周志焕 刘宏艳 韩 娟 付姝菲

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

方剂是中医临床防治疾病的主要工具，方剂学课程是中医学专业重要的主干课程之一，是连接基础与临床的重要桥梁，一方面融合了中医基础、中医诊断、中药等基础理论知识，另一方面为内、外、妇、儿等临床课程奠定基础，每一首方剂均贯穿了辨证论治思维全过程，包含了理、法、方、药丰富的内容［1］。因而培养学生良好的辨证、识证选方等临证思维能力，不仅是方剂学课程教学的重要目标，更是衡量学生培养质量的重要指标。我们通过线上-线下混合式教学，构建互动式学习平台，强化学生辨证论治、遣方用药的技能，加强学生高阶思维能力的培养，为后续专业课程的学习打下坚实的基础。

1 设计方案

通过方剂学混合式教学，把“线上+线下”的教学模式有机结合，整合线上学习、自主学习、小组讨论、课程讲解、学习监控、师生互动、成绩管理等多方面内容，通过方剂学混合式教学改革，改变传统知识传授型教学方法，构建“以学生为中心”的教学模式，提高学生的自主学习、团队协作、分析问题、解决问题以及创新思维等综合能力，加强学生临证思维能力的培养，提高学生的方剂临证应用能力。

2 教学实施

2.1 教学资源平台搭建线上资源是开展混合式教学的前提，方剂教研室教师共同探讨确立课堂设计、教学内容、平台设计、评价指标、题库建设等内容。在平台课程体系构建上，我们以章、节、点为框架，通过教学平台提前给学生推送学习要求、导学文档、教学视频等，导学文档主要是向学生介绍学习目标与学习要求、提供学习指导等。线上提供天津中医药大学方剂学国家精品资源共享课教学视频，教师还将重点内容录制成10 min左右的微视频，通过微视频线上讲授课堂内容，让学生通过线上学习掌握基本知识。我们还建立了方剂学病案库，从正式出版的中医教材、中医医案著作、各级中医学术期刊中筛选症状、体征鲜明典型，辨证依据较完整，辨证思路清晰，具有教学意义的病案，在不违背原始材料主要内容的原则下，根据教学目的和教学大纲以及学生的认知水平对病案进行适当加工整理。

2.2 课前自主学习每次上课前发布自学资源，包括学习要求、学习指导、PPT、讨论题、文献、练习题等资料，学生根据学习要求和学习指导进行课前预习，从而有效提高课堂效率。

2.3 线上学习及讨论学生针对讨论题发表自己的观点，在教学平台上进行讨论，教师依据后台数据考查学生的学习情况，动态监测学生的学习过程，根据学生的讨论情况进行分析总结。如在2018 级中医“5+3”一体化儿科班，本学期教师共发布讨论题102 个，其中学生参与最多的讨论题达到了120 人次。在学习理血剂的过程中，发布讨论题“活血剂中哪些方剂配伍桂枝，意义是什么”“梳理总结桂枝在所学方剂中的配伍应用”。在学习过程中，学生还提出了自主学习中遇到的问题，如“麻黄与石膏的用量如何调整”，在学习通平台与教师一起讨论交流。通过讨论交流，逐步培养提高学生的综合分析、自主学习能力与发现问题、解决问题的能力。

教师还根据学习内容增加投票、问卷等环节，增强课堂趣味，提高学生的参与兴趣。如在学习总论时，设置问卷调查学生是否开始背诵方歌，投票结果显示大部分学生都已经开始背诵方歌，未开始背诵方歌的学生无形中就有了压力，起到督促学生学习的作用。在总论学习时，通过发布问卷，如“清营汤方歌中‘丹麦清热更护阴’中‘丹’是哪味药”，提示学生背诵方歌要在理解的基础上记忆，切忌死记硬背。

2.4 小组讨论合作学习在方剂学学习中，我们将学生分为多个小组，让学生围绕问题课下查阅资料，小组内讨论，共同完成学习任务。选择一些方剂让学生进行小组讨论合作学习，以问题为导向，设置讨论题提前发布给学生，采用任务驱动结合小组讨论的形式。如肾气丸小组学习，设置以下讨论问题：（1）肾气丸主治证候中既有小便不利，又有小便反多，如何理解？（2）肾气丸重用养阴药，轻用温阳药，如何理解？（3）如何理解肾气丸中配伍干地黄的作用，改用熟地黄可以吗？为什么？（4）肾气丸中为何配伍桂枝？是否可以改为肉桂？（5）肾气丸是否有中成药，如果有，与我们所学肾气丸是否一样？（6）肾气丸、四逆汤均可治疗肾阳不足证，病证、治法有何不同？（7）关于肾气丸你还有什么问题？请小组成员合作讨论分析。课上学生分组进行汇报，小组间进行交流，最后教师进行总结、点评。评价方式包括个人评价、组内评价、组间评价、教师评价，以培养学生自主学习能力和团队协作能力。

2.5 基于问题的教学我们在方剂学混合式教学中融入了基于问题的教学（Problem-based learning，PBL），教学基于现实世界，以学生为主体，以问题为中心，旨在培养学生分析问题、解决问题的能力［2］。我们主要依据“应用方剂”这一目标，选取真实典型病例进行适当的修改，在编写案例过程中整合中医基础理论、中医诊断学、中药学等中医课程知识以及西医解剖学、生理学、病理学等相关知识，并融入社区保健、医患沟通、职业道德培养等思政教育内容。PBL 教学以病案形式开展，病案分成3 个幕剧，每幕各有重点，循序渐进。第一幕主要叙述某患者的病情，包括主诉和病史等，语言描述非常接近生活，如同情景再现；第二幕剧中提供了辨证所需要的四诊资料，包括发病的诱因、体格检查、舌象、脉象等；第三幕给出治疗方案，要求学生运用批判性思维来分析该治疗方案［3］。每一幕都给学生提供学习研究思路，学生课前分组学习、提出问题、查阅资料，在课堂上踊跃发言探讨问题、汇报学习成果。PBL 教学帮助学生整合活化前期课程知识，使学生初步建立起一种面向临床问题的中医学线性思维方式，提升了学生的临证思维能力。

2.6 实践教学我们在课程中开设了病例处方练习课，收集了大量临床案例资料，自编了《方剂处方病例练习册》《方剂学案例》，并组织学生进行学习讨论。我们对案例式教学法的应用是结合学习阶段进行的，分为简单案例阶段与复杂案例阶段。在学习的前、中期以简单案例为主，后期以复杂案例为主，逐渐培养学生使用方剂的能力。通过病例与处方练习，提高了学生的动手能力，弥补了实践不足的缺陷。课程组还自创了方剂扑克牌、方剂轮盘等，作为课外学习辅助手段以促进教学质量的提高，培养学生鉴别应用方剂的能力。

2.7 引导学生拍摄方剂临证应用案例微视频我们以学生为主创团队拍摄了多部方剂临证应用案例微视频，案例均选自真实病例，进行适当加工，学生们自编、自导、自演，教师予以指导，在拍摄的过程中融入了人文关怀、医患沟通等思政元素。我们把学生拍摄的微视频放到学习平台中，供学生学习交流，在微视频的创作、拍摄与学习过程中，提升了学生的方剂临证应用能力，进一步加深了学生对方剂的理解。

2.8 课后延伸学习对于课后任务安排，要围绕帮助学生巩固、理解已学知识，拓展学生视野等开展，主要以作业、测验、文献学习等形式实现。如清热剂学完后，给学生布置作业“分析归纳总结清热剂常用配伍方法”，要求学生不是简单罗列所学每首清热方剂的配伍，而是需要把所学清热方剂的配伍方法放在一起进行分析、思考、归纳、提升，提高自身解决问题的能力。如理血剂学完后，给学生布置作业“血府逐瘀汤的现代临床应用”，通过学习平台随机给每位学生分配5份作业，采用互评的方式，进一步提高学生对方剂临证应用的掌握程度。解表剂学完后布置小组作业“解表剂剂型与疗效的关系”，让学生分工合作，共同协作完成，培养学生分析问题、解决问题以及团队合作的能力。

3 改革成效

课后我们多次发布调查问卷，了解学生对网络授课的意见与建议，调查显示，方剂学网络授课方式深受学生欢迎。以2018 级中医学“5+3”一体化儿科班为例，方剂学混合式教学满意度为100%（48/48），学生们认为，通过混合式教学，自己的自主学习能力，分析问题、解决问题的能力以及团队协作能力得到了提升。

期末试卷成绩比较：我们对期末考试试卷成绩进行了分析，发现应用混合式教学改革的班级在期末卷面平均分、80分以上学生比例方面，明显优于传统教学班级。2019—2020学年度第2学期期末试卷中的论述题为高阶思维试题，高阶思维是较高认知水平层次上的思维能力，包括解决问题的能力、批判性思维能力、决策力、创造性思维能力等［4，5］，方剂学高阶思维试题旨在考查学生的方剂临证应用能力、综合分析能力。试卷分析显示开展混合式教学班级的学生高阶思维试题得分率明显高于未应用混合式教学班级的学生，说明通过开展混合式教学，学生的方剂临证应用能力得到了提升。具体结果见表1。

表1 2019—2020学年度第2学期应用与未应用混合式教学班级学生期末成绩比较

4 体会

方剂学课程是连接基础学科与临床学科的桥梁，具有基础应用学科的性质，在以往的方剂学教学中，大多围绕理论教学方法研究开展，却忽略了实践与实训教学改革，使原本鲜活生动的临床用方案例变成抽象枯燥的理论分析，难以调动学生的学习兴趣，也不能有效地培养学生的临床思维能力，制约了方剂学教学质量的提高。因此，我们通过开展方剂学混合式教学，依托教学平台，线上线下相结合，通过开展PBL 教学、实践性教学、讨论式教学等，强化学生的辨证论治、遣方用药的技能，加强对学生临证思维能力的培养，加深学生对相关专业知识的理解和掌握。今后我们将进一步加强实践教学和综合教学，使学生建立扎实的中医方剂学科学理论体系，增强学生的综合素质，为后续专业课程的学习打下坚实的基础。