刘新平 刘佩 孙红霞 梅程清 仲琴 余文霞

1南通大学附属南京江北医院呼吸与危重症医学科，南京 210048；2南通大学附属南京江北医院重症医学科，南京 210048；3南通大学附属南京江北医院护理部，南京 210048

老年重症患者普遍存在高营养风险，肠内营养支持为首选的营养支持方式。80%的老年危重患者存在不同程度胃肠功能障碍，胃内容物反流可高达75%以上，胃内容物反流容易引发误吸，老年危重患者机体抵抗力低，少量误吸即可引发肺部感染［1-2］。对于存在返流、误吸高风险患者国内外指南一致推荐采取幽门后喂养途径［3］。本研究应用直型鼻肠管对老年重症患者进行营养支持，探讨对老年重症患者营养状况的影响，为鼻肠管营养支持提供临床实践经验。

资料与方法

1.研究对象

本研究为前瞻性实验研究，选择2021年3月至2022年7月在南通大学附属南京江北医院重症医学科住院的床旁盲插直型鼻肠管进行肠内营养的老年危重患者为研究对象。患者留置鼻肠管前均采用鼻胃管喂养，喂养不耐受后为患者留置鼻肠管后营养支持治疗，对比营养支持前与营养支持后7 d、14 d、21 d和28 d营养状况改善、喂养不耐受情况及肠黏膜屏障功能的影响。（1）纳入标准：年龄≥60岁；符合肠内营养治疗适应证；有反流和误吸高风险；获得家属的知情同意。（2）排除标准：食管胃底静脉曲张或狭窄；食管或胃出血、胃穿孔；幽门梗阻或肠梗阻；食管或胃术后胃肠道解剖结构改变；急腹症。符合纳入标准的患者共36例，其中男28例、女8例，年龄（72.28±13.97）岁，体质量指数（23.58±3.36）kg/m2，营养风险筛查2002（NRS 2002）评分（6.00±0.77）分，急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分（22.33±2.47）分；脑出血患者16例，脑梗死患者10例，肺部感染呼吸衰竭患者6例，多发伤患者2例，腹主动脉瘤患者1例，肝脓肿患者1例。

本研究经南通大学附属江北医院医学伦理委员会审批通过，研究对象均自愿参加本研究，签署知情同意书。

2.营养支持治疗

2.1.置管方法 选用纽迪希亚（无锡）有限公司生产的复尔凯鼻胃管 CH10 型，长度130 cm，外径3.23～3.38 mm，内径2.00～2.10 mm，带有引导钢丝直型鼻肠管，鼻肠管头端5 cm无导丝充填。患者取半坐卧位或床头抬高45°右侧卧位，床旁盲插置管，置管前根据需要应用胃动力药（吗丁啉10 mg鼻饲或胃复安10 mg肌内注射）和镇静药物，鼻肠管到胃后注入温热水刺激幽门蠕动，置管75 cm以上腹部听诊和抽肠液pH＞7初步判断位置后，进行腹部按摩刺激胃起搏点继续置管到达预定位置，行床旁腹部平片确认到达十二指肠或空肠上段位置，进行肠内营养治疗［4-5］。

2.2.营养液选择 ⑴目标能量：急性期为20～25 kcal（/kg·d），恢复期为25～30 kcal（/kg·d）。⑵目标热量：住院最初1周热量为≥50%～65%，1周后达80%；体质量指数≥30 kg/m2的肥胖患者热量为60%～70%。⑶肠内营养：根据病情选择纽迪希亚制药（无锡）有限公司的能全力（TPF）、百普力（SP）或康全力（TPF-DM），费森尤斯卡比华瑞制药生产的瑞能（TPF-T）和瑞高（TP-HE）。⑷肠外营养：入住 ICU 7 d仍未达 60% 目标喂养量者，建议给予补充性肠外营养。由四川科伦药业生产的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 000 ml，包括10%脂肪乳注射液200 ml，5.5%复方氨基酸（15）400 ml，20%葡萄糖注射液400 ml，根据病情添加50%葡萄糖，丙氨酰谷氨酰胺，脂溶性维生素和水溶性维生素，多种微量元素、胰岛素等，由经外周静脉置入中心静脉导管或中心静脉导管输入。

2.3.护理措施 ⑴用肠内营养泵控制总量和滴速，根据患者耐受情况逐渐增加浓度、速度及用量，遵守循序渐进的原则，浓度从低到高，速度由慢到快，用量由少到多。起始速度20～30 ml/h（10～20 kcal/h或 500 kcal/d），2～3 d后增加至60～80 ml/h，用量200～1 500 ml/d，5～7 d后增至目标喂养量。喂养温度保持在38～40℃。⑵喂养时无禁忌床头抬高30°～45°，人工气道患者保持气囊压力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。⑶在喂药前后、营养前后和喂养间期每4～6 h用30 ml温开水脉冲式冲管，必要时应用5%碳酸氢钠或可乐冲洗鼻肠管，保持管路畅通防止阻塞，按照管路说明书每42 d更换鼻肠管。

3.研究工具

3.1.NRS 2002评分［6］NRS 2002评分包括疾病严重程度（0～3分）、营养状况评分（0～3分）和年龄调整评分（≥70岁加1分），三部分评分之和为总分，最高7分，评分越高营养风险越高。由护理人员在患者入院后进行评分，总分＜3分：每周复查营养风险筛查；总分≥3分：患者处于营养风险，医生开始制定营养治疗计划。

3.2.急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）［7］目前评价危重患者病情危重程度最权威的评分，包括急性生理状况评分、年龄和慢性健康状况评分三部分，总分0～71分，医护人员选取患者入院24 h最差值进行评分。APACHE Ⅱ≥15分为患者收住ICU的指征，评分越高表明患者病情越危重。

4.评价指标

⑴直型鼻肠管置管成功率：盲插置管成功率和困难插管率。⑵营养状况改善情况：查血常规和生化获得血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白和肌酐等。⑶胃肠道营养不耐受情况：包括胃潴留、呕吐误吸、腹泻和腹胀等。⑷肠道屏障功能生化指标：包括二胺氧化酶、D-乳酸和细菌内毒素水平。

5.统计学方法

采用SPSS 17.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用单因素方差分析，多组间比较应用LSD-t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，α=0.05为假设检验的标准。

结果

1.直型鼻肠管置管成功率

36例患者一次置管成功34例（94.44%），困难置管2例行介入置管（5.56%）。

2.鼻肠管营养支持治疗前后营养状况比较

治疗后，患者血红蛋白、白蛋白均较治疗前升高，总体比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；总蛋白、前白蛋白、肌酐与血糖总体比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；应用LSD-t检验经多组间比较血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白和血糖治疗前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗前后肌酐组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 36例老年重症患者营养治疗前后营养状况比较（）

表1 36例老年重症患者营养治疗前后营养状况比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组治疗7 d比较，bP＜0.05；与同组治疗14 d比较，CP＜0.05；与同组治疗21 d比较，dP＜0.05

时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗21 d治疗28 d F值P值血糖（mmol/L）9.20±2.90 7.95±2.26 7.93±2.45 8.42±2.71 7.01±1.31b 2.014 1.000血红蛋白（g/L）90.61±13.72 91.00±17.52 104.3±8.04a 104.44±14.88a 110.11±11.91a 7.561＜0.001总蛋白（g/L）62.43±8.52 65.51±6.85 63.39±6.12 66.12±5.14 67.66±3.70ac 2.220 0.074白蛋白（g/L）30.07±4.46 31.02±4.29 29.26±4.60 30.94±4.03 31.57±4.70ac 6.987＜0.001前白蛋白（mg/L）127.30±54.80 144.50±46.08 134.44±52.04 157.00±53.09 167.56±43.01abcd 1.927 0.113肌酐（mg/dl）64.28±33.25 64.39±33.58 80.17±79.83 74.94±66.24 66.67±65.20 0.263 0.901

3.鼻肠管营养支持前后不耐受情况比较

治疗后胃潴留、呕吐误吸、腹泻和腹胀发生率均较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

4.鼻肠管营养支持前后肠黏膜屏障功能比较

营养治疗后肠黏膜屏障功能较治疗前好转，总体比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；应用LSD-t检验经多组间比较治疗14 d、21 d和28 d差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 36例老年重症患者营养治疗前后肠黏膜屏障功能比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组治疗7 d比较，bP＜0.05；与同组治疗14 d比较，CP＜0.05

细菌内毒素（U/L）15.26±7.24 14.49±5.03 11.33±2.46ab 8.83±2.61ab 5.92±2.64abc 14.016＜0.001时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗21 d治疗28 d F值P值二胺氧化酶（U/L）12.79±9.01 10.34±6.46 8.55±4.69a 7.22±4.36a 6.34±3.80ab 3.322 0.014 D-乳酸（mg/L）22.62±9.17 20.44±10.27 14.80±5.97ab 11.17±2.94ab 10.42±3.33ab 10.957＜0.001

讨论

1.直型鼻肠管置管成功率高

本研究采用的直型鼻肠管盲插置管一次成功率为94.44%，高于其他品牌的鼻肠管［8］。置管前的充分评估，采取相应的干预措施，是保证置管成功的重要环节。景新华等［9］对神经重症患者研究显示，格拉斯哥昏迷（GCS）评分、亚低温治疗以及血钾是一次性置管是否成功的独立影响因素。GCS评分低是肠内营养期间发生胃潴留的独立影响因素，易发生胃潴留，低血钾和亚低温治疗时胃肠蠕动功能受到影响，置管前纠正低血钾，大量胃潴留者行胃肠减压排空胀大的胃腔，拔出胃管避免置管时干扰，应用胃肠动力药促进胃肠蠕动；由于食道解剖走形偏左侧，尽量选择左侧鼻孔置管更顺畅。查看患者腹部影像学资料观察胃型和十二指肠受压情况，有助于困难置管的判断。人工气道和机械通气对螺旋型鼻肠管的置管成功率有明显影响，插管时临时采用最小容量闭合技术气囊充气，利于鼻肠管顺利通过气管插管气囊处［10-11］。直型鼻肠管与螺旋形鼻肠管材质相同，同为聚氨酯材料，但其管径较粗，降低了堵管风险，老年重症患者长期留置应用无不良反应。

2.直型鼻肠管营养支持治疗可改善老年重症患者营养状况

高磊和杨雯［12］对高龄重症患者通过随机对照试验研究证实经幽门后喂养与幽门前喂养比较，治疗14 d后APACHEII 评分降低，总蛋白、白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白升高，胃潴留、吸入性肺炎和误吸发生率降低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），具有较高的安全性和有效性。本研究中老年危重患者经治疗7 d与14 d营养指标提高，但均无统计学意义（均P＞0.05），分析其原因为营养治疗时间较短，疾病初期病情不稳定，处于高分解代谢状态，患者喂养量和目标能量未达标所致。由于治疗过程中应用胰岛素强化治疗血糖控制总体平稳，治疗前和治疗28 d比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肌酐的排出水平与肌肉组织密切相关，老年重症患者长期卧床，伴随基础疾病多，营养状况差，不同程度存在ICU获得性衰弱，肌肉组织减少［13］。因此，治疗前后肌酐比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究老年危重患者经过28 d的营养支持治疗，血红蛋白、总蛋白、白蛋白和前白蛋白改善均优于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明了直型鼻肠管营养支持对老年重症患者的有效性。

3.直型鼻肠管营养支持治疗可降低老年重症患者喂养不耐受发生率

随着鼻肠管在老年重症患者中的顺利开展，肠内营养不耐受情况得到较好的改善。石彩艳［8］在床旁盲插三腔喂养管对26例高龄危重症患者行肠内营养，试验组吸入性肺炎、反流、腹胀、腹泻、呕吐的发生率均低于对照组（均P＜0.05）。许火连等［14］对老年脑卒中患者早期放置鼻肠管进行营养支持，误吸及吸入性肺炎发生率、营养状况、神经功能和日常生活能力好于鼻胃管患者，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）［15］。本研究中患者先采取鼻胃管营养支持，喂养不耐受发生率高达72.22%，无法顺利实施肠内营养，经鼻肠管营养支持后，喂养不耐受发生率为2.78%，除1例患者28 d后并发肠梗阻停止喂养，其他患者均顺利开展营养支持。

4.直型鼻肠管营养支持治疗可保护老年重症患者肠黏膜屏障功能

D-乳酸是肠道菌群的代谢产物，细菌内毒素是肠道革兰阴性菌的细胞壁成分。当肠黏膜屏障功能受损和通透性增加后，肠黏膜二胺氧化酶表达水平降低，血清二胺氧化酶表达水平增高，肠道细菌代谢产生的大量 D-乳酸和细菌内毒素可通过受损的肠黏膜释放入血［16-17］。因此，通过检测血清二胺氧化酶、D-乳酸和细菌内毒素水平，可评估肠黏膜损伤和黏膜屏障功能受损程度［18］。Zhang X和Jiang X［19］研究表明在大鼠颅脑损伤模型中，肠内营养能有效的改善肠黏膜屏障功能。王翠娥等［20］研究对神经重症患者营养治疗14 d后发现，D-乳酸和血清肠型脂肪酸结合蛋白均降低。本研究显示经过28 d鼻肠管肠内营养支持后，二胺氧化酶、D-乳酸和细菌内毒素水平较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明鼻肠管营养支持对老年重症患者肠黏膜屏障具有保护作用。

综上所述，直型鼻肠管盲插成功率高，可较好改善老年重症患者营养状况，降低营养不耐受发生率，保护肠黏膜屏障功能，改善老年重症患者的临床结局。应用直型鼻肠管还可以降低医疗成本和医疗花费，节约医保资源，具有较好的经济效益比，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘新平：统计分析、论文撰写和修改；刘佩：临床实施及数据收集；孙红霞：数据收集；梅程清：研究设计；仲琴：临床指导；余文霞：研究设计及论文书写指导