李 新

（南京市胸科医院手术室，江苏 南京，210029）

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，也是男性死亡的主要原因[1]。肺癌的发病率与患者居住环境、吸烟和遗传等因素有关，临床表现为低热、咳痰、痰中带血等症状[2]。肺癌预后较差，若治疗不及时将发生转移，因此，该病需早诊断早治疗[3]。手术治疗可延长患者生存周期，但多数患者出于对手术风险的担忧，易产生负面情绪，不仅影响手术的顺利进行，也不利于手术后恢复[4]。因此，必要的护理配合对于肺癌手术患者提升手术效果、稳定病情至关重要。加速康复外科（ERAS）通过合理镇痛、减轻术后应激、早期饮食等措施减轻患者痛苦，实现快速康复的目的。目前ERAS 已广泛应用于胃肠外科，但在肺癌手术患者管理中的应用较少[5]。为此，本研究旨在探讨ERAS管理路径在肺癌手术患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2022年3月在南京市胸科医院进行手术治疗的80 例肺癌患者作为研究对象，使用随机数表法分为观察组和对照组，每组40 例。观察组中，男性26 例，女性14 例；年龄32～68 岁，平均年龄（44.95±4.62）岁；发病部位：左肺上叶2 例，左肺下叶9 例，右肺上叶6 例，右肺中叶8 例，右肺下叶15 例；肿瘤淋巴结转移（TNM）分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；病理类型：腺癌12 例，鳞癌26 例，其他2 例。对照组中，男性25 例，女性15 例；年龄31～69岁，平均年龄（45.11±4.71）岁；发病部位：左肺上叶3 例，左肺下叶6 例，右肺上叶9 例，右肺中叶8 例，右肺下叶14 例；TNM 分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理类型：腺癌14 例，鳞癌25 例，其他1 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知情同意并签署研究知情同意书，本研究经南京市胸科医院医学伦理委员会研究审核批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肺癌诊疗标准[6]；②依从性好；③无远处转移；④预计生存期＞3 个月；⑤呼吸功能正常。

排除标准：①合并其他严重器质性病变；②合并其他恶性肿瘤；③拒绝接受ERAS 治疗；④活动期肺结核；⑤治疗方案不明确；⑥患有精神疾病；⑦伴有严重的全身性感染；⑧病情急重；⑨合并心脑血管疾病；⑩依从性差；11凝血功能异常者；12合并全身免疫性疾病者。

1.3 护理方法

对照组给予常规护理。肺癌手术相关知识由护理人员采用发放健康教育手册、集中宣教的方式告知患者，术前8 h 禁食、4 h 禁饮，术中护理人员高度配合术者，常规留置导尿管，准确传递手术器械，术后镇痛泵减轻疼痛，12 h 后可进流食。

观察组给予ERAS 管理路径。方法如下：（1）成立ERAS工作领导小组，医护人员多条件协同机制，开展多条件查房，每周二和周五开展2 次集中宣教课，集中接受ERAS 理念围术期相关知识，使得患者加深对ERAS 的理解，讲解疼痛相关知识，包括疼痛评分及疼痛用药、术前术后的配合要点、术前呼吸功能训练、术后如何早期下床活动，使患者和医护人员建立良好的沟通交流关系。（2）术前管理：护理人员通过文字、图片、PPT、微信公众号、视频、动画、一对一讲解等多模式宣教方式，向患者及其家属讲解肺癌相关知识、手术方案及ERAS 管理路径，ERAS 理念涵盖了微创手术、优化麻醉方法、围手术期加速康复护理。积极倾听患者的反馈，并实施针对性心理干预，以缓解其焦虑情绪，提高治疗信心；对有吸烟史的患者要求戒烟两周以上。根据患者个体状况制订个性化方案，调整身体状况至理想状态。术前6 h 禁食、2 h 禁饮，术前2～3 h 口服250～500 mL 葡萄糖注射液，术前60 min 肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生产企业：四川美大康佳乐药业有限公司，国药准字H20143334，规格：1 mL:30 mg×5 支）30 mg 超前镇痛，术前30 min 给予预防性抗生素。（3）术中管理：巡回护士在患者进入手术室后，仔细核查患者信息，并由手术医生、麻醉医生和巡回护士签字确认。麻醉科、手术室制定ERAS 麻醉管理核心措施，护理作为贯穿围手术期重要学科，医院培养了包括疼痛、营养、心理、呼吸等专业专科护士，运用清单式管理建立ERAS 护理协作单并录入移动管理系统，促进各项护理措施落实。创建2 条静脉通道，用于输血以及麻醉药物的输注。术中补液需加温，舒适、合理摆放患者体位，合理设置手术室温度（22～25 ℃）、湿度（45%～65%），器械护士在术前及切口缝合前清点器械数量和手术物品。密切观察患者生命体征，根据患者感受，术中加强覆盖，使用加温毯全程保温（30～40 ℃），在手术结束前配合术者置入胸腔引流管及胸腔冲洗。麻醉护士提前准备所需麻醉相关药物及物品，遵医嘱实施麻醉诱导。常规人工气道建立，连接呼吸机，合理设置气道压、潮气量和呼吸频率实施机械通气。麻醉维持给予患者持续静脉泵入麻醉药物。及时清理气道分泌物。术前30 min 洗手整理器械，清点手术器械及物品的数量。常规消毒铺巾，正确传递手术器械给手术医生。手术时间＞3 h 的患者，为预防感染，需追加1 次抗生素。待患者清醒后，送至病房并与病房护士交接。（4）术后管理：音乐疗法+舒芬太尼静脉自控镇痛干预具有更满意镇痛效果，同时术后早期血流动力学稳定，不良反应少。加强检查并记录患者的全身皮肤、局部伤口及导管位置、刻度等，术后需密切观察患者病情变化，每日评估患者自理能力，制订符合患者自身情况的锻炼方案，术后4 h 协助患者翻身，术后6 h 协助患者坐起10～30 min，术后1 d 协助患者下床活动，10 min/次，3～5 次/d，术后3 d 鼓励患者病区活动，循序渐进增加活动量，帮助患者舒展关节，指导全身肢体关节运动，提升机体疼痛阈值。胸外科、呼吸科、放疗科护理人员还专门设计了康复操，后期带领患者进行康复锻炼。术后1 周指导患者用呼吸训练器锻炼呼吸功能，或爬楼梯锻炼，根据耐受状况逐渐增加层数，促进患者快速康复。出院时给予康复指导，引导患者主动进行康复活动、规律复查。

1.4 观察指标

①围手术期指标：尿管拔管时间、下床时间、视觉模拟评分法（VAS）评估术后24 h 疼痛程度（评分越高疼痛越严重，分值0～10 分）、胸管拔管时间、住院时间。②肺康复指标：采用德国耶格肺功能仪Master Screen Pneumo 测定患者术前和术后3 d 呼气流量峰值（PEF），监测患者静息状态下血氧饱和度（SpO2），进行6 min 步行试验。③心理状态指标：采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）[7]及美国精神病学会制定的患者健康问卷（PHQ-9）[8]，均采用0～3 分评分法，总分分别为27 分与21 分，评分越高表示患者心理状态越差。④并发症发生情况：包括肺部感染、胸腔积液、持续漏气、切口愈合不良、出血、肺不张等。并发症发生率=（肺部感染+胸腔积液+持续漏气+切口愈合不良+出血+肺不张）例数/总例数×100%。⑤满意度：采用南京市胸科医院自制满意度调查表，Cronbach›s α 信度系数为0.939，满分为100 分，0～59分为不满意，60～79 分为满意，≥80 分为非常满意[9]。护理总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组尿管拔管时间、下床时间、VAS 评分、胸管拔管时间和住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较 （±s）

表1 两组围手术期指标比较 （±s）

住院时间（d）观察组 40 4.21±0.53 18.54±1.18 1.43±1.12 4.68±0.42 4.25±1.03对照组 40 6.35±1.61 20.36±1.31 2.07±1.26 5.32±0.55 6.67±1.04 t 7.985 6.5292.401 5.849 10.456 P＜0.001＜0.0010.019＜0.001＜0.001组别 例数尿管拔管时间（h）下床时间（h）VAS 评分（分）胸管拔管时间（d）

2.2 两组肺康复指标比较

护理后，两组PEF、SpO2、6 min 步行距离与护理前比较均显著升高，且观察组护理后PEF、SpO2、6 min 步行距离均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺康复指标比较 （±s）

表2 两组肺康复指标比较 （±s）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

2.3 两组GAD-7、PHQ-9 评分比较

护理后，两组GAD-7、PHQ-9 评分与护理前比较均显著降低，且观察组GAD-7、PHQ-9 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GAD-7、PHQ-9 评分比较 （±s，分）

表3 两组GAD-7、PHQ-9 评分比较 （±s，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n（%）]

2.5 两组护理满意度比较

观察组总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组护理满意度比较 [n（%）]

3 讨论

随着环境污染加重以及人们生活方式的转变，肺癌的发病率急剧上升。临床一般采用手术治疗该病，围术期开展规范干预措施，可有效减轻手术创伤，更有利于患者术后康复。常规护理无循证指导，临床应用有所受限[10]。且常规护理术前需较长时间禁食禁水，患者机体消耗严重，手术风险增加[11]。实施ERAS 管理路径，根据患者认知程度，多形式宣教减轻患者心理应激，强化认知，促使患者手术前保持最佳状态。

研究表明，术前长时间禁食禁饮会导致患者电解质紊乱、肠道水肿、睡眠障碍，且不能减少术中误吸、反流等问题，增加患者痛苦[12]。ERAS 管理路径缩短术前禁食水时间，打破传统观念，并适当予以糖水，提高患者肠道耐受性，减轻其口渴、饥饿、紧张感，降低身体代谢性应激反应的风险，更有利于患者恢复[13-14]。本研究结果显示，观察组尿管拔管时间、下床时间、VAS 评分、胸管拔管时间和住院时间均显著少于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。可见ERAS 管理路径可有效减轻肺癌手术患者疼痛，促进快速康复，这与罗纪等[15]研究结果一致。患者进行胸外科手术后最突出与常见的问题是疼痛，若疼痛较为剧烈，术后肺不张等多种并发症发生率将增加，机体康复进程延缓，疼痛的有效管理可增加术后机体舒适性[16]。ERAS 管理路径中做好术中保暖措施，有助于维持患者正常体温，减少冷刺激，以防机体低体温损伤，且保暖措施可缩短肠麻痹时间，促进肠道功能恢复[17]。

本研究结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。表明ERAS 管理路径较常规护理更能减少并发症的发生。肺癌患者术后情绪不佳，加之免疫功能下降、营养状态不佳等，肺功能康复受到不同程度影响[18-19]。本研究结果还显示，两组PEF、SpO2、6 min步行距离与护理前比较均显著升高，但观察组护理后PEF、SpO2、6 min 步行距离均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于常规护理干预措施单一、笼统，干预措施不及时，康复护理效果不佳，而ERAS 管理路径较常规护理更加规范、全面，更有利于肺功能康复。同时术前患者良好的心理状态对术后康复极为重要[20]。

本研究结果显示，护理后两组GAD-7、PHQ-9 评分与护理前比较均显著降低，且观察组GAD-7、PHQ-9 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明ERAS 管理路径通过多途径的健康教育，个性化的心理护理，显著改善了肺癌手术患者的不良情绪，提高患者治疗信心。此外，本研究中观察组总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步表明了ERAS 管理路径患者及其家属的接受程度更高。

综上所述，ERAS 管理路径可有效促进肺癌手术患者术后康复，改善肺功能，减轻不良情绪，减少术后并发症，提高患者满意度，值得临床应用。