尹小玲 孙双喜 王玉梅 康军阳

1青岛大学附属威海市中心医院重症医学科，威海 264400；2青岛大学附属威海市中心医院脊柱外科，威海 264400

成人腰椎间隙感染分原发性、继发性，大多数继发于脊柱手术后。原发性腰椎间隙感染比较少见，患者腰椎间隙感染合并颅内感染更为罕见。威海市中心医院收治1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染合并颅内感染患者，现报道如下。

病例资料

患者，男，64岁，入院3个月前因“扭伤腰部，腰部疼痛、活动受限25 d”于当地骨科医院住院治疗，曾行PET CT检查（图1），当时诊断为“腰椎间隙感染”，应用抗感染药物保守治疗，好转出院。本次因“头痛、呕吐4 d，言语不能、反应迟钝4 h”于2020年4月27日收入威海市中心医院。入院查体：体温36.4 ℃，心率64次/min，呼吸频率18次/min，血压146/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大，对光反射存在，颈强直，双肺呼吸音低，未闻及明显啰音，心律齐，腹软，腰骶部后方触及一肿物，按之有波动感，四肢均可活动，病理征（±）。立即完善颅脑CT增强扫描、颅脑MRI、腰椎MRI（图2～4），结果示颅脑脑室壁有强化信号，双侧半卵圆中心及左侧小脑多发异常信号灶，脑积水，L5/S1椎间隙感染，腰背部软组织多发异常信号灶。入院后病情进展迅速，中度昏迷，双侧瞳孔对光反射消失，自主呼吸微弱，转入重症医学科，行气管插管呼吸机辅助呼吸，腰部脓肿穿刺留取引流物培养并放置引流管引流。患者脑积水，行侧脑室穿刺引流并留取脑脊液化验检查。考虑患者重症感染，联合应用注射用万古霉素1 000 mg q12h ivdrip及注射用美罗培南2 g q8h ivdrip抗感染治疗。完善相关化验检查示：白细胞计数25.38×109/L，中性粒细胞百分比93.6%，降钙素原0.864 μg/ml，C-反应蛋白298 mg/L；脑脊液常规示：细胞数388×106/L，多核细胞百分比85.0%；脑脊液生化：葡萄糖3.91 mmol/L，氯127 mmol/L，总蛋白726 mg/L；腰椎穿刺物培养、血培养、脑脊液培养均为金黄色葡萄球菌（对苯唑西林、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感）。经积极治疗，患者意识转清，颅脑CT提示脑积水改善（图5）。因气道保护能力差，行气管切开术，术后顺利撤机，转入普通病房继续治疗；患者腰骶椎感染引流管引流效果欠佳，行脓肿切开探查并进行负压密闭引流（VSD），术中可见皮下4 cm×3 cm×1 cm脓腔，无明显脓液，切开腰背筋膜，见肌肉间隙内约4 cm×3 cm×2 cm脓腔，内含脓苔，少量脓液，清除脓液及炎性坏死组织后，反复冲洗创面，敷料覆盖，管型良好。经过持续引流，并更换3次VSD覆膜，最终切口无明显红肿渗出，肉芽填塞，瘢痕增生，患者病情好转出院（图6）。

图1 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者L5/S1椎体终板异常放射性摄取增高区

图2 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者脑室扩大，周围脑白质密度减低

图3 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者双侧半卵圆中心及左侧小脑多发异常信号灶：梗死？感染？

图4 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者L5椎体可见片状T2稍高影，腰背部软组织可见多发不规则T2稍高信号影

图5 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者脑室内高密度影吸收，脑室扩大较前改善

图6 1例金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染患者背部软组织T2不规则密度影较前减少

讨论

腰椎间隙感染是指椎间隙及临近软骨板的感染性病变，分原发性与继发性［1-2］。原发性腰椎间隙感染较少见，其病因尚未完全明确，多数学者支持细菌性学说，认为细菌可通过相邻椎体毛细血管穿透纤维环造成椎间隙感染，细菌以金黄色葡萄球菌多见，也有部分学者考虑存在自身免疫及无菌性炎症［3］。MRI对腰椎间隙感染早期诊断有重要价值，对骨质及周围软组织具有很好的分辨率，对早期诊断椎间隙感染的灵敏度和准确度均达90%［4］。腰椎间隙感染在采取保守治疗还是手术治疗方面有一定的争议。部分学者认为，在早期采取绝对卧床联合应用大剂量抗生素可取得满意疗效。对于保守治疗1个月后腰痛仍无缓解或反复发作的患者，可考虑手术治疗。该患者采用强有效的抗生素联合方案，同时在发病初期，生命体征不稳定时首先给予脓肿穿刺置管引流，后期给予脓肿切开探查和VSD，取得较理想效果。

金黄色葡萄球菌可引起多种临床表现，从相对良性的皮肤感染到危及生命的疾病，如感染性心内膜炎及骨髓炎等。它是一种共生菌，在人群中定植率约为30%［5］。金黄色葡萄球菌败血症大多起病急骤，进展迅速，可出现各种各样的并发症，且易有迁徙病灶形成，以肺脓肿、脑膜炎、肝脓肿及四肢多发性脓肿最多见，病死率高达20%～40%［6］。甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌与甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌相比，病死率似乎更高。该患者以神经系统症状体征入院，头颅CT可见脑室壁有部分强化，三四脑室扩张，留取脑脊液化验检查及培养结果，符合颅内感染诊断，且与腰椎脓肿引流物、血培养结果一致，高度提示该例患者为腰椎间隙金黄色葡萄球菌感染，细菌入血，通过血脑屏障后引起颅内迁徙感染可能。

金黄色葡萄球菌致腰椎间隙感染并颅内感染报道较少见，该患者抢救成功，效果良好，但仅为个例，若有类似患者需继续总结经验。

作者贡献声明尹小玲：起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；孙双喜、王玉梅：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；康军阳：行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献