养干预。术中仔细操作,管状胃宽度控制在3～4 cm,为了进一步加强吻合口的血供,保留胃网膜右血管的同时保留2～3支胃右血管。术中妥善保护喉返神经,防止声音嘶哑导致咳嗽功能下降引起的肺部感染。对于术前合并慢性阻塞性肺疾病的患者,术后主动转入ICU治疗,这也是本研究中高龄组转入ICU(22.9%)比例高的原因之一。食管癌术后进食前常规行食道造影及胸部CT检查,排除无明显症状的吻合口瘘患者,确认无吻合口瘘,为了防止术后营养状况差导致的迟发性吻合口瘘发生,笔者仍建议高龄组患者适当延长鼻肠管留置时间,继续加强鼻饲肠内营养支持。经过系统的术后管理,高龄组中位平均住院日(19 d)较2015年笔者研究报道[12]的缩短,也短于日本Aoyama等[13]报道的平均住院日(45 d)。

高龄患者身体的生理极限差,虽然本研究中两组吻合口瘘及肺部并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),与Aoyama等[13]研究结果相同,但高龄患者术后出现并发症往往会导致较严重的后果[14]。本研究高龄患者中,未发生术后30 d内死亡,90 d内死亡2例,这2例均术后出现吻合口瘘,因本研究均采用McKeown手术方式,未出现胸内感染,颈部切口加强引流及换药,术后24 d左右患者均顺利出院,出院后患者死于病毒引起的肺部感染。

本研究结果显示,患者1年累积存活率为88.5%,2年累积存活率为72.0%,3年累积存活率为64.0%,且高龄组低于非高龄组,差异有统计学意义(P<0.05),与Markar等[14]、Kanda等[15]的结果相似。本研究从Cox比例风险回归模型中得出,高龄非死亡的独立危险因素,这一结果与Kanda等[15]的结果相似;住院天数、术中输血、肿瘤浸润深度和淋巴结转移是食管癌患者死亡的危险因素。高龄食管癌患者是一类特殊人群,本研究发现,高龄组患者往往合并较多基础病,因此,应注意手术时机的把握及围术期的处理。

本研究存在局限性,数据来源于单中心,可能存在选择偏差;满足手术适应证的同时只筛选出生理状况佳的患者才选择手术治疗,因为,食管癌术后并发症发生率高达10%～70%,往往1个并发症就会导致严重后果,因此,应谨慎选择患者。虽然是单中心研究,但本研究例数高达200余例,对高龄食管癌行McKeown手术治疗具有一定临床参考价值及统计学意义。

综上所述,高龄食管癌患者行McKeown食管切除术的短期、长期结果均可接受,且该术式比较安全、可行,高龄并非为是否接受手术治疗的一个独立危险因素,但考虑高龄患者生理机能,选择手术治疗时需要慎重。