陈 义 刘华宝 刘姝婉 童大勇 李小雨 曾 金

1.贵州中医药大学第二临床医学院 (贵州 贵阳, 550025) 2.重庆市中医院

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症之一,也是肝硬化患者入院的最常见原因。门静脉高压是腹水形成的始动因素和主要原因,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)活性增强、血管活性物质分泌增多、低蛋白血症、淋巴回流受阻也在腹水的形成中发挥重要作用。相关研究表明,肝硬化患者一旦出现腹水,1年病死率约为15%,5年病死率约为44%[1]。目前西医对本病的治疗主要包括病因治疗、利尿、放腹水、补充白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等,但临床疗效欠佳,腹水易于反复,预后较差。

刘华宝教授是“全国名中医”,重庆市中医院肝病科主任,硕士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴,对肝病的诊治有深入系统的研究,擅长应用中医药治疗慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等疾病。刘华宝教授认为肝硬化腹水发病多因感受湿热疫毒、情志郁结、嗜食辛辣厚味等,致肝、脾、肾三脏受损,湿热、气滞、瘀血、水湿等病理物产生,并以“虚、毒、瘀”为基本病机,提出了清利解毒、燮理气机、和络逐瘀、软坚散结和疏肝健脾等治法,临床疗效显著。现将刘师治疗肝硬化腹水经验与同道共飨。

1 病因病机

肝硬化腹水临床多表现为乏力、食欲减退、腹胀、双下肢水肿、少尿等[2,3],目前尚无较好的治疗方法。中医并无肝硬化腹水病名,根据临床表现,可将其归于“鼓胀”“积聚”“胁痛”等范畴。如《灵枢·水胀篇》中记载“臌胀何如?腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也”。刘师认为,本病发病多因感受湿热疫毒、情志郁结、嗜食辛辣厚味,导致湿热蕴结体内,肝脾受损,肝失疏泄,脾失健运,气滞水停;湿热瘀阻气机,脉络不通,瘀血内停,久则成积;湿困脾肾,久则阳微,失于气化,水湿内聚。基本病机为虚、毒、瘀。究其病位,主要在肝脾,久则及肾。其病机特点多为虚实夹杂,本虚标实。临证之时,注意辨其虚实,祛邪不忘扶正,辨证辨病结合,调节气血阴阳,以期“阴平阳秘,精神乃治”“正气存内”。同时注重肝之生理特性,“用药不宜刚宜柔,不宜伐宜和”,切勿过用寒凉清热、化瘀活血之品。

2 辨治方法

刘师在临证中常用清利解毒、燮理气机、和络逐瘀、软坚散结和疏肝健脾等方法治疗肝硬化腹水,取得了良好的疗效。

2.1 清利解毒 刘师认为,本病发病多因患者饮食失节,嗜酒辛辣;或感受湿热疫毒,致体内湿热内生,蕴结于中焦肝胆。肝主疏泄,如《格致余论》云：“主闭藏则肾也,司疏泄则肝也……”。《素问·五常致大论》曰：“土疏泄,苍气达”。湿热疫毒内蕴,肝络失和,疏泄失职。《临证指南医案》云：“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”。湿热中阻,升降失常,最终导致气血运行紊乱,脏腑功能失和,各种病理产物蓄积体内;同时,无法代谢的病理产物又形成致病因素,进一步影响肝之功能,形成恶性循环。故清热利湿解毒为本病的重要治法。刘师常用茵陈、酒黄芩、连翘、金钱草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、垂盆草、平地木、虎杖、泽泻、猪苓、败酱草、广藿香、佩兰等。清热解毒配合健脾化湿利水,湿热、毒邪有出路,一方面可减少病理产物蓄积,另一方面又可促进肝体之恢复。现代药理研究表明,清热解毒中药有一定抗炎、保肝、抗肝纤维化作用。如黄芩中的黄芩苷,能有效抑制炎症介质分泌,清除自由基和抗氧化[4];垂盆草中垂盆草总黄酮有抗肝细胞损伤、促进肝功能恢复作用,能显著降低血清ALT、AST水平,并在抗肝纤维化方面有较好的疗效[5]。

2.2 燮理气机 肝主疏泄,对人体全身的气机具有疏通、调节作用。具体而言,肝之生理功能又可分为：①疏调全身气血;②调节情志变化;③调节津液代谢;④促进脾胃消化;⑤调理男女生殖。血液、津液的运行、脾胃运化、情志变化以及生殖功能,均受肝之疏泄所影响。刘师认为肝硬化患者,或因病致郁,或受病邪影响,或久病肝虚,使肝之疏泄功能失常,表现为疏泄不及或疏泄太过,以致气机失常。治疗上,刘师常予调肝、补肝之法,调理肝之疏泄,补益肝之气,使肝体恢复其正常生理功能,常用柴胡、防风、刺蒺藜、青皮、郁金、预知子等疏肝行气,条畅气机,气行则津行。行气之药多为辛燥之品,易耗伤肝阴,故需根据病情轻重,精准用药,以防他变。如青皮,10 g以下适用于气滞较轻者,起到行气作用,而对于气滞较重者,无破难理不立,刘师常用剂量为20 g,但同时应配伍当归、白芍养肝之阴血,以达破气之效又不伤肝体。补肝、升肝之药,首选黄芪,《本草经疏》：“黄芪禀天之阳气、地之冲气以生。故味甘微温而无毒。气厚于味,可升可降,阳也”。临证中,刘师常以患者舌象为用药分度：舌质淡,舌体瘦者,可重用黄芪60 g;舌质红,苔黄腻者,黄芪用量不宜超过30 g;阴虚少苔或无苔者,黄芪用量在12～15 g之间为宜;舌暗红,苔黄腻者,此为湿热淤结,黄芪可暂时不用,即或要用,量不宜超过12 g。

2.3 逐瘀散结 肝藏血,储藏血液,调节血量。肝病日久则入络,瘀而成积,积而成块,发展成肝硬化。正如叶天士《临证指南医案》所云：“大凡经主气,络主血,久病血瘀”。刘师认为瘀血始终贯穿于肝硬化全过程,既是病理产物,又是肝硬化发生、发展的重要因素。临证中常表现为胁下积块,面色晦暗,腹部脉络显露,蜘蛛痣,舌暗红,舌下静脉曲张等。逐瘀散结是治疗肝硬化的重要治法,刘师常用三棱、莪术、水蛭、土元、丹参、夏枯草、海藻、昆布、水红花子、泽兰、茜草等物,以达逐瘀散结,活血利水之效。同时考虑到肝瘀日久,各种精微物质不能正常输送到肝脏,以致肝体失濡。临证中,在逐瘀散结的基础上,遵循肝“体阴”的生理特性,刘师常配合鳖甲、龟甲、枸杞子、女贞子、墨旱莲、当归、白芍等物养肝之阴血,以润肝体,正如《临证指南医案》所言：“肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之……则刚劲之质,得以柔和之体,遂其条达畅茂之性”。

2.4 肝脾同治 肝主疏泄,脾主运化,肝脾两脏实为一体：一方面,肝的疏泄功能促进脾的运化及升清,使精微物质能正常输布到人体各部分;另一方面,脾气健运,气血生化有源,使肝体得到濡养,肝才能正常发挥其功能。脾胃为后天之本,气血生化之源。正如经云：“人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”。肝硬化腹水患者,多见乏力、厌食、腹胀、消瘦等脾虚症候。经云：“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……实脾则肝自愈”。故对于肝硬化腹水患者刘师强调既要治肝,又当健脾,疏肝解郁,益气健脾为其主要治法,常以四君子汤合逍遥散加减为方,由人参、白术、茯苓、柴胡、当归、白芍、陈皮、法半夏、木香、甘草组成,临证中此方能显著改善肝硬化腹水患者的症状。若胃不和而见腹胀纳呆者,常加生麦芽、炒麦芽、鸡内金、山楂以健脾和胃;对于脾虚湿盛者,加藿香、薏苡仁,健脾化湿。单药方面,刘师认为佛手理肝扶脾,为肝脾两脏之桥梁,斯为良药。

3 病案举隅

患者廖某,男,67岁,2021年12月5日初诊。主诉：反复腹胀2年余,加重2月。2年前,患者无明显诱因出现腹部胀满,腹围增大,伴纳差,无腹痛、腹泻、恶心、厌油等不适,患者未予以重视及处理。其后腹胀逐渐加重,腹围继续增大。遂就诊于西南医院,完善相关检查,诊断为酒精性肝硬化失代偿期、肝硬化伴食管胃底静脉曲张。予护肝、补充白蛋白、利尿、预防出血、抑酸护胃、腹腔穿刺放液等治疗后病情好转出院。后患者规律于西南医院门诊就诊,腹部胀满时有反复。2个月前,患者饮酒后出现腹部胀满加重,时有右胁隐痛、腰背部胀痛,遂于我科住院治疗。入院症见：神清,精神差,时有右胁隐痛,腰背部胀痛,腹部胀满,纳差,口干、口苦,稍感厌油,夜寐欠安,大便量少,3～4次/d,不成型,小便色黄,量少,双下肢轻度水肿。舌暗红,舌下静脉迂曲,苔黄腻,脉弦涩。辅助检查：肝功能：ALT 98 U/L,AST 126 U/L,γ-谷氨酰基转移酶(GGT)441 U/L,碱性磷酸酶(ALP)264 U/L,白蛋白(Alb)32.3 g/L,球蛋白(Glb)44.1 g/L,白/球比例(A/G)0.73,总胆红素(TBil)35.6 μmol/L,直接胆红素(DBil)26.0 μmol/L。腹部彩超提示：肝硬化,门脉主干内径1.4 cm,脾厚4.1 cm,腹腔中量积液,最深处9.7 cm。无痛胃镜提示食道静脉曲张(轻度)。查体：肝病面容,全身皮肤巩膜无黄染,肝掌阳性,未见蜘蛛痣。腹膨隆,腹壁静脉曲张,腹肌紧张,无压痛、反跳痛。肝脏肋下3 cm触及,质韧,稍有触痛,脾脏肋下未触及。移动性浊音阳性。中医诊断：鼓胀(肝脾血瘀、湿热蕴结),西医诊断：肝硬化腹水,酒精性肝硬化失代偿期,肝硬化伴食管胃底静脉曲张。治法：活血化瘀,软坚散结,清热解毒,健脾化湿。予以肝硬化1号方加减组方,具体药物：人参、淫羊藿、当归、柴胡、黄芩、防风、刺蒺藜、通草、三棱、莪术、土鳖虫、桃仁、水红花子各10 g,丹参、郁金、白芍、白术、藿香、夏枯草、大腹皮、虎杖、茵陈各15 g,黄芪、薏苡仁、泽泻、茯苓、连翘各20 g,鳖甲、佛手、鸡内金、龟甲、牡蛎、海藻、昆布、浙贝母、猪苓、金钱草各30 g。4剂,1剂/2 d。同时静滴注射用谷胱甘肽1.2 g Qd治疗,嘱患者禁止饮酒、熬夜,限制钠摄入。

2021年12月13日二诊：神清,精神一般,右胁隐痛减轻,腹部胀满缓解,下肢轻度水肿,口干,饥不欲食,心烦不寐,大便量少成型,小便正常。舌暗红,苔少偏干色黄,脉弦细。肝功能：ALT 12 U/L,AST 36 U/L,GGT 340 U/L,ALP 213 U/L,Alb 35 g/L,Glb 37.9 g/L,A/G 0.92。TBil 22.7 μmol/L,DBil 11.9 μmol/L。腹部彩超提示：腹腔少量积液,最深处2.8 cm。结合舌脉,患者水湿、瘀热之邪渐清,而阴不足。治以养阴生津,清心润燥。原方去茯苓、茵陈、金钱草、连翘,加用生地黄15 g,百合20 g,天冬、南沙参各30 g,养阴润燥清心,共3剂,1剂/2 d,余治疗同前。

2021年12月19日三诊：神清,精神可,未诉腹胀,下肢无水肿。饮食可,二便调。眼干目涩,视物昏花,舌暗,苔白,脉弦细。复查腹水彩超示腹腔液性暗区消失。结合舌脉提示水湿郁化热久伤及肝肾之阴。原方改为中成药杞菊地黄丸,滋养肝肾明目。予带药出院,嘱坚持服用,避风寒,畅情志,慎起居,1个月后复查肝功能、腹部彩超等,不适随诊。

按语：《内经》云：“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”。患者饮食失宜,嗜酒辛辣,致湿热内生,蕴久化热,湿热互结,脾喜燥恶湿,脾胃湿热,可见纳差、厌油; 湿热蕴脾,脾失健运,水湿不化,水浊停聚,故腹胀。正如《兰室秘藏·中满腹胀论》所说：“皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷,聚而不散而成胀满”。湿阻气机,肝失疏泄调达,肝络痹阻,故见胁痛、腰背部疼痛;同时,由气及血,气滞血瘀,瘀血及痰湿胶结停着,积久不散,则渐成癥块。湿热下注,肾与膀胱气化不利,故下肢水肿。结合舌脉,辨证为肝脾血瘀,湿热蕴结之证,刘师以活血化瘀,软坚散结,清热解毒,健脾化湿为治法,以肝硬化1号方化裁。方中以黄芪、淫羊藿、人参、当归、白芍为君药,燮理体用,意在补肝气、助肝阳、养肝阴,恢复肝之阴阳平衡,使肝发挥其正常生理功能。柴胡疏散解半表半里之邪,黄芩清泻肝胆气分之热,一散一清,透邪外出,同时柴胡还有助君药升举阳气;防风、刺蒺藜,燮理气机,以上诸药共为臣药。佐以桃仁、丹参、郁金、三棱、莪术化瘀活血;水红花子、茜草活血利水;鳖甲、土鳖虫、龟甲、牡蛎、海藻、昆布、浙贝母、夏枯草、连翘软坚散结。白术、藿香、薏苡仁健脾化湿;佛手、鸡内金扶肝理脾,遵循“肝脾两脏一体论”为使药。茵陈、金钱草、虎杖清热利湿;大腹皮、通草、猪苓、泽泻、茯苓利水消肿,也为使药。诸药共奏疏肝助肝,活血化瘀,软坚散结,清热解毒,健脾化湿之效,遵循“土疏泄,苍气达,阳和步化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣……”和“木德周行,阳舒阴布,五化宣平,其气端,其性随,其用曲直,其化生荣……”之治肝之理。