孙 震, 张 静, 陈天宇, 乐 扬, 王 雁, 陈 攻, 粱有峰

1.合肥市第八人民医院 心内科,安徽 合肥 238000;2.合肥市第二人民医院 心内科,安徽 合肥 230011;3.合肥职业技术学院 医学院,安徽 合肥 238000;4.安徽医学科大学第一附属医院 心内科,安徽 合肥 230022

氧化应激导致的过度活性氧物质产生是血管损伤及动脉粥样硬化形成的关键因素[1-2]。还原型谷胱甘肽(glutathione,GSH)是人体细胞中最重要的非蛋白质抗氧化剂之一,通过直接清除氧自由基和作为GSH依赖性抗氧化酶(如谷胱甘肽过氧化物酶和谷胱甘肽还原酶)的还原剂来提供保护作用[3]。GSH浓度降低与临床动脉粥样硬化的发展有关。γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase,GGT)是一种普遍存在的细胞表面酶,可裂解细胞外GSH,从而使细胞内GSH合成的氨基酸(主要是半胱氨酸)增加,并且在维持GSH稳态和防御氧化应激方面具有关键作用[4]。血清GGT活性被广泛应用于肝及阻塞性胆道疾病的诊断[5]。流行病学研究表明,GGT与冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)的多种危险因素之间存在相关性,动脉粥样硬化斑块中GGT水平升高,且GGT与斑块不稳定性指数之间存在相关性,其可通过酶促氧化反应直接参与动脉粥样硬化的病理生理学进程及相关临床事件[6-7]。血清25-羟基维生素D[25-dihydroxyvitamin D,25(OH)D]的主要功能是调节骨代谢和矿物质稳态,其水平可代表体内维生素D的状态[8]。有研究报道,维生素D缺乏与各种心血管疾病的发生风险相关,但其生物学机制仍有待阐明[9]。本研究旨在探讨稳定型CAD患者血清GGT水平与25-羟基维生素D之间的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2019年7月至2022年3月于合肥市第八人民医院住院治疗的139例稳定型CAD患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;美国纽约心脏协会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;符合稳定型CAD定义,有记录的心肌梗塞病史、既往冠状动脉血运重建、胸痛并经非侵入性检查记录为心肌缺血或经血管造影证实冠状动脉狭窄>50%;入组前6个月内CAD保持稳定,功能状态无任何变化。排除标准:入组前12个月急性冠状动脉综合征;入组前12个月内经皮和/或手术血运重建;入组前12个月内使用维生素D/多种维生素/钙补充剂;恶性肿瘤;甲状腺功能障碍;肝功能障碍;合并自身免疫性疾病;接受糖皮质激素治疗。根据患者血清25(OH)D状态将其分为A组[25(OH)D<10 ng/ml,n=49]、B组[25(OH)D 10～20 ng/ml,n=72]和C组[25(OH)D>20 ng/ml,n=18]。本研究经医院伦理委员会审查和批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 应用自制的一般资料调查表调查并记录患者的年龄、性别、身高、体质量、合并症、既往史、吸烟史等,计算体质量指数(body mass index,BMI)。

1.2.2 实验室指标检测 所有患者空腹10～12 h后,于清晨收集静脉血样送检验科检验。应用日立7060型全自动生化分析仪检测总胆固醇(tatal cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白(a)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、总胆红素、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、红细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、肌酐、白蛋白、血清总蛋白、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、GGT;应用化学发光微粒免疫法测定血清25(OH)D。

1.2.3 冠状动脉病变程度评价 由2位临床经验丰富的心内科介入医师应用SYNTAX积分系统评价冠状动脉病变程度。通过SYNTAX评分网站对每例患者冠状动脉造影显示狭窄≥50%、直径≥1.5 mm的冠状动脉病变进行分析及在线评分[10]。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 各组患者男性比例、吸烟史比例比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 各组患者实验室检查结果比较 各组患者中性粒细胞计数、HbA1c、HDL-C、TG、脂蛋白(a)、GGT、白蛋白、hs-CRP、SYNTAX积分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者实验室检查结果比较

2.3 相关性分析结果 GGT、HbA1c、中性粒细胞计数、TG、脂蛋白(a)、hs-CRP、SNYTAX积分均与25(OH)D水平呈负相关(P<0.05),HDL-C、白蛋白与25(OH)D水平呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 各指标与25(OH)D相关性分析

2.4 多元逐步回归分析结果 多元逐步回归分析结果显示,25(OH)D、ALT、AST、LDL-C、HDL-C水平与GGT水平独立相关(P<0.05)。见表4。

表4 多元逐步回归分析结果

2.5 ROC曲线分析结果 GGT鉴别维生素D缺乏[25(OH)D分界值为20 ng/ml]的阈值为20 U/L,ROC曲线下面积为0.691(95%可信区间0.532～0.772),灵敏度为69.3%,特异度为60.8%。见图1。

图1 ROC曲线分析

3 讨论

血清GGT水平在动脉粥样硬化形成中起关键作用,其水平升高可能是氧化应激增加的生物标志物[11]。Demir-can等[12]研究报道,CAD患者GGT水平高于健康者,但血清GGT活性并不能区分1支、2支和3支血管CAD患者。尽管如此,与稳定型CAD患者相比,急性冠状动脉综合征患者的GGT活性更高。血清GGT水平与CAD、既往心肌梗死患者的心血管死亡率、非致命性心肌梗死相关[13]。有研究报道,ST段抬高型心肌梗死患者主要不良心血管事件中,住院率随着GGT水平的升高而增加,且血清GGT水平是院内主要不良心血管事件的独立预测因子[14]。本研究中,患者均存在维生素D不足或缺乏,其中,35.3%(49/139)患者出现严重维生素D缺乏,51.8%(72/139)患者出现中度维生素D缺乏,12.9%(18/139)患者出现维生素D不足。维生素D缺乏是CAD和心肌梗塞等疾病的危险因素[15-18]。25(OH)D血浆浓度下降与心血管疾病发生率升高密切相关,适量补充维生素D可在一定程度上缓解CAD等的发生[16]。体外实验和动物研究证明,维生素D受体存在于内皮细胞、血管平滑肌和心肌细胞中,其直接参与内皮介导的血管舒张、抗凝活性和炎症反应的抑制,可能有利于降低血压,预防心肌肥厚和室性心律失常发生[17]。

Barchetta等[19]研究报道,非酒精性脂肪肝病患者25(OH)D水平较低,GGT水平升高(或在正常上限范围内),低25(OH)D水平与非酒精性脂肪肝病存在相关性。本研究对不同25(OH)D水平稳定型CAD患者的基线资料和实验室相关指标进行比较发现,不同25(OH)D水平患者性别、吸烟史、HbAlc、TG、HDL-C、脂蛋白(a)、SYNTAX积分、hs-CRP和GGT水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),低25(OH)D水平患者男性、吸烟比例较高25(OH)D水平患者升高,HbA1c、TG、脂蛋白(a)、hs-CRP、GGT、中性粒细胞计数、SYNTAX积分均升高,HDL-C、白蛋白水平降低,且HbA1c、TG、脂蛋白(a)、hs-CRP、GGT、中性粒细胞计数、SYNTAX积分均与25(OH)D水平呈负相关,HDL-C、白蛋白与25(OH)D水平呈正相关。这提示,25(OH)D水平越低,稳定型CAD患者冠状动脉病变越严重,其水平与CAD发生的传统影响因素如血脂、吸烟史、炎症因子、HbA1c等有关,同时也与GGT水平有关。

多元逐步回归分析和ROC曲线分析显示,GGT与25(OH)D水平独立相关,GGT鉴别维生素D缺乏严重程度阈值为20 U/L,ROC曲线下面积为0.691(95%可信区间0.532～0.772),灵敏度为69.3%,特异度为60.8%。这提示,当GGT>20 U/L,其预测稳定型CAD患者出现维生素D中、重度缺乏的风险较大,两者相互影响可能会加重患者病情。GGT与维生素D之间关联的解释可能是炎症过程。维生素D缺乏与炎症密切相关,细胞因子和脂肪因子在炎症过程中起关键作用[20]。此外,这些炎症介质调节各种功能,包括代谢能量平衡、炎症和免疫反应,这些作用均可能促进内皮功能障碍、动脉粥样硬化形成和进展。

综上所述,稳定型CAD患者血清GGT水平与25(OH)D水平呈负相关。本研究存在局限性,由于样本量较少及一些未检测的混杂因素,未能明确两者的因果关系。今后需要进一步扩大样本量,开展前瞻性干预研究和追踪观察来证实两者之间的因果关系和作用机制。