陈卫宏，杨玲，陈悦，侯黎莉

吞咽障碍(deglutition disorders，DD)是老年群体的常见问题之一，是指吞咽相关器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，可导致误吸、营养不良和脱水等并发症，并增加吸入性肺炎和死亡的风险[1]。第七次全国人口普查公报[2]显示60岁及以上人口占我国总人口18.70%，较第六次人口普查上升5.44%，提示我国老龄化趋势快速发展。证据表明，吞咽功能的相关感觉-运动生理学随着年龄的增长而发生退行性改变[3]，从而出现DD。DD不仅影响老年群体的身心健康，降低生活质量，也给国家医疗保健系统带来巨大的成本负担[4]。目前，针对老年群体DD的流行病学调查较多，但检出率存在较大差异且尚缺乏系统的研究和分析。因此，为提供更准确的我国老年群体DD整体患病情况，本研究全面检索国内外发表的关于我国老年人DD检出率的相关文献，并使用Meta分析对发生情况及变化趋势进行分析，以期为老年人DD防治以及相关保健政策提供循证决策依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普、CBM数据库，检索时限均从建库至2022年10月31日。中文检索词：吞咽、吞咽障碍、吞咽困难、吞咽功能障碍、老年人、老年、老人、高龄、调查、流行病学、患病率、发生率、检出率、报告率等；英文检索词：deglutition disorder*、dysphagia、oropharyngeal dysphagia、swallowing disorder*、epidemiolog*、prevalence*、incidence*、China、Chinese等。检索以主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整；同时追溯纳入研究的参考文献。

1.2 选取标准 纳入标准：横断面研究；年龄≥60岁；结局指标为吞咽障碍检出率。排除标准：特定疾病人群中吞咽障碍检出率的研究，如脑卒中、帕金森病、痴呆、头部损伤、心肺疾病、癌症、多发性硬化症、重症肌无力、肌少症等；非中、英文文献；重复发表的文献；数据有误或不全；数据来源相同，选择报告最新且最全面的一篇。

1.3 文献筛选、数据提取与质量评价 由2名研究者独立完成文献筛选、资料提取与质量评估，并进行交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。如有需要，联系原始研究作者获取所需相关信息。文献筛选时阅读文章题目和摘要，初筛排除明显不相关的文献后，阅读全文确定是否最终纳入。资料提取内容包括：姓名、发表时间、研究地区、人群来源、年龄、性别、评估工具、调查总人数、吞咽障碍发生人数等数据。

采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推 荐 的11条评价标准对纳入的横断面研究进行偏倚风险评价[5]。每一条评价标准通过“是”“否”及“不清楚”回答，“是”记1分，“否或不清楚”记0分。总分为0～3分文献属于低质量文献，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.4 统计学方法 采用stata 15.1软件对纳入文献进行Meta分析，效应分析统计量采用合并率和95%置信区间(confidence interval，CI)表示。对研究文献进行异质性检验，采用X2检验(α＝0.05，结合I2值)，若I2＜50%，P＞0.1，说明研究间具有同质性，选择固定效应模型进行Meta分析；若I2＜50%且P＜0.1，说明研究间具有异质性但在可接受的范围内，采用固定效应模型进行合并；若I2≥50%，P≤0.1，则认为研究间异质性较大，采用随机效应模型进行分析，可采用亚组分析探究研究异质性来源。通过敏感性分析评价Meta分析结果的稳定性。根据漏斗图，结合Egger's检验判断是否存在发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献筛选流程及结果见图1。2.2 纳入研究基本特征和方法学质量评价 纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 吞咽障碍总检出率 共纳入25 个横断面研究[6-30]，包括16 459 例研究对象，其中4 375例报道发生吞咽障碍。异质性检验为I2＝99.0%，P＜0.001，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：中国老年人吞咽障碍总检出率为32.4%[95%CI(26.3%，38.5%)]，见图2。

图2 中国老年人DD总检出率Meta 分析

2.3.2 亚组分析 于研究之间的高异质性，本研究按性别、年龄、文化程度、生活习惯、居住情况、研究地点、基础疾病进行亚组分析，亚组分析结果，见表2。

表2 不同亚组DD检出率的Meta 分析结果

2.4 敏感性分析和发表偏倚分析 采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示中国老年人DD检出率25.0%～40.0%，与逐一剔除单个研究前总检出率(32.4%)相比差异不大，提示本研究Meta分析结果相对稳定，见图3。漏斗图分析显示，各研究点分布不对称，Egger检验结果P＜0.001，提示可能存在发表偏倚，采用剪补法中Linear法迭代估计缺失的研究数目，结果提示无需增补研究，见图4，说明发表偏倚影响不大，研究结果较稳健。

图3 中国老年人DD总检出率Meta 分析的敏感性分析图

图4 中国老年人DD总检出率Meta 分析剪补法漏斗图

3 讨论

吞咽障碍由于在老年群体的高发生率以及带来的一系列不良并发症，已被《欧洲吞咽障碍协会-欧盟老年医学会白皮书》列为是一种老年综合征[31]，然而目前针对老年人群的吞咽功能受损往往缺乏足够的重视。本研究结果显示我国60岁及以上老年人DD的总检出率为32.4%，与国外相关研究检出率(26.63%～39.35%)[32]相似，说明老年人群DD检出率因不同国家、社会经济条件和种族等而变化，但大体一致。

本研究还发现，年纪越高，吞咽功能越容易发生障碍。这可能是由于咀嚼功能随年龄增长而下降，吞咽相关肌肉及神经也随着衰老而萎缩退化[33]，吞咽的效率降低和安全性受损，从而导致吞咽障碍。Braun等[34]研究验证发现，口腔敏感性、味觉和嗅觉功能随着衰老过程而逐渐下降，影响老年人的食欲、对食物的选择和经口摄入量。人的唾液腺随着年龄的增长而萎缩，唾液流量减少，导致出现口干等症状[35]，而口干与吞咽困难显著相关[36]。

本研究显示低文化程度、吸烟、独居和伴有基础疾病的老年人群DD检出率较高。这可能由于高文化水平的老年人对自身健康状况重视程度较高，能够更加主动且准确获取健康知识的相关信息，并采取自我保健措施。相关人员应根据老年群体中不同的受教育程度来实施可接受的健康指导，重视低文化程度者的吞咽功能筛查和干预，降低DD的发生率。一项大样本病例对照研究显示吸烟者在所有年龄段中都更容易出现口干[37]，并且吸烟和饮酒都可以降低食管下括约肌压力，导致胃食管反流[38]，进而引起吞咽困难。独居的老年人较非独居老年人DD检出率更高，这也提示相关部门应加大对养老服务的重视，应在健康状况、生活照料和精神慰藉等方面，给予独居老年人足够的关怀。本研究还发现伴有脑卒中、认知功能障碍、痴呆、衰弱、抑郁、高血压、COPD等情况，DD检出率也呈现较高水平，因而伴随疾病的老年群体的吞咽功能也应予以一定关注[39]。国外研究[40]结果显示，亚洲卒中患者吞咽困难的综合发生率为36.3%，而本研究结果中老年人群卒中后DD检出率高达60.3%。有研究[41]发现，伴有认知功能受损的患者，吞咽后食物残留于口腔增加，吞咽效率即受影响。以往研究[42]显示吞咽困难与衰弱也存在高相关性。Ghannouchi等[43]的研究提出慢性呼吸道疾病影响呼吸- 吞咽模式发生改变，也增加了DD的发生率。白方等[44]调查发现DD患者存在较大的心理健康问题，由于吞咽困难而产生了紧张、消极、厌食甚至拒食等心理状况，因此关注此类患者心理状况也是至关重要的[45]。但亚组分析部分纳入研究较少，此结论还需进一步研究予以验证。鉴于以上，医护人员应提高基础疾病与吞咽障碍的共病管理，提高老年群体的生活质量。

本研究分析了医院、社区和养老机构三个不同研究场所的DD检出率，结果显示医院老年人群DD检出率(37.7%)和养老机构的DD检出率(37.6%)较高，社区老年人群DD检出率(23.2%)略高于全球社区老年人DD检出率数据水平(20.35%)[46]，也高于李超等[47]在国内14省市的一项大样本调查结果：一般社区老年人DD检出率13.9%、养护机构DD检出率26.4%。医院和养老机构老年群体可能由于合并其他慢性病等原因，发生DD的风险更高，提示医护人员应更加关注此类人群的吞咽功能状况，预防相关不良并发症的发生。对于社区老年人群，虽然DD检出率低于医院及养老机构人群，医护人员也应该定期筛查及评估其吞咽状况，及时给予健康指导。WST、EAT-10和SSA等虽已是临床上评估DD的常用评估工具，但不同评估工具之间，DD检出率也存在差异，这也提示当前仍应继续努力开发具有高特异性和敏感性的吞咽功能评估工具。

本研究也存在一定的局限性：①受限于单个率Meta分析的特点，研究之间异质性较大，虽然本研究依据纳入研究的特征，按性别、年龄、文化程度、居住情况、研究地点、基础疾病和评估工具进行了亚组分析，但仍未探清异质性来源。②纳入文献均为横断面研究，受研究设计限制，偏倚风险不可避免。③纳入研究中使用了几种不同的DD评估工具，可能也会影响DD检出率的准确性。④亚组分析部分由于纳入文献较少，需谨慎看待此部分结论。

综上所述，我国老年群体DD的检出率较高，且呈现出随年龄的增长而增长的趋势，影响老年人群的生活质量。应给予该现状更多关注，对老年群体定期开展吞咽功能筛查，早期识别影响吞咽功能的风险因素，对已出现吞咽障碍的老年群体给予合理的干预措施，防止进一步发展以及相关并发症的发生。上述结论尚待更多高质量研究予以验证。