赵晶 周晓瑜 章建丽 许丽炜 丁淑怡 金爱云

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前治愈血液系统恶性疾病较为成熟且有效的治疗方法[1]。然而，allo-HSCT 后长期存活的患者中有30%～70%存在慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus disease，cGVHD）[2-3]。cGVHD 主要累及皮肤、关节筋膜、眼、胃肠道、肝脏、肺、口腔、生殖器等，严重影响患者生活质量并且增加移植后非复发死亡率[4-5]。中枢神经系统cGVHD 是由于供者T 细胞免疫攻击受者中枢器官的罕见且严重并发症，目前全世界仅报道30 余例，其中仅个别病例经过病理检查证实[6-14]。该病病例数少，脑组织获取困难，临床医生对其认识不足，因此极易漏诊、误诊。目前对中枢神经系统cGVHD 的认识仍然有限，治疗和护理仍缺乏有效措施，需进一步研究来及时发现并做好疾病严重程度的评估、及时调整治疗方案和加强专业护理，这对提高患者生活质量具有重要意义。本文报道1例中枢神经系统cGVHD 患者的护理，供同道参考。

1 病例介绍

患者男，27 岁，allo-HSCT 27 个月后，因“头痛、呕吐伴发热1 d”，于2019 年12 月25 日入住浙江大学医学院附属第一医院。体温最高39.5 ℃，伴嗜睡，反应迟钝，定向力障碍，对答不切题，查颅内压120 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa）；脑脊液蛋白2.13 g/L，多次监测脑脊液微小残留病灶阴性。头颅MRI 结果提示左侧额顶枕叶、右侧额颞叶及左侧小脑异常信号影，两侧脑室旁白质异常信号灶，考虑白质脱髓鞘病变，见图1（发病时）。既往病史：患者2016 年2 月1 日淋巴结穿刺病理诊断弥漫大B 细胞淋巴瘤（ⅣB 期，国际预后指数4 分），PET/CT 及头颅MRI 检查提示中枢受累，经规范放化疗后复查头颅MRI 和PET/CT 提示完全缓解，见图1（移植前）。2017 年7 月21 日行亲缘异基因全相合造血干细胞移植，移植后原发病呈持续缓解状态。7个月后出现肝脏cGVHD，17 个月后出现体质量下降和双手关节轻度僵硬，诊断cGVHD 并予以糖皮质激素和环孢素治疗。27 个月后出现记忆减退，表现为近事遗忘，分辨不清日常事务和人物。结合病史，排除颅内感染和原发病复发后予以强化免疫抑制治疗和精心护理，神经系统症状明显好转，复查头颅MRI 病灶缩小，诊断为中枢神经系统cGVHD，见图1（治疗后）。38 个月门诊随访，记忆减退加剧，认知功能减退，予以伊马替尼400 mg/d 二线抗cGVHD 治疗及延续性护理，患者中枢神经系统症状较前好转，目前病情持续稳定。

2 护理

2.1 中枢神经系统症状的护理 患者因头痛呕吐伴发热入住移植后病房，体温最高39.5 ℃，嗜睡，头痛，伴有恶心呕吐；予心电监护、双鼻导管3 L/min 吸氧、监测生命体征；指导患者头偏向一侧预防呕吐时窒息；绝对卧床休息，床头抬高15～30；遵医嘱使用甲泼尼龙针退热；高热期间密切观察患者的神志，生命体征，面部皮肤颜色，末梢循环，预防休克，给予冰袋，干毛巾包裹冰袋放于头部降温，减少脑组织耗氧量，出汗较多时遵医嘱补液，协助患者更换衣物；指导护士隔0.5 h 巡视病房，密切观察患者的神志、瞳孔，生命体征；记录患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，观察呕吐物的颜色、性状及量；记录24 h 出入量；护士同时了解每日肠内外营养量是否满足患者日常能量需求。

2.2 中枢神经系统cGVHD 症状的识别 2014 年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）建立了cGVHD 的诊断和分级标准，根据不同器官的受累情况和严重程度总体评估为无、轻、中、重4 级；根据眼睛、口腔、皮肤、肺、消化道、关节筋膜、生殖器等各器官的严重程度，分为0～3 分，作为器官特异性cGVHD 4级评判标准[15-16]。然而目前并没有建立中枢神经系统cGVHD 评分，对中枢神经系统cGVHD 严重程度的评估处于空白状态。因中枢神经系统cGVHD 以记忆减退、认知功能障碍为表现，本研究以蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）作为评估中枢神经系统cGVHD 严重程度的量表，并结合MoCA量表分级和2014 NIH 分级评定：MoCA 评分＞26 分，cGVHD 评分0 分，严重程度无；MoCA 评分18～26 分，cGVHD 评分1 分，严重程度轻；MoCA 评分10～17 分，cGVHD 评分2 分，严重程度中；MoCA 评分＜10 分，cGVHD 评分3 分，严重程度重[17]。该例患者从出现中枢神经系统症状后开始每月使用MoCA 评估中枢神经系统cGVHD 的严重程度，移植后32 个月时下降至2分，有效协助判断出院指征；在后续门诊随访期间，发现中枢神经系统cGVHD 加重，移植后38 个月时上升至2 分，更换用药方案升级为二线抗cGVHD 药物；移植后39 个月时该评分下降至1 分，判断二线治疗有效，症状好转。

2.3 中枢神经系统cGVHD 对患者自我报告结局的影响 生活质量是医护关心的患者自我报告结局指标。cGVHD 对生活质量的负面影响严重限制allo-HSCT 的远期疗效[18]。该例使用2014 年NIH cGVHD 共识中建议的36 项简明健康调查表（short form 36-item questionnaire，SF-36）对患者的生活质量进行评估[16，19-21]，并将该表以电子化问卷调查方式按月发放和回收。住院期间，随着cGVHD 缓解，该例SF-36 评分呈上升趋势，侧面反映患者中枢神经系统cGVHD 的严重程度，协助评估是否达到出院指征。出院后的门诊随诊期间，SF-36 评分在移植后34 个月下降至54 分，通过及时反馈，协助医生升级二线抗cGVHD 治疗药物。

2.4 延续性护理 患者出院后采取MoCA 量表和SF-36 量表评分进行cGVHD 整体和器官特异性严重程度评分。积极与家属进行沟通，了解患者近期情况，展示患者cGVHD 动态评分曲线，根据每次随访评估的结果针对性地指导家属在家中做好护理康复工作：如及时调查和了解患者治疗药物的不良反应，指导患者进行有氧运动、拉伸运动等康复性锻炼，恢复器官功能；指导患者营养配餐，改善机体营养状态；动态调查患者的焦虑抑郁评分，及时心理干预以提高患者的情感和社会支持等。

2.5 教育患者家属和协调护理 针对中枢神经系统cGVHD 患者的记忆和认知功能减退表现，在患者病情严重时联合家属及时干预和帮助，如协同患者家属认识到患者疾病严重的程度并且限制患者从事高危项目如驾驶汽车、划船、高空作业等，教育患者家属对患者进行简单的时间、空间定位及数学运算指导，从而判断患者现阶段的认知情况，及时向家属反馈患者的cGVHD 评分和生活质量评分结果，以帮助患者家属及时了解患者目前的认知状况，并做好相应的照料工作，病情严重时及时送医治疗。

3 小结

该例中枢神经系统cGVHD 对护理团队是一个挑战，要做好患者认知功能的评估和病情判断，帮助患者家属加深认识，做好长期动态随访和评估，针对性地协助家属做好生活照料和限制高危行为工作。通过相关量表及时有效地反映患者中枢神经系统、判断治疗效果，指导后续的治疗和护理干预。同时通过该病例加深和学习中枢神经系统cGVHD 的护理，为中枢神经系统cGVHD 患者的护理实践提供借鉴。