徐君 杜娟 李敏 刘星星

1连云港市第二人民医院神经内科，连云港 222023；2连云港市第二人民医院康复医学科，连云港 222023

脑梗死患者常遗留认知障碍、运动障碍、吞咽障碍等神经功能障碍，老年人群尤为显著，危害患者的身心健康，影响其生活质量，导致患者预后不良［1-2］。脑梗死患者有不同程度的脑调节功能受损［3］，有研究表明，早期康复训练可有效改善患者的神经功能障碍，提高患者日常生活活动能力［4-5］。脑循环治疗可通过影响脑循环和调节脑血管，改善脑代谢，提高脑血流，从而达到保护神经细胞，促进神经功能恢复的作用，对脑梗死具有一定的疗效［6］。本研究探讨脑循环治疗在老年脑梗死患者认知功能、运动功能康复中的疗效，观察其对脑梗死患者日常生活活动能力及预后的影响，为临床治疗提供更多选择。

对象与方法

1.研究对象

前瞻性选取2017年10月至2019年9月在连云港市第二人民医院神经科住院治疗的老年（≥65岁）脑梗死患者131例，按随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准：（1）首次发病，且处于发病后7 d内；（2）符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018诊断标准［7］；（3）经CT或MRI证实为脑梗死；（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）病情危重不宜进行治疗者；（2）既往有癫痫病史者；（3）既往有精神病史者；（4）有严重认知及交流障碍不能配合治疗者；（5）伴严重心、肺、肝、肾功能衰竭者。本研究经连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准（2019-021）。

2.方法

制定个体化治疗方案，给予规范的药物治疗（抗血小板聚集/抗凝、降脂、控制血压血糖等），并给予相应的康复训练治疗。所有研究对象在发病90 d进行随访。

观察组增加脑循环治疗：采用YS-5002脑循环系统治疗仪（常州雅思医疗器械有限公司）。治疗方法：将主电极片贴于双侧耳后乳突处，输出低频仿生无序波；将辅电极片贴于瘫痪侧肢体，上下肢同时贴两个电极片，上肢贴于桡侧腕伸肌，下肢贴于胫前肌，输出低频仿生电刺激（三角波）；头部与躯体治疗同时进行，根据患者的耐受度调节频率和强度，治疗时间均为30 min。1次/d，5次/周，连续2周，共治疗10 d。在治疗过程中及时记录患者可能存在的不良反应。

3.观察指标

在治疗前、治疗90 d时，所有研究对象均评估以下指标。认知功能及运动功能评估：（1）采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）评估患者的认知功能。满分30分，≥26分表示认知功能正常，18～25分表示轻度认知功能障碍，10～17分表示中度认知功能障碍，＜10分表示重度认知功能障碍。如果受测者受教育年限≤12年，评分结果加1分作为最终评分。（2）采用Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，FMA）评估患者的运动功能。FMA量表包含上肢运动和下肢运动，上肢运动包含33个评估项目，下肢运动包含17个评估项目。上肢运动评分总分为66分，下肢运动评分总分为34分，合计100分。＜50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍，100分为正常。日常生活活动能力及预后评估：（1）采用Barthel指数（Barthel index，BI）评定患者的日常生活活动能力。BI是判断患者日常生活活动能力的常用量表，内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10项，总分范围0～100分，总分越高表示生活质量越好。（2）采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评估患者的预后。mRS评分≤2分定义为预后良好，＞2分定义为预后不良。如患者在随访期间失访/死亡，则视为脱落。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者临床基线资料比较

研究期间共收治131例老年脑梗死患者，失访2例，死亡1例，最终128例完成90 d随访，观察组63例，对照组65例，两组间临床基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组老年脑梗死患者的临床资料比较

2.两组患者治疗前后认知功能和运动功能比较

治疗前，两组MoCA、FMA评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。发病90 d随访发现，两组MoCA、FMA评分较治疗前均明显增高（均P＜0.01），与对照组比较，观察组MoCA、FMA评分明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组老年脑梗死患者认知功能和运动功能的比较（分，）

表2 两组老年脑梗死患者认知功能和运动功能的比较（分，）

注：对照组采用常规药物和康复治疗，观察组在对照组的基础上联合脑循环治疗；MoCA为蒙特利尔认知评估量表，FMA为Fugl-Meyer运动功能评分

组别对照组观察组t值P值例数65 63 MoCA FMA治疗前13.56±3.06 13.78±3.36-0.367 0.714发病90 d 15.83±2.62 19.08±2.93-7.143＜0.001 t值-4.859-9.442 P值＜0.001＜0.001治疗前58.76±6.05 58.00±6.94 0.594 0.553发病90 d 67.42±7.66 73.59±5.90-6.642＜0.001 t值-7.142-15.084 P值＜0.001＜0.001

3.两组患者日常生活活动能力和预后的比较

治疗前，两组BI、mRS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。发病90 d随访发现，两组BI评分较治疗前均明显增高（P＜0.01），观察组BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组mRS评分≤2分占比较治疗前均显著升高（P＜0.01），观察组mRS评分≤2分显著高于对照组40例，差异有统计学意义（P=0.038）。见表3。

表3 两组老年脑梗死患者治疗前后日常生活活动能力和预后的比较

4.两组患者不良反应发生率比较

两组患者在诊疗过程中无严重不良反应退出者。观察组发生5例不良反应（7.7%，5/65），2例轻微的头痛（3.1%）、3例刺激部位麻木不适（4.6%）。对照组发生2例不良反应（3.2%，2/63），表现为患侧肢体疼痛。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.263，P=0.261）。对上述不良反应，予对症处理后症状缓解。

讨论

近年来，随着脑梗死的早期识别、规范化治疗，脑梗死的病死率一直在降低，突出体现了早期识别和早期血运重建的重要性［8］。但是，脑梗死仍然是全球第二大死亡原因，也是成人获得性长期残疾的主要原因，增加社会和家庭的经济负担及心理负担［9-10］。因此，促进脑梗死患者尽早康复，提升其生存质量就成了社会密切关注的焦点［11-12］。随着康复技术的提升和设备的不断更新，脑梗死的预后得到进一步改善［13-15］。

脑循环治疗仪是一种电刺激治疗仪，通过仿生电刺激患者小脑顶核（FNS）和肌肉神经起作用。脑循环治疗仪可以增加脑局部血流量，从而改善脑缺血缺氧状态，保护神经细胞，促进神经功能恢复［16］，从而改善患者肢体功能障碍。研究发现，FNS可通过上调PPARγ的表达保护神经功能［17］。FNS可通过上调TERT的表达，增加端粒酶活性来发挥神经保护作用［18］。电刺激FNS可上调脑梗死灶部位神经元GAP-43mRNA表达，从而促进脑梗死灶周围神经轴突再生及修复，有助于改善脑缺血再灌注大鼠的学习记忆能力［19］。FNS在治疗血管性痴呆中，通过抑制自噬过程和抑制炎性反应来发挥治疗效果，从而减轻神经元细胞凋亡并降低血管性痴呆的严重程度［20］。研究发现，FNS治疗也有助于改善小脑认知情感综合征和运动行为［21-22］。因此，FNS治疗有改善认知功能作用，与本研究结果相符。在本研究中，发病90 d随访发现，与对照组比较，联用脑循环治疗仪的患者MoCA评分增高更显著（P＜0.05），提示脑循环治疗有助于改善老年脑梗死患者的认知功能。

研究表明，FNS显著增强了脑缺血后轴突再生和运动功能恢复［16］。缺血性脑损伤后，康复机制可能是通过调节cAMP/PKA途径来实现的［23］。研究显示，脑循环治疗仪联合早期康复治疗，可促进老年脑卒中患者偏瘫康复，减轻神经功能缺损，提升患者的运动功能与生活能力［24］。FNS治疗可以提高局灶性脑缺血后Gadd45β的表达，促进运动功能的恢复［25］，与本试验结果一致。在本研究中，发病90 d随访发现，对于老年脑梗死患者，两组FMA评分均明显增高，联用脑循环治疗的FMA评分增高更显著，表明脑循环治疗对于老年脑梗死患者的运动功能具有较好疗效。

本研究结果显示，两组患者日常生活活动能力较治疗前均明显提升，发病90 d随访发现，联用脑循环治疗后BI评分高于对照组（P＜0.05），表明脑循环治疗对老年脑梗死患者的日常生活活动能力的提升具有积极影响，有助于改善患者的生活质量。本研究中两组mRS评分≤2分占比较治疗前均显著升高，观察组mRS评分≤2分占比高于对照组，说明经规范化诊疗，两组老年脑梗死患者均显示出良好预后，考虑与入组患者病情程度相对较轻、规范化诊疗有关，脑循环治疗比对照组预后更优，与之前研究结果一致［24，26］，提示脑循环治疗可有效改善老年脑梗死患者的预后。

在本研究中，脑循环治疗在临床应用中未见严重不良反应，发生了5例不良反应，表现为轻微头痛、刺激部位麻木，经对症处理后缓解，在治疗过程中未出现癫痫发作、病情加重等严重不良反应。说明脑循环治疗在老年脑梗死患者中是一种安全有效的治疗措施。在临床应用中，应该个体化筛选患者，采用合理的刺激频率和刺激强度。

本研究存在一定的局限性：（1）样本量相对较少，在一定程度上影响了研究结果的可信度，今后将纳入更多研究对象，以提升研究结果的准确性；（2）本研究随访时间偏短，未来还需进一步开展相关研究。

综上所述，对于脑梗死患者病情稳定者，早期联合脑循环治疗的综合康复训练有助于改善患者认知与运动功能，提升患者的日常生活活动能力，对提升预后具有临床价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明徐君：酝酿和设计试验，起草文章，统计分析；杜娟：采集数据；李敏、刘星星：酝酿和设计试验，实施研究，统计分析