张宇，淡一航，王婷，牛小伟，白明

1 兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2 兰州大学第一医院心脏中心甘肃省心血管病临床医学研究中心 甘肃省心血管疾病重点实验室

冠心病往往是由于脂质代谢异常，血管内脂质沉积于冠状动脉内皮，引起管腔狭窄和阻塞，造成冠脉血流与心肌需求之间的不平衡而导致的心脏疾病［1］。近年来，随着人口老龄化以及生活水平的提高，冠心病在我国乃至整个世界的发病率逐年上升，随着疾病的进展，心脏功能进行性下降，严重影响患者的生存质量［2］。针刺疗法是运用中医理论，将针刺用于疾病防治的一种方式，属于传统中医疗法之一，具有温通经脉、散寒驱邪的功效。针刺疗法的历史悠久，汉代《说文解字》所言“砭，以石刺病也”，《山海经》记载有“高氏之山，有石为玉，可以为箴”，说明在石器时代人们就以石制针进行针刺治病［3］。随着人类智慧与工艺的发展，针具由石针、骨针、青铜针、铁针、金针、银针，发展到现代的不锈钢针，后又出现电针，均可刺激穴位，发挥针刺疗效的目的。针刺疗法种类繁多，临床上应仔细辨别病症，根据具体情况选择合适的针具及针刺手法。本文对针刺疗法治疗冠心病的临床研究进展进行总结，并探讨针刺疗法治疗冠心病的相关机制，为冠心病的治疗提供参考。

1 针刺疗法在冠心病治疗中的应用

现代医学的冠心病属于中医胸痹、心痛的范畴，内关穴、合谷穴等腧穴自古以来就是针刺治疗胸痹、心痛的要穴。冠心病依据发病特点和治疗原则可分为急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征。近年来，针刺治疗冠心病在临床上取得了一定的研究进展，展现了针刺疗法的独特优势。

1.1 针刺疗法在急性冠脉综合征治疗中的应用急性冠脉综合征是由伴有血栓形成的动脉硬化导致冠状动脉血流突然减少而引起的，伴有或不伴有血管收缩。急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死。

1.1.1 针刺疗法在不稳定型心绞痛治疗中的应用 不稳定型心绞痛是由于冠状动脉管腔狭窄、心肌供血不足所致，患者多有胸闷、心前区压榨性疼痛等表现，是冠心病的常见类型。冠心病心绞痛的中医基本病机是“阳微阴弦”，以心阳不振为本，寒凝经络、瘀阻心脉为标，可兼见气血虚衰或肝气不舒等证。周俊鹏［4］采用循证医学的方法发现，针刺疗法相较于单纯中药、西药疗法，可以显著缓解不稳定型心绞痛患者的胸痛症状，且以血液流变学指标及动态心电图平均缺血时间作为评价指标，发现患者的心肌缺血状态、心功能在针刺后有所改善。韩利红等［5］观察了电针配合药物治疗在冠心病不稳定型心绞痛患者中的应用效果，结果发现电针预处理配合常规药物治疗可以有效促进心功能恢复，提高患者的心博出量和心输出量，另外电针预处理可以改善心绞痛患者的血浆黏度、红细胞凝聚指数等指标，说明电针预处理可以改善血液循环情况，从而对不稳定型心绞痛发挥治疗作用。

袁文丽等［6］研究发现，在常规治疗基础上，采用“邵氏五针法”可明显改善不稳定型心绞痛患者的相关症状评分，临床疗效显著。刘贝贝等［7］研究显示，在常规西药治疗基础上，软化冠脉汤联合针刺穴位能显著降低不稳定型心绞痛患者的发作频率，减轻心肌损伤和炎症反应，降低血小板聚集率和心率变异性，从而有效改善心功能。DEVON等［8］使用针灸治疗方案验证针刺在医疗水平低下的多种族人群中是否可以缓解不稳定型心绞痛的症状，结果显示针刺组心绞痛疼痛程度明显减轻，证明针刺治疗不稳定型心绞痛具有可行性和可接受性。

1.1.2 针刺疗法在心肌梗死治疗中的应用 心肌梗死是冠状动脉疾病最严重的表现，多数情况是由于脆弱的动脉粥样硬化斑块破裂，冠脉狭窄加重，冠脉血流进一步减少甚至中断，使相应的心肌细胞缺血缺氧加重而发生心肌组织坏死。肖冠楠等［9］的研究纳入100例心肌梗死患者，随机分为西药组、西药加中药组、西药加针刺组、针药结合组，以单项症状积分和血瘀证症状积分作为评价标准，结果显示针药结合治疗痰浊血瘀型心肌梗死的疗效显著，且明显优于其他三组，为临床治疗提供了一种新思路。胡智超等［10］在左卡尼汀的基础上联合针刺疗法治疗心肌梗死伴心律失常，结果显示能有效改善患者的心肌重构并提高其心脏功能，总有效率高于对照组。蒋文波等［11］采用针刺疗法结合西医规范化治疗心肌梗死溶栓不同危险程度分层的患者，结果显示可以显著改善血瘀证症状，尤其对于心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分高危患者的干预作用最为明显，且证实TIMI评分与血瘀证积分之间存在正相关关系。

近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）逐渐成为心肌梗死的主要治疗方法，有效降低了患者的病死率。王婉茹等［12］在标准治疗的基础上，对急性心肌梗死PCI术后患者进行针刺治疗，结果发现针刺治疗可以降低PCI术后14 d内的心力衰竭发生率，抑制心肌梗死后的炎症反应，保护受损心肌，从而改善心脏功能。赵方超等［13］使用经皮穴位电刺激（TEAS）内关穴与郄门穴，探讨TEAS对PCI术后患者炎症因子和内皮功能的影响，并以血清内皮缩血管肽1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血流依赖性舒张功能（FMD）作为主要观察指标，结果显示TEAS可通过影响患者的上述血清学指标而改善其血管内皮功能。

1.2 针刺疗法在慢性心肌缺血综合征治疗中的应用 慢性心肌缺血综合征主要包括慢性稳定型心绞痛及缺血性心肌病。慢性稳定型心绞痛指患者于休息及轻微活动时无明显症状，而在劳力负荷增加、情绪激动等诱因下出现心绞痛。一项纳入了29项研究的Meta分析评价了针刺疗法治疗冠心病稳定性心绞痛的疗效，结果显示针刺联合常规西药治疗相比于单独使用常规西药治疗对于改善心绞痛症状的效果更好，且针刺联合常规西药治疗改善心电图的有效率高于单独常规西药治疗［14］。张宁等［15］观察了电针内关、通里穴对慢性稳定型心绞痛患者临床症状的影响，结果显示电针干预可以减少心绞痛的发作次数，减轻心绞痛的严重程度；相比于单纯西药治疗的患者，针药联合可以改善心电图ST-T段下移时长与下移幅度，说明西药联合电针干预可以有效改善心绞痛症状。另外有研究显示，针药联合有稳定斑块的作用［16］。ZHAO等［17］通过一项纳入398例患者的随机对照试验发现，针刺疗法作为辅助疗法对于轻、中度慢性稳定型心绞痛的疗效显著，且安全性较高。

缺血性心肌病属于冠心病的特殊类型或晚期阶段，由于冠状动脉粥样硬化引起的长期心肌缺血，可能导致永久性心肌功能障碍、心力衰竭，最终可能导致死亡。因此，通过积极降低血脂、纠正心律失常等措施控制冠心病的危险因素，做好早期预防，对缺血性心肌病尤为重要。针刺疗法作为他汀类药物的替代疗法已在降脂治疗中广泛应用［18］。王凯悦等［19］探讨了温针联合耳针对肥胖联合高脂血症患者血脂水平的影响，结果显示温针联合耳针或单纯温针治疗具有减肥和降脂的作用，且效果优于单纯温针法，减重降脂效果更佳。一项纳入了9项研究、638例心律失常患者的Meta分析结果显示，与单独使用抗心律失常药物相比，传统针灸联合抗心律失常药物治疗心律失常的临床缓解率明显升高，表明针刺疗法治疗心律失常安全、有效，有可能成为抗心律失常药物的替代疗法或辅助疗法［20］。因此，针刺疗法可通过降脂、纠正心律失常等途径，在缺血性心肌病的早期防治中发挥作用。

2 针刺疗法治疗冠心病的相关机制

临床上冠心病可分为多种类型，但心肌缺血是其共同的致病机制。溶栓治疗和PCI作为有效的早期治疗方法，能够重建冠状动脉血运，限制缺血心肌损伤的加重。虽然心肌再灌注已经建立，但该过程本身可以通过多种病理生理机制触发心肌缺血再灌注损伤（MIRI），导致心肌细胞进一步死亡。而针刺疗法可通过多种途径在改善心肌缺血和MIRI中发挥作用。

2.1 改善心肌微循环 心脏在缺血缺氧时，缺血区微血管往往伴有功能障碍，针刺疗法可对缺血区微血管发挥良性调节作用。ZHUANG等［21］研究显示，针刺内关穴可显著改善急性心肌缺血大鼠的心脏微循环灌注和心包经络微循环灌注，且疗效优于针刺列缺穴、前三里穴，提示针刺内关穴能改善急性心肌缺血大鼠的微循环灌注，且具有穴位特异性的特点。另一项研究发现，针刺疗法可以促进血清及心肌梗死组织中缺氧诱导因子1α（HIF-1α）和血管内皮生长因子（VEGF）蛋白表达，进而促进血管再生，为慢性心肌缺血患者的治疗提供了新思路［22］。

2.2 调节心肌酶和保护性受体表达 研究显示，电针刺激内关穴可以有效缩小小鼠心肌梗死面积，降低血清肌钙蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、谷草转氨酶（AST）和苹果酸脱氢酶（MDH）水平，同时还可以逆转一半以上心肌梗死引起的糖酵解相关代谢物、苹果酸—天冬氨酸穿梭代谢物和具有抗氧化功能的嘌呤代谢物的代谢变化，最终发挥心脏保护作用［23］。ZUO等［24］研究显示，电针能有效降低心肌梗死小鼠血清心肌酶水平和病理损伤程度，降低ST段抬高程度，缩短延长的QT间期。研究发现，电针刺激内关穴可以改善心肌梗死小鼠的心率收缩压乘积（RPP）和心电图（ECG），促进三磷酸腺苷（ATP）和腺苷（ADO）生成，降低腺苷单磷酸（AMP）生成，并且上调腺苷受体A1AR、A2aAR、A2bAR mRNA表达；而敲除A1AR或A2bAR则逆转了电针刺激内关穴对损伤心肌的保护作用，提示电针可能通过上调A1AR、A2aAR表达而发挥心脏保护作用［25］。

2.3 调控神经元活性 WU等［26］观察了蓝斑核（LC）介导电针治疗对急性心肌梗死的作用机制，结果显示急性心肌梗死发生后LC神经元被激活，其放电频率和中枢去甲肾上腺素（NE）水平升高，多巴胺（DA）水平降低，血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高，而白细胞介素10（IL-10）水平下降；电针治疗可以抑制LC神经元活性，逆转以上血清学指标变化。此外有研究显示，电针治疗MIRI可能与室旁核（PVN）介导的核神经通路有关，针刺治疗可以增加PVN中锥体细胞的放电频率，降低PVN中c-fos蛋白表达，而损伤该通路后针刺治疗的作用减弱［27］。

2.4 抑制炎症反应 炎症因子表达升高是心肌细胞损伤的标志之一。YUAN等［28］发现，针刺内关穴可以有效升高心肌梗死小鼠的心脏射血分数（EF）和短轴缩短率（FS），减轻缺血心肌的炎症浸润，降低血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）和白细胞介素6（IL-6）等促炎细胞因子水平。ZHANG等［29］研究发现，针刺内关穴可以抑制心肌梗死小鼠缺血心肌组织中核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（NLRP3）表达，抑制巨噬细胞向M1极化，减少受损心肌中中性粒细胞聚集，在很大程度上可减轻缺血心肌的炎症反应并改善心脏功能。也有研究发现，电针刺激心经腧穴可以抑制MIRI小鼠NF-κB p65、IκB激酶β蛋白（IKKβ）表达和血清IL-1β释放，并促进心肌组织NF-κB抑制蛋白（IκB）α表达和血清IL-10释放，从而调控炎症反应［30］。BAI等［31］研究发现，电针刺激可以逆转MIRI引起的大鼠肠道菌群变化，减少脂多糖（LPS）的产生和循环，降低外周血IL-6、IL-12水平和心肌组织Toll样受体4（TLR4）表达，从而改善循环和心肌炎症反应，最终发挥心脏保护作用。

2.5 抑制心肌细胞凋亡与自噬 心肌细胞凋亡与自噬是MIRI发生的重要机制。研究发现，电针刺激内关穴可以通过miR-133a-5p介导的RhoA/p38 MAPK通路，下调MKK3、MKK6和p38 MAPK表达，降低促凋亡分子Bax和凋亡效应器Caspase-3表达，同时上调抗凋亡因子Bcl-2表达，从而抑制MIRI大鼠的心肌细胞凋亡［32］。谭成富等［33］研究发现，电针刺激内关穴可下调Beclin1及LC3Ⅱ蛋白表达，调节心肌细胞自噬与凋亡之间的平衡。

综上所述，针刺疗法可通过改善心肌微循环、调节心肌酶和保护性受体表达、调节神经元活性、抑制炎症反应、抑制心肌细胞凋亡与自噬等途径发挥心脏保护效应，从而对冠心病起到治疗效果。针刺疗法可通过多途径、多靶点加强对心脏的保护作用，与标准西医治疗结合，可有效改善冠心病患者的临床症状、远期预后，具有独特的治疗优势。但临床上冠心病患者存在个体差异，如何建立标准化的针刺治疗模式，确定针对性的穴位与针刺强度仍待进一步的探讨。此外，虽然基础研究对于针刺疗法改善冠心病的机制探讨较为深入，但针刺疗法在临床上的指导意义仍需进一步验证。