王 东 王亿平

（安徽中医药大学第一附属医院肾病科，安徽 合肥 230031）

现代精准医学迅猛发展，高精尖的医疗技术层出不穷，可为患者提供全方位的个性化治疗，提高患者生活质量，挽救患者生命。与此同时，屡禁不止的医疗纠纷和频繁的伤医事件不断充斥在我们的医疗环境中，严重束缚了医生的思维，阻碍了医学的发展。究其原因，医学是关于人的科学，现代医学特别看重疾病本身，而忽略了背后的“人”，导致在临床工作中出现不关爱患者、不善于与患者沟通、医患矛盾重重的局面。越来越多的学者认为，单凭高超的医疗技术、先进的医疗设备和研发的新型药物，不能满足当前的医疗环境，注重患者感受的叙事医学应运而生。

叙事医学由哥伦比亚大学临床医学教授丽塔·卡伦于2000 年首次提出并于2001 年应用于医学中。将叙事医学的理念引入医学教育中，可以培养医学生的人文精神，可以让医学生转变医患视角看问题，培养医学生对患者的同情怜悯之心和关怀爱护之心，夯实以职业精神为导向的人文素质［1］。而循证医学则是另一种新的医学模式，其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人临床经验与患者的实际情况三者相结合，最终制定出合适的临床方案［2，3］。

因此，叙事医学和循证医学是临床医学发展的必然趋势。本文通过比较叙事医学和循证医学教学法与传统教学法，从而探讨叙事医学和循证医学教学法在肾病科本科生临床教学中的应用效果，以期优化教学途径，提高医学生的成绩和能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将安徽中医药大学50 名本科生按随机数字表法分为观察组和对照组，各25 名。观察组采用叙事医学和循证医学教学法，对照组采用传统教学法，2 组本科生均充分了解研究并签署知情同意书。观察组男12 名，女13 名；年龄20～24 岁，平均年龄（22.16±1.03）岁。对照组男14 名，女11 名；年龄21～24 岁，平均年龄（22.32±0.95）岁。2 组本科生性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法教材选用人民卫生出版社《内科学》（第9 版），授课教师为从事肾病科临床及教学多年的主治医师以上人员，2 组总学时数、教学大纲、授课教师均相同。对照组采用传统教学法，按照教学大纲挑选典型病例，编写教案，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、肾病综合征、急性肾损伤、慢性肾衰竭等，以在课堂上讲授为主，教师详细讲授与观察组相同的肾脏疾病相关内容。观察组采用叙事医学和循证医学教学法，增加叙事医学和循证医学相关内容，如了解叙事医学基本概念、撰写并演绎平行病历、做好肾病科患者的叙事访谈、了解循证医学基本理念以及积极搜集、筛选循证医学证据并应用于患者诊疗方案中，教学目的是让观察组学生了解叙事医学和循证医学。

1.3 教学效果的评价教学活动结束后对2 组学生进行考核，采用笔试、问答及调查问卷的形式。理论知识考核采用笔试的形式，从试题库中抽取相应题目，临床思维能力考核采用问答的形式，二者各50 分，满分100分。对2组教学方式满意度的调查，采用调查问卷形式，包括：是否满意此种教学模式、是否接受此种教学方法、是否提高人文精神、是否提高主动学习能力、是否提高课堂氛围、是否提高医患沟通能力、是否提高书写技巧、是否提高文献获取能力、是否提高语言表达能力、是否提高循证医学意识、是否提高学习激情等。每个项目有是/否2个选项。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用x2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 2 种教学模式教学效果比较观察组学生的理论知识考核、临床思维考核、总成绩分数均高于对照组，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2种教学模式教学效果比较（±s，分）

表1 2种教学模式教学效果比较（±s，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.01。

组别观察组对照组总成绩85.24±3.841）66.56±3.74人数25 25理论知识40.16±2.701）36.96±2.51临床思维43.32±2.631）28.96±2.62

2.2 2 组学生对教学法满意度的评价比较观察组学生对教学法满意度的评价中可以看出，有96.00%（24/25）的学生表示满意此种教学模式；92.00%（23/25）的学生表示愿意接受此种教学方法；96.00%（24/25）的学生表示该教育法可以提高学习激情；85.00%以上的学生认为叙事医学和循证医学教学法可以提高主动学习、书写技巧、医患沟通、语言表达等多方面的能力。以上均明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肾病科本科生对教学法满意度比较[名（%）]

3 讨论

21 世纪以来，人们对卫生健康的要求越来越高，公共卫生资源的有限分配造成医患关系的复杂化。在医患关系日趋紧张、医患矛盾频发的当今社会，医患沟通确实显得格外重要。医患沟通不畅的一个重要原因就是信任缺失，一旦信任缺失，医生和患者之间极易出现矛盾，导致医患纠纷，甚至伤医事件的发生。为缓解当前紧张的医患关系，搭建良好的医患沟通桥梁，“生物—心理—社会”医学模式被提出［4］。在这种模式的启发下，既往“以疾病为中心”的医学理念被“以患者为中心”的人文主义所代替，个性化的治疗受到重视。基于此，叙事医学应运而生。在临床实践中，掌握叙事医学的医生可以通过患者对自己的身体情况的讲述，了解病情，尤其是疾病背后深层次的个性特征。在叙事医学中，患者不再仅是供医生治疗的人，而是作为一个整体的人参与到医疗活动中。医生和患者共同聆听疾病故事，医患之间的距离被拉近，使患者切实感受到医生对自己的理解和尊重，从而在心理和生理上更好地配合医生的治疗。一方面让医生认识到每一位患者的特殊性和惟一性，另一方面使患者通过语言参与到医疗活动与决策中，真正实现医患之间的有效沟通。

循证医学强调客观证据，为患者提供科学化、系统化的医疗服务，是临床诊断的可靠依据［5］。但单一的循证医学路线很难实现目前提倡的“生物—心理—社会”医学模式，在临床实践中，患者本身的意愿很难纳入其中，而叙事医学的发展恰好弥补了这一不足。循证医学强调临床医学知识的单一性、同一性和客观性，而叙事医学则重视叙事知识背后的个体性、地方性和社会性，体现了当代人文主义精神，亦给患者提供了医疗活动中的说话权和参与权，让医生阅读、理解并尊重患者的“生命故事”［6］。叙事医学的发展不是替代循证医学的主导地位，而是和循证医学有机结合。真正的叙事医学必须具有循证性，这样才能避免被患者个体的局限性所误导，而循证医学也离不开叙事性，在分析客观医学数据的同时不可忽略患者个体的重要性。这样不仅符合“生物—心理—社会”医学模式的要求，也能让临床医生更好地构建和谐的医患关系。

在临床上，将叙事医学和循证医学有机结合，有助于医生更好地理解患者，使患者更好地配合治疗，缓解紧张的医患关系，让临床医学更充满温情、更富有人文关怀精神。本次研究结果显示：在肾病科本科生的教学中，采用叙事医学和循证医学教学法，观察组考试成绩、教学法满意度等方面均优于对照组，取得了良好的临床效果，对培养高层次的医学人才具有重要意义。因此，叙事和循证医学教学法是一种科学的、高效的教学方法，值得推广应用。