陆荣 马立华 宁春红 马伟 徐淑萍

吴忠市人民医院呼吸与危重症医学Ⅱ科，吴忠 751100

鹦鹉热衣原体是一种细胞内革兰氏阴性细菌，通常感染鸟类，但当吸入受感染鸟类的污染气溶胶时，偶尔会导致人鹦鹉热。由于对该病认识不足，人类鹦鹉热衣原体肺炎常被低估，而且大多数病例临床表现不典型［1-3］。鹦鹉热衣原体肺炎是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，估计约占社区获得性肺炎病例的1%［3］。鹦鹉热衣原体感染可以从无症状感染到严重非典型肺炎和全身性疾病的各种临床表现。鹦鹉热衣原体的低敏感性和复杂的程序培养导致没有常规的检测方法。宏基因二代测序（mNGS）已越来越多地应用于感染性疾病的诊断，特别是在传统诊断方法无法做出精确诊断时。这项技术能够快速筛查病原体，并有助于早期识别病原体，以启动特定的抗感染治疗［4］。本文病例报道的是通过宏基因二代测序辅助诊断鹦鹉热衣原体肺炎1例。

临床资料

患者，71岁，男性，职业为退休职工。因“发热伴咳嗽、乏力2周”于2021年4月21日就诊宁夏吴忠市人民医院呼吸与危重症医学Ⅱ科。患者自2周前自感发热，具体体温未测，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，感乏力，自行口服药物（风寒感冒胶囊、布洛芬胶囊）治疗，仍诉间断发热，无寒战，咳嗽、咳痰症状亦未见好转，但无进行性加重，为进一步诊治，就诊吴忠市人民医院门诊后收住入院。

诊断与治疗

流行病学史：否认发病前14 d内有疫区居住及旅居史；否认发病前14 d内有过来自新型冠状病毒肺炎病例持续传播地区或有呼吸道症状患者的接触史。既往患慢性萎缩性胃炎5年余。入院查体：体温37.1 ℃，脉率100次/min，血压128/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度94%（未吸氧），神志清楚，精神可，口唇无发绀，呼吸平稳。胸廓双侧对称，呼吸音粗，左肺可闻及散在湿性啰音。心脏、腹部及神经系统查体未见异常。入院辅助检查：新型冠状病毒核酸检测（鼻拭子）呈阴性；血常规示：白细胞（WBC）计数为5.28×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%）为76.43%，血红蛋白（Hb）为137 g/L，血小板（PLT）计数为123×109/L；血气分析：pH值为7.44，氧分压为112 mmHg，二氧化碳分压为34.0 mmHg，氧合指数为386 mmHg（鼻导管吸氧2 L/min）。血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、呼吸道病原体IgM九联检、肝肾功、心肌酶、血培养、感染性疾病常规检测未见异常。心脏彩超、腹部彩超未见异常。入院首次完善胸部CT（图1）：左肺上叶近胸膜处出现片状实变影，伴局部充气支气管征，纵膈窗未见淋巴结肿大。入院诊断：①社区获得性肺炎；②慢性萎缩性胃炎。入院后给予头孢呋辛抗感染。经抗感染治疗，患者体温仍波动于38.0 ℃，且以夜间发热为主，经物理降温后体温可降至正常，仍感乏力，咳嗽症状逐渐显著，咳少量白色黏痰，无盗汗。入院病原学结果回报痰细菌培养、真菌涂片及痰抗酸杆菌检测均阴性。血细菌培养未见异常。复查血常规示：WBC计数为5.75×109/L，NEU%为68.7%，Hb为131 g/L，PLT计数为136×109/L，CRP为67.9 mg/L，ESR为51 mm/h，PCT未见异常。血常规中性粒细胞百分比降至正常，ESR及CRP较入院时升高。全科讨论，考虑患者发热原因：⑴特殊病原体感染；⑵肺结核；⑶肺真菌感染；⑷肺占位性病变；⑸风湿结缔组织疾病等非感染性疾病。遂完善结核分支杆菌r-干扰素释放试验（TSPOT）、血清G及GM试验、肿瘤标志物、风湿全项（自身抗体谱、血管炎系列检测、抗核抗体、自身免疫球蛋白、类风湿因子）均未见异常。复查胸部CT（图2）：左肺上叶片状实变影范围较入院时扩大。因不排除不典型菌及结核可能，调整抗感染治疗方案，头孢呋辛联合呼吸喹诺酮类左氧氟沙星抗感染治疗，患者体温波动于38.0 ℃以下。经患者家属同意后于4月28日行支气管镜检查（图3），镜下两肺支气管管腔通畅，黏膜轻度充血，未见新生物及坏死物。为明确特殊病原体感染，行肺泡灌洗液mNGS检测，2 d后mNGS结果回报（表1）：①鹦鹉热衣原体。序列数488，覆盖度54%。②缓症链球菌，序列数17，覆盖度15%。两者均为条件致病菌，追问患者及家属，诉其邻居有饲养鸟类史，考虑鹦鹉热衣原体感染可能性大，现患者一般情况可，调整治疗方案：停用头孢呋辛，继续左氧氟沙星抗感染。2 d后患者体温降至正常。左氧氟沙星治疗5 d后复查血常规示：WBC计数为6.38×109计数，NEU%为65.0%，Hb为126 g/L，PLT计数为119×109计数，CRP为11 mg/L，ESR为40 mm/h，血常规未见异常。ESR及CRP均显著降低。左氧氟沙星治疗7 d后复查胸部CT（图4）：左肺上叶前段片状实变影范围明显吸收。患者发热症状无反复，咳嗽、咳痰症状好转，治疗疗程13 d。

图2 71岁，男性，社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎，复查胸部CT显示左肺上叶片状实变影范围扩大

图3 71岁，男性，社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎，支气管镜检查显示左支气管管腔通畅，黏膜轻度充血，未见新生物及坏死物

图4 71岁，男性，社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎，左氧氟沙星治疗7 d后复查胸部CT显示左肺上叶前段片状实变影范围明显吸收

表1 1例社区获得性鹦鹉热衣原体肺炎患者宏基因病原体检测结果

讨论

鹦鹉热衣原体可以存在于鹦鹉的血液、组织及粪便中，主要感染鸟类。但当吸入受感染鸟类的污染气溶胶时，偶尔会导致人鹦鹉热。根据主要外膜蛋白A的测序，鹦鹉热衣原体可以分为10种基因型，不同的亚型可以寄宿到不同的物种［5］。其中，A型及E型的鹦鹉热衣原体可以感染人类。通过接触含有污染的气溶胶的环境后，鹦鹉热衣原体可以迅速扩散到网状内皮系统。肺部是最常见的鹦鹉热衣原体感染的部位，鹦鹉热衣原体据估计约占社区获得性肺炎的近1%［6］。

鹦鹉热衣原体肺炎常发生在青年及中年人中，并且一半以上的病人均有接触鸟类的病史。其临床症状没有特异性，类似于流感，通常表现为发热、乏力、头痛、肌痛和咳嗽［7-8］。在重症病例中可以发展成重症肺炎，甚至有些预后极差。在Dai等［9］对鹦鹉热衣原体病例的研究报道中总结鹦鹉热衣原体肺炎出现发热占97.2%、咳嗽75.0%、肌痛36.1%、头痛33.3%、莫名的不适25.0%。一些病例甚至发展为急性呼吸窘迫综合征。大部分的病例是能够治愈的，仅有个别病例死亡。除呼吸道外，据报道鹦鹉热衣原体感染还会影响其他脏器系统，如导致心内膜炎、心肌炎、肝炎、关节炎、角结膜炎、脑炎和眼附件淋巴瘤［9］。一些患者可能有横纹肌溶解症。本病例以发热为主要症状，伴有咳嗽及乏力，疾病呈现缓慢进展的趋势。

鹦鹉热衣原体肺炎影像学主要表现为磨玻璃状不透明影，大片状气腔实变影，可合并有小片状的磨玻璃、结节影、实变影，甚至少量胸腔积液。呈肺段分布，始于单侧肺上叶多见，加重后可累及整个肺叶，实变内可见支气管气像，实变周围常伴磨玻璃渗出影，重症患者常见多肺叶受累［10-12］。多数患者在早期复查肺部CT时，炎症病灶范围有增大，可能与鹦鹉热衣原体致病强，繁殖速度快，引起严重的炎性反应有关，本病例表现为单侧肺受累，以上叶为主，随病情进展实变范围扩大，累及整个肺叶，实变内可见支气管气象，与之前的研究报道结果一致［13］。

实验室检查，在大多数患者中白细胞均是正常的，如果合并有系统性疾病，可能会出现肝功能的异常，也会出现低钠血症、尿素氮及肌酐升高、CRP升高及血清白蛋白水平降低的情况。在本病例中，患者表现为白细胞正常，CRP显著增高，但未表现出尿素氮、肌酐升高及血清白蛋白水平降低的情况。鹦鹉热衣原体肺炎的诊断方法一直是临床上的难点，鹦鹉热衣原体的实验室检测传统包括培养、血清学检测及聚合酶链反应法。培养法是比较耗时的，最可怕的是需要一些特殊设备［14］。由于血清学检测需要急性期和恢复期阶段的血清检测，所以血清学检测仅适用于回顾性诊断［15］。基于聚合酶链反应法的检测方法是最具有特异性及快速性的检测方法，但其敏感性仅限于急性感染期［2］。mNGS是一种新型的检测手段，能直接从患者血液、痰液、肺泡灌洗液等体液样本中获取病原体的核酸序列信息，通过微生物专用数据库比对和分析，获得疑似致病微生物的种属信息，因此具有更高通量、检测迅速及覆盖广的特点。而且mNGS 从取样、核酸提取及建库到测序、生信分析及报告，整个过程仅需48 h，对于生长缓慢的细菌，如诺卡菌、非结核分枝杆菌、结核，或者需氧菌、厌氧菌等均可有效检出。mNGS可以提供鹦鹉热衣原体载量的半定量信息（基于序列读取），这些信息对于确定一种特定微生物是否是多微生物样本中的病原体至关重要。研究发现，mNGS 在诊断宿主有免疫抑制的病原体中有重要作用，与传统检测方法相比，mNGS 诊断病毒和细菌的阳性率高出3倍以上，且阴性预测值更高［16］。

四环素、大环内酯类与喹诺酮类抗菌药物对胞内革兰阴性病原体活性较强，可用于鹦鹉热衣原体的治疗，其中四环素类药物是鹦鹉热衣原体肺炎治疗的首选药物［17-18］。许多病例应用喹诺酮类亦是有效［19］。本例患者病情进展缓慢，在持续使用喹诺酮类左氧氟沙星后患者发热症状缓解，经治疗后复查胸部CT左肺上叶实变范围明显吸收，且在停止治疗后缓症病情无反复，左氧氟沙星治疗有效。

鹦鹉热梭菌肺炎由于临床特征和影像学表现无特异性，诊断较为困难，部分患者可能发展为重症肺炎。这表明相关的流行病学史和及时的病原检测对诊断很重要。mNGS可缩短诊断所需的时间，并能尽早开始靶向抗生素治疗，可用于鹦鹉热衣原体感染的早期诊断。本文表明，mNGS可用于鹦鹉热衣原体感染的诊断。

作者贡献声明陆荣：构思、分析病例资料，文章撰写；马立华、马伟：临床资料收集与整理；宁春红：论文校对；徐淑萍：论文修订