蒋春艳 赵飞燕 王菁 黄洁 马翔

南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，南京 210029

自然的双胎妊娠，单绒毛膜双胎发生率约为0.4%，双绒毛膜双胎发生率约为1.2%，而随着体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕技术的发展，多胎妊娠率明显上升［1］。在20世纪90年代中期，超过30%的体外受精周期导致双胞胎或多胎妊娠，对母婴带来极大不利影响［2］。根据中华医学会生殖医学分会（CSRM）数据上报系统（http：//59.110.12.46）统计，2016年我国生殖医学中心的多胎妊娠率仍超过30%，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高达40%以上。而造成多胎妊娠明显上升的主要原因是为了提高临床妊娠率进行多枚胚胎移植［3］。2003年，欧洲人类生殖与胚胎协会指出，IVF的基本目标是出生单个健康的婴儿，双胎被认为是辅助生殖技术的并发症［4］。减少多胎妊娠发生率的第一步是预防，减少胚胎移植数目。随着胚胎培养体系及冷冻技术的不断完善，选择性单胚胎移植逐渐成为辅助生殖领域的国际趋势［5］，世界多国开始推行单胚胎移植，降低多胎分娩率［5-7］。我国专家也在2018年《关于胚胎移植数目的中国专家共识》提出争取尽早将我国IVF-ET的多胎率降低至20%以下［8］。

早卵泡期长效长方案内膜容受性具有较好的鲜胚移植结局［9］，是常用的控制性超促排卵方案。为尽量减少混杂因素，本研究拟对首次行IVF/卵胞浆内单精子注射技术（ICSI）-ET助孕、预期正常卵巢反应、应用早卵泡期长方案新鲜周期的移植患者入手，采用PDCA循环，制定单胚胎移植策略，控制胚胎移植数量，降低双胎妊娠率。PDCA循环又称“戴明环”，是由美国质量管理专家爱德华·戴明提出，包括P（plan，计划）、D（do，实施）、C（check，检查）、A（action，处理）环环相扣的4部分，是从事持续改进过程中提高管理质量的一种方法［10］。本研究利用PDCA循环对早卵泡长方案进行首次IVF/ICSI-ET助孕患者胚胎移植策略进行管理，取得了较为满意的效果，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象

研究对象为2018年1月至2019年12月南京医科大学第一附属医院生殖医学中心接受首次IVF/ICSI-ET助孕的患者。纳入标准：（1）符合卫生部2001年发布的《人类辅助生殖技术管理办法》IVF-ET的适应证和禁忌证；（2）采用早卵泡期长方案进行控制性超促排卵，并行新鲜周期胚胎移植；（3）女方年龄范围20～35岁，预期卵巢正常反应。排除标准：（1）因卵巢过度刺激综合征（OHSS）倾向、输卵管积水、内膜因素等因素行全胚冷冻者；（2）夫妇双方其中一方有遗传疾病需要行胚胎植入前筛查者；（3）采用其他控制性超促排卵方案者。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理审批批批准。

2.研究方法

2.1.诱导排卵方案、胚胎培养、胚胎移植及黄体支持月经第1～2天排除妊娠后，予长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，法国博福益普生公司）3.75 mg肌内注射，30～35 d后B超观察双侧卵巢窦卵泡直径4～5 mm、促卵泡刺激素（FSH）＞3 IU/L或FSH持续上升时，予以促性腺激素（Gn，瑞士默克公司；或普丽康，荷兰默沙东公司；或金赛恒，中国金赛公司）100～300 IU/d启动，观察卵泡生长及激素水平，当至少3枚卵泡直径≥17 mm或≥16 mm优势卵泡群达40%～60%时，给予人绒毛膜促性腺激素（hCG，瑞士默克公司）6 500 IU注射，37 h取卵。

取卵日依据男方精液质量，选择IVF或ICSI技术授精，之后转移至培养液中进行胚胎培养。受精70～72 h后观察胚胎卵裂情况，根据Peter卵裂期胚胎评分系统，根据卵裂球的大小、形态和碎片率等将胚胎分为Ⅰ～Ⅳ级。用Gardner评分系统进行囊胚评分，其根据囊胚腔体积大小、内细胞团数目多少及排列紧密、滋养层细胞多少及结构致密程度进行评分。卵裂期胚胎评分为Ⅰ、Ⅱ级视为高评分胚胎，囊胚评分≥4 BB视为高评分囊胚。自取卵日开始予地屈孕酮（荷兰雅培公司）早晚各10 mg口服，联合黄体酮软胶囊（法国法杏制药厂）早晚各200 mg阴道用药进行黄体功能支持。取卵术后第3～5天根据胚胎情况选择卵裂期胚胎移植或囊胚培养后进行囊胚移植。胚胎移植后14 d抽取患者外周血检测β-hCG，当β-hCG＞25 IU/L时记为生化妊娠，移植后28～35 d行阴道超声检查，见孕囊为临床妊娠，包括宫内或宫外妊娠。确诊临床妊娠者继续黄体支持至孕10周，如发生胚胎丢失或胎心消失记为流产，hCG峰值＜100 IU/L并快速下降者仅记为生化妊娠，随访HCG至正常范围内。

PDCA方法：分析2018年早卵泡期长方案新鲜周期移植的双胎妊娠数据，发现2018年在南京医科大学第一附属医院生殖医学中心第一周期采用早卵泡期长方案IVF/ICSI-ET患者共603例，总临床妊娠率为［67.6%（408/603）］，其中双胎妊娠率［21.5%（88/408）］，88例双胎妊娠，其中86例患者均移植2枚D3胚胎。此基础上，提出计划（Plan）：严格执行选择性单胚胎移植方案，减少移植胚胎数目降低多胎妊娠率。实施（Do）：（1）调节医、护、胚胎室部门做好关于强化单胚胎移植的细化分解工作，各个单元确定负责人，落实到实处；（2）在常规IVF/ICSI助孕前及助孕中采用口头宣教、文字宣教及视频滚动宣教等对患者夫妇进行双胎妊娠孕期及新生儿风险的健康科普宣教，增加单胚胎移植的患者接受度；（3）医生通过文献检索及指南规范，确定选择性单胚胎移植适应人群，制定单胚胎移植的策略：子宫因素不宜于双胎妊娠者：如剖宫产或子宫肌瘤手术导致的瘢痕子宫、子宫畸形或子宫畸形行矫形手术后、严重的宫腔黏连手术史、子宫颈机能不全或既往有双胎妊娠流产/早产史等；身材因素不宜于双胎妊娠者：身高＜155 cm，体质量＜40 kg；全身状况不适宜双胎妊娠者：如肥胖、高血压、糖尿病等；既往妊娠有产科并发症或合并证者；患者有单胚胎移植愿望者。并基于本中心的数据分析，增加早卵泡长方案单胚胎移植适应证：（1）囊胚移植者；（2）≤35岁患者并有高评分卵裂胚胎者，≤35岁患者卵裂期有高评分胚胎者行单枚卵裂期胚胎移植，当卵裂期胚胎≥4枚，行囊胚培养后单囊胚移植；（4）胚胎室加强胚胎培养质量控制，为单胚胎移植保驾护航。检查（Check）：每月分析移植策略后执行情况及临床结局、优化单胚胎移植策略，总结经验。处理（Action）：通过信息反馈，分析仍存在的问题，针对出现较多的问题进行集中研讨，修改完善计划，遗留下来的问题转入下一个PDCA循环中。

2.2.观察指标 主要观察指标：单胚胎移植率、多胎妊娠率、活产率。单胚胎移植率=单胚胚胎移植周期数/全部胚胎移植周期数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产数/移植周期×100%。次要观察指标：（1）诱导排卵参数包括Gn使用天数和使用总量，hCG日子宫内膜厚度、血雌二醇（E2）、血黄体生成素（LH）、血孕酮（P）等水平；（2）实验室参数包括获卵数、可移植胚胎数等；（3）妊娠结局包括胚胎种植率（早期孕囊数/总移植胚胎数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠周期数/总移植周期数×100%）、流产率（流产周期数/临床妊娠周期数×100%）、早产率（早产周期数/临床妊娠周期数×100%）等；（4）安全性指标：迟发性中重度OHSS发生率（中重度OHSS人数/总移植周期人数×100%）。

3.统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，采用倾向评分匹配（PSM）法对质控前后患者临床基线数据进行匹配，消除干扰因素。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验进行比较。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基线资料（表1）

表1 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者基线特征比较

共纳入1 429个取卵周期患者，其中2018年603例（603个周期），2019年826例（826个周期）。两组患者在体质量指数（BMI）、基础性激素水平、抗苗勒氏管激素（AMH）水平、不孕年限、流产次数及不孕类型构成比间，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2018、2019年平均年龄分别为28.92和29.34岁，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.早卵泡期长方案促排卵结局（表2）

表2 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者促排卵结局比较

2018年、2019年患者在Gn天数、Gn总剂量、扳机日雌激素水平及子宫内膜厚度、获卵数之间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HCG日LH水平、HCG日P水平质控前低于质控后组、第3天可移植胚胎数在质控前稍高于质控后，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.胚胎移植、妊娠结局（表3）

表3 2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者胚胎移植妊娠结局比较（%）

与2018年相比，2019年单胚胎移植率明显上升，双胎妊娠率及早产率明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2018年与2019年患者在临床妊娠率、胚胎种植率、流产率、活产率及中重度OHSS发生率方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

4.PSM后质控前后患者结局（表4）

表4 倾向评分匹配后2018年、2019年首次行IVF/ICSI-ET助孕患者的妊娠结局比较

应用PSM对2018年、2019年的数据进行匹配，匹配后年龄、HCG日LH水平、HCG日孕酮水平、第3天可移植胚胎数、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但，2019年的单胚胎移植率仍高于2018年，双胎妊娠率及早产率仍低于2018年，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

多胎妊娠是辅助生殖技术常见的并发症，对母、婴均带来诸多不利影响，包括孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、晚期流产、产前出血胎盘早剥、先兆子痫、产后出血等风险，围生期住院率升高、剖宫产率升高；胎儿宫内生长受限、低体质量出生儿发生率、新生儿发病率和病死率显著升高等［3］。控制和减少移植胚胎数目是预防辅助生殖技术多胎妊娠的重要措施，单胚胎移植是降低多胎妊娠率的最佳选择，也是全球辅助生殖技术助孕的目标和趋势。由于辅助生殖技术的进步，全球已经努力通过选择性单胚胎移植来减少双胞胎。2016年国际辅助生殖技术监测委员会对61个国家近2 500个辅助生殖技术中心的调研显示：全球IVF/ICSI助孕的趋势为单胚胎移植比率增加、平均移植胚胎数目降低、多胎妊娠率下降［11］。我国于2018年《关于胚胎移植数目的中国专家共识》指出［8］：辅助生殖技术助孕治疗的目的是单胎、足月、健康的婴儿出生，尽量减少双胎妊娠，杜绝三胎妊娠分娩。在辅助生殖助孕过程中减少移植胚胎数目是降低多胎妊娠的最有效措施，通过选择性单胚胎移植策略，平衡胚胎着床率、累积妊娠率与多胎率的基础上，减少胚胎移植数目，通过阶段性的努力及临床实践，降低多胎率，提高母婴安全性，是辅助生殖领域医护人员共同关心的问题。

早卵泡期长效长方案是一种常用的控制性促排卵方案，因其内膜容受性好，鲜胚移植成功率相对较高［9］。本研究对于接受首次IVF/ICSI-ET助孕、预期正常卵巢反应、采用早卵泡期长方案进行新鲜周期移植的患者为着手点降低双胎妊娠率，通过分析2018年数据，采用PDCA循环法，严格管理选择性单胚胎移植方案，增加单胚胎移植比例，减少胚胎移植个数，达到降低双胎妊娠率、改进辅助生殖医疗质量的目的。

最理想的单胚胎移植方案是每次胚胎移植均只移植1枚胚胎，但是受很多因素的影响，这个理想目前远未实现［12］。如何进行选择性的单胚胎移植，应该选择囊胚培养后移植还是卵裂胚呢［7］？Gremeau等［13］研究发现选择性单胚胎移植与双胚胎移植累计活产率之间差异无统计学意义，从而可显著降低双胎妊娠率。较卵裂期胚胎，囊胚移植可显著提高单周期移植妊娠率，缩短到达妊娠时限，采用选择性单囊胚移植可以有效降低多胎妊娠率［14］。且新鲜周期的单囊胚组OHSS发生风险有下降的趋势，推测因为囊胚移植时间比卵裂期胚胎晚2～3 d，延长临床观察时间，有助于医生更好判断患者是否存在OHSS症状或倾向［14］。但是，是否全部实行囊胚培养后行单囊胚移植目前尚有争论，对于囊胚移植和卵裂期胚胎移植结局的优劣，尚缺乏十分有力的循证医学证据。在一项共纳入5项随机对照试验的系统综述中，共纳入1 784例患者的荟萃分析得出结论：新鲜周期单囊胚移植组较单卵裂期胚胎移植组的临床妊娠率、持续妊娠率和分娩率显著提高，而流产率、多胎妊娠率和异位妊娠率两组间差异均无统计学意义。然而，卵裂期单胚胎移植组包含的冷冻胚胎明显多于单囊胚移植组，但研究数据质量较低，需要更高质量的研究支持［15］。此外，单囊胚移植可能增加单绒和单合子双胎，甚至三胎的发生，发生率在2%～4%，原因不明，疑似的相关因素包括年龄、辅助孵出、授精方式、胚胎活检、冻融等，但都缺乏足够的循证研究依据［16］。有研究比较了只有1～2枚卵裂胚时是直接移植还是囊胚培养后再移植，取卵周期的临床妊娠率和持续妊娠率差异均无统计学意义［17］；当卵裂胚数量≥3枚时，囊胚移植和卵裂期胚胎移植两组累计活产率差异无统计学意义［18］，当卵裂期高评分胚胎≥4枚，可以将无优质囊胚形成而造成的周期取消风险降低至5%以下，高评分胚胎≥3枚的患者能够明显获益于囊胚培养和移植［19］。

PDCA循环法是一种先进的质量管理工具，其核心主要是通过不断发现问题、并进行持续性改进，进而使管理工作更加系统化、规范化，提高质量管理水平。目前，PDCA循环法已广泛应用于我国医院管理领域当中［20-21］，其在护理质量改善中的应用研究相对较多［22］。在IVF/ICSI-ET过程中实施PDCA循环管理，通过影响因素分析总结、计划执行以及不断的实践与改进，可以达到改善辅助生殖医疗质量的目的［23］。该管理模式主要包括了计划、执行、检查以及处理4个过程，本研究利用PDCA法，从医生、护理、胚胎室及患者4个方面着手，共同努力增加选择性单胚胎移植比例。经过PDCA循环后，与2018年相比，2019年早卵泡期长方案鲜胚移植患者平均年龄增加、D3可移植胚胎数下降、临床妊娠率稍下降，但总体胚胎种植率及活产率差异无统计学意义，单胚胎移植率明显增加，双胎妊娠率、早产率明显下降。采用PSM法对质控前后两年患者的年龄进行匹配后，2018、2019年患者年龄、HCG日LH水平、HCG日孕酮水平、D3可移植胚胎数、临床妊娠率比较，差异均无统计学意义，但2019年的单胚胎移植率仍高于2018年，双胎妊娠率及早产率仍低于2018年，预期结局良好人群行早卵泡期长方案IVF/ICSI-ET双胎妊娠率降至8.2%，达到PDCA质控目标。

综上所述，通过在辅助生殖助孕过程中对胚胎移植策略实施PDCA法循环管理，通过分析总结、计划执行以及不断的实践与改进，可达到降低胚胎移植数目、双胎妊娠率，实现“单胎、足月、健康的婴儿出生”的助孕目标，改善医疗质量的目的，值得临床推广应用。但本研究针对人群比较局限，后续还需要进一步扩大人群，运用PDCA方法管理全部辅助生殖助孕患者，在不影响临床妊娠率的基础上，进一步降低相关多胎妊娠率，提高母婴安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明蒋春艳：研究设计，病例收集，统计分析，论文撰写；赵飞燕：研究设计，数据整理，统计分析；王菁：研究设计，采集数据，收集病例；黄洁：研究设计，研究指导；马翔：研究设计，研究指导，论文指导，经费支持