孔秀丽,史 昊,王 芳,卜志勤

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

近半个世纪以来,随着辅助生殖技术的广泛应用以及生育年龄的推迟,多胎妊娠率也迅速增加[1]。与单胎妊娠相比,多胎妊娠孕产妇新生儿病死率明显升高;理想情况下,可通过减少移植胚胎数和控制促排卵药物的使用来预防多胎妊娠的发生[2],而在预防失败或自然受孕的情况下,减胎术可作为改善多胎妊娠不良结局的一个补救方法[3]。目前应用较广泛的为经阴道胎芽抽吸减胎术和经腹胎心氯化钾注射减胎术。本研究比较了不同减胎术式及减胎孕周妊娠结局的差异,探讨两种术式的优劣及最佳手术时机。

1 对象与方法

1.1 研究对象2013年1月至2019年12月共466例双绒毛膜双胎妊娠孕妇在我中心接受多胎妊娠减胎术。减胎指征:合并疤痕子宫(剖宫产或巨大子宫肌瘤切除史),宫颈机能不全,中晚孕期流产史,双胎之一胎儿有严重的先天缺陷(解剖结构或染色体或基因异常),子宫畸形(单角子宫、双子宫),孕妇及家属要求单胎妊娠等。排除同一妊娠重复减胎、随访不全(9例)和保留胎儿存在先天缺陷的孕妇后,共有455例孕妇纳入研究。所有孕妇均接受常规产前随访。本研究经我院医学伦理委员会批准(2019-KY-252)。所有孕妇在减胎术前均接受了非指导性咨询,并签署知情同意书。

1.2 研究分组455例中225例接受早期经阴道胎芽抽吸减胎术(7～9孕周,E-ER组),58例接受晚期经阴道胎芽抽吸减胎术(9～12孕周,术中如果胎芽太大而无法完全抽吸时行胎心氯化钾注射,L-ER组),172例行经腹胎心氯化钾注射减胎术(12～24孕周,FR组)。

1.3 经阴道胎芽抽吸减胎术孕妇排空膀胱取截石位,常规消毒铺巾。在阴道超声引导下选择最小或距离阴道壁最近或两者兼有的胚胎进行减灭。17G穿刺针沿穿刺线刺入拟减灭胎儿胎心搏动部位,低压抽吸无液体流出后,迅速升高压力负压反复抽吸胎儿组织,可见胎芽及胎心消失,观察5 min无胎心搏动后退出穿刺针,术中如胎儿太大不能完全抽吸,则向胎心注射10%氯化钾注射液(每100 mL含10 g氯化钾)0.2～0.5 mL,监测胎儿心跳停止后拔出穿刺针。术中抽吸组织均于显微镜下确认为胚胎组织。术后给予抗生素预防感染(2 d)和孕激素保胎治疗(10 d)。术后第3天复查超声,若无异常可出院。

1.4 经腹胎心氯化钾注射减胎术孕妇取仰卧位,常规消毒铺巾。在腹部超声引导下选择异常胎儿或较小胎儿或位置易于穿刺的胎儿进行减灭。22号穿刺针刺入目标胎儿心脏,注入10%氯化钾注射液1～2 mL。术后处理同1.3。

1.5 数据收集妊娠结局由我中心专门人员电话随访获得。受孕方式分为:试管婴儿、人工授精/诱导排卵(OI)和自然受孕。妊娠结局包括流产率(<28周)、术后4周流产率(被视为与手术相关的损伤)、抱婴率(胎龄至少28周且至少存活1个月)[4]等。以上各妊娠结局的定义根据我国《妇产科学》第9版教材和国内外权威文献报道的标准进行界定。

1.6 统计学处理使用SPSS 17.0处理数据。采用单因素方差分析或χ2检验比较3组孕妇的基本情况及妊娠结局指标,单因素分析中两两比较采用LSD-t检验。采用Logistic回归分析调整混杂因素后不同减胎术对妊娠结局的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组孕妇的基本情况结果见表1。FR组孕妇年龄、孕次和产次均小于E-ER组和L-ER组。减胎指征:E-ER组和L-ER组主要为子宫畸形、疤痕子宫和宫颈机能不全,分别占74.22%和75.86%,而FR组81.40%为双胎之一胎儿有严重的先天缺陷。另外,FR组有142例孕妇孕周在16～21周。

表1 各组孕妇的基本情况

2.2 各组妊娠结局比较见表2。L-ER组的流产率(<28周)和术后4周流产率高于E-ER组和FR组,抱婴率低于E-ER组和FR组(P均<0.017);而E-ER组和FR组上述3指标差异均无统计学意义(P均>0.017)。3名婴儿在出生后1个月内死亡,其中FR组2名(分别在妊娠第27及32周出生,均因呼吸窘迫综合征存活7～11 d夭折),L-ER组1名(在妊娠第30周出生,存活1 d,因脑出血夭折)。

表2 各组孕妇妊娠结局的比较 例(%)

2.3 减胎术对妊娠结局的影响根据是否流产(<28周)将研究对象分为活产组和流产组,2组基本情况的比较见表3。由表3可知,2组间BMI、宫颈机能不全率及减胎方式差异有统计学意义。Logistic回归分析结果显示,调整混杂因素(年龄、BMI、宫颈机能不全、子宫畸形)后,相比于L-ER,E-ER(OR=0.176,95%CI0.078～0.395)、FR(OR=0.311,95%CI0.136～0.714)的流产风险更低。

表3 活产组和流产组孕妇的基本情况

3 讨论

Landy等[5]研究发现辅助生殖技术双胎妊娠自然减胎率为38.0%,自然妊娠双胎妊娠自然减胎率为7.3%,而且近90%的自然减胎发生在妊娠7周内,因此认为经阴道减胎术应在妊娠7周后进行,这也得到了其他研究[6-8]的支持。本研究以妊娠9周为节点将经阴道减胎术分为早期经阴道减胎术(E-ER)和晚期经阴道减胎术(L-ER)是基于这样的假设:即在胎龄小于9周的情况下,目标胎儿相对较小容易吸出,因此无需注射氯化钾减胎;而随着妊娠的进展,目标胎儿变大,可能很难抽出全部或大部分胎儿组织,在某些情况下,氯化钾注射成为必需。本研究中,与L-ER组相比,E-ER组的流产率(<28周)和术后4周流产率较低,抱婴率也相应较高。Lee等[8]也观察到,妊娠8周前行经阴道减胎术有助于获得更好的妊娠结局,如低流产率、高抱婴率等。

此外,我们发现与L-ER组相比,FR组的流产率(<28周)和术后4周流产率也较低,抱婴率较高。Timor-Tritsch等[9]观察到,在妊娠12～13周时,经腹多胎妊娠减胎术成功率高于经阴道途径,故不建议在妊娠12～13周行经阴道减胎术。另外,Haas等[10]报道,在三胎和高阶多胎妊娠减为双胎妊娠时,经阴道(6～8周)和经腹途径(11～14周)具有相似的妊娠结局,本研究中E-ER和FR组的妊娠结局相似,支持这一结论。

与孕7～9周经阴道减胎术相比,经腹减胎术具有以下优点:避免了自然流产或自然减胎的风险,可于妊娠早中期筛查排除异常胎儿。然而,从宗教和伦理角度来看,孕7～9周经阴道减胎术更容易被接受。本研究中两名孕妇经阴道减胎后所保留胎儿出现解剖结构异常,胎儿畸形率低于预期。

为消除混杂因素的影响,我们引入了Logistic回归分析,结果显示调整混杂因素后,相比于L-ER,E-ER或FR术后流产的风险更低。

该研究是迄今为止样本量最大的单中心临床研究,随访丢失率也较低(1.93%),但仍存在以下局限性。首先,关于孕中期经腹减胎术的最佳手术时机存在争议[11-13]。考虑到本研究中经腹减胎术的手术孕周很广(12～24周),82.56%的孕妇(142/172)分布在妊娠16～21周,因此,我们关于经腹减胎术的最佳手术孕周的结论可能不适用于其他人群。其次,我们的研究缺乏新生儿长期预后的数据。

综上所述,孕7～9周经阴道减胎术的妊娠结局与孕12～24周经腹减胎术相似。孕9～12周经阴道减胎术对于保留胎儿风险较高,故建议在妊娠早期,即妊娠7～9周进行经阴道减胎术。