鲍玲玲，边学燕，黄坚成，包斯增，艾园园，马建伟

新型冠状病毒感染（COVID-19）的流行给全球的社会经济卫生等方面构成了重大威胁，出现了许多变异株[1]，其中Omicron株是2022 年底我国的主要流行株，具有很强的传染性及逃避宿主免疫能力[2-3]。慢性肾脏病与COVID-19 的不良结局相关，是影响死亡的独立危险因素[4]。维持性血液透析患者是COVID-19的高危人群，也是发生不良结局的高危人群[5]。目前国内对于Omicron株流行期间维持性血液透析患者COVID-19 后发展为中重型的临床特点及危险因素研究较少，本研究回顾性分析了宁波大学附属第一医院血液净化中心维持性血液透析患者COVID-19的临床特点及危险因素，为临床早期预防和早期治疗提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2022 年12 月至2023 年2 月宁波大学附属第一医院血液净化中心感染COVID-19 的维持性血液透析患者。排除年龄＜18 岁，未明确感染者，同时接受腹膜透析和血液透析治疗者，数据缺失者。共纳入144 例，随访观察30d。本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 收集患者性别、年龄、身高、体质量、透析龄、原发病、合并症等人口学和血常规、血生化等实验室指标，以及COVID-19 的临床资料。根据病情轻重分为轻型组和中重型组，轻型组定义为根据COVID-19 诊断标准诊断为轻型的患者，中重型组定义为根据COVID-19 诊断标准诊断为中型、重型及危重型的患者。随访过程中死亡、退出血液透析、转至其他中心或随防至研究截止日期视为随访终点，作截尾数据处理。

1.3 COVID-19 诊断标准 （1）具有COVID-19 的相关临床表现；（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：COVID-19核酸检测阳性，COVID-19抗原检测阳性，COVID-19 分类、培养阳性，恢复期COVID-19 病毒特异性IgG 抗体水平为急性期4 倍或以上升高。同时影像学可见特征性COVID-19 肺炎表现，CT 结果由两名资深影像科医生判定。排除肺水肿、肺肿瘤、肺结核等其他病原菌感染所致肺炎。临床分型：轻型，以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽及发热等。中型，持续高热＞3 d或/和咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%；影像学可见特征性COVID-19 肺炎表现。重型，成人符合下列任何一条且不能以COVID-19以外其他原因解释：（1）出现气促，RR≥30 次/min；（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），高海拔（海拔超过1 000 m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/ 大气压（mmHg）]；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24 ～48h 内病灶明显进展＞50%。危重型，符合以下情况之一者：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需重症监护室（ICU）治疗[6]。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t 检验；偏态分布的计量资料以中位数M（P25，P75）表示，两组比较采用秩和检验；计数资料比较采用检验或Fisher 确切概法；危险因素分析采用二元Logistic 回归法；生存情况分析采用Kaplan-Meier 生存曲线，以Log-rank 进行检验；生存影响因素分析采用Cox 风险比例回归法。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 中重型组33 例（22.9%）患者，与轻型组比较，中重型组患者超敏C反应蛋白水平高，而前白蛋白、白蛋白及血清铁水平较低（均P＜0.05），见表1。

表1 中重型组与轻型组基线资料比较

2.2 两组临床特点比较 两组患者感染后主要表现有发热、咳嗽、乏力、咽喉痛、肌肉酸痛及消化道症状等。中重型组发热、乏力、气促、消化道症状发生率较轻型组高（均P ＜0.05），中重型组有2 例出现精神症状，见表2。

表2 中重型组与轻型组临床特点比较例（%）

2.3 发生中重型COVID-19 的危险因素分析 将超敏C反应蛋白、前白蛋白、血白蛋白和血清铁作为自变量，是否为中重型COVID-19 作为因变量，进行二元Logistic 逐步回归分析。结果显示，高超敏C 反应蛋白≥10.82 mg/L 是发生中重型COVID-19 的危险因素（OR=4.290，95%CI 1.762 ～10.441，P ＜0.05），见表3。

表3 维持性血液透析患者中重型COVID-19 的影响因素分析

2.4 预后 中重型与轻型患者短期（30 d）累积生存率的差异有统计学意义（Log-rank2=20.999，P ＜0.05），见图1。Cox 回归分析发现，年龄≥70 岁、超敏C 反应蛋白≥10.82 mg/L 和中重型COVID-19 是维持性血液透析患者随访期间全因死亡的独立危险因素（均P ＜0.05），见表4。

图1 中重型与轻型患者累积生存率的Kaplan-Meier 生存曲线

表4 维持性血液透析患者短期死亡危险因素的Cox 比例风险模型分析

3 讨论

本研究结果发现维持性血液透析患者COVID-19 的临床表现主要为咳嗽、发热，其次为乏力、消化道症状，包括恶心呕吐、腹泻，少部分表现为咽喉痛、肌肉酸痛、睡眠障碍、头痛头晕等，个别出现精神症状，其中发热、乏力、气促及消化道症状在中重型组中更常见。这与Li 等[7]研究结果相似。该研究发现血液透析患者COVID-19 后最常见的症状包括发热（53%）和咳嗽（54%），而呼吸困难（39%）、疲乏（35%）、腹泻（13%）和肌痛（16%）相对少见，临床表现无明显特异性。

本研究发现中重型组血清前白蛋白、白蛋白及血清铁水平低于轻型组，这些指标与机体的营养状态有关[8]。而超敏C 反应蛋白高于轻型组。以往报道认为低血清白蛋白、白蛋白、高超敏C反应蛋白与COVID-19 患者的严重程度有关[9]。这提示炎症、机体营养状态与COVID-19 的严重程度有关。

Krutikov 等[10]研究发现，Omicron 的死亡率较Omicron 流行前有所下降（5.3% vs 12.8%），严重程度也有所降低。本研究结果显示在Omicron 流行期间，维持性血液透析患者30 d 死亡率为5.6%，与这些研究数据接近。进一步分析发现高超敏C 反应蛋白水平高患者发生中重型COVID-19 的风险较高，高龄、高超敏C 反应蛋白水平和中重型COVID-19是血液透析患者全因死亡的独立危险因素，与Hendra 等[11]研究结果一致。

综上所述，维持性血液透析患者COVID-19 的临床表现无特异性，中重型患者更常见发热、乏力、气促及消化道症状。高超敏C 反应蛋白水平的患者发生中重型COVID-19 的风险较高，高龄、高超敏C 反应蛋白水平和中重型COVID-19 是维持性血液透析患者随访期间全因死亡的独立危险因素。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突