王晓荣,马 翠,马艳艳,梅 芷,梁 榕

耳鸣是耳科最常见的临床症状,成人耳鸣发病率为10%～19%,并随着年龄的增长而升高,研究显示超过40%的老年人患有耳鸣[1]。世界各国对耳鸣的诊治方案不统一,对耳鸣的治疗和护理仍然是医学界的一个难点。同时,由于耳鸣病因不明,目前尚无根治方法。研究显示,耳鸣会导致病人注意力下降、睡眠质量变差、思维迟缓,严重影响病人的学习、工作以及生活质量[2-4],易引起病人焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍,严重者甚至自残、自杀等[5]。有学者分析我国耳鸣研究的现状,显示我国目前多为重复验证性研究,缺乏创新性,研究深度不够,对耳鸣的认识停留在表面,远没接触到问题的实质。耳鸣病人的心理状况对生活质量及治疗效果起着重要作用[4]。目前越来越多的学者关注耳鸣病人焦虑与抑郁方面的临床研究。临床上形成了以消除或减轻耳鸣对病人身心健康和生活质量的影响为重点的综合治疗理念,但对耳鸣病人心理研究方式不统一,导致的治疗效果有差异。因此,本研究对耳鸣病人的心理问题现状、耳鸣发生的影响因素、耳鸣评估量表、耳鸣心理干预方式进行综述,旨在为临床对耳鸣病人实施针对性心理干预提供理论参考。

1 耳鸣病人心理问题的现状

虽然我国对耳鸣的研究起步较晚,但近年来总体发展趋势良好。刘广宇等[6]采用CiteSpace软件对国内耳鸣文献进行统计分析,结果显示,2007年以来我国耳鸣相关研究文献数量总体呈逐年上升趋势,尤其是近5年来殷善开教授团队、王秋菊教授团队、余力生教授团队等知名团队的积极参与和高水平论文的发表对耳鸣诊疗研究在国内发展起到了促进作用。临床发现耳鸣与病人自身情绪关系密切,对耳鸣严重程度有重要的影响。同时,由于耳鸣病因不明,目前尚无根治方法。耳鸣可能是一种终身疾病,会带来烦恼、焦虑、抑郁、失眠、听觉亢进、注意力不集中,严重者甚至自残、自杀等[7]。耳鸣病人的心理状况对生活质量及治疗效果起重要作用。研究认为耳鸣和情绪状态之间,特别是焦虑、抑郁,虽然不是相互的直接因果关系,但可以相互影响[8]。加拿大学者研究发现患有严重耳鸣的病人伴有强烈的抑郁和焦虑倾向,通过服用抗抑郁药和睡眠诱导剂,从而改善了心理状况,经过4年多的治疗后耳鸣几乎消失[9]。而与焦虑、抑郁相比,恐惧是一种更严重的心理障碍。吴欢等[10]调查326例耳鸣病人恐惧感现状,研究显示耳鸣病人恐惧感总分为(9.00±2.75)分,处于中等偏上水平,耳鸣程度越严重病人的恐惧感水平越高。与Bhatt等[11]研究结果一致,耳鸣越严重的病人发生焦虑、抑郁的可能性越高。研究认为可能原因是耳鸣激活了病人大脑的自主神经系统与边缘系统,而该系统参与人体心理反应,因而影响病人的心理状况[12]。因此,当耳鸣对病人生活造成困扰时应及早进行治疗以免形成恶性循环。

2 耳鸣发生的影响因素

有研究显示随年龄增长耳鸣的发生有上升趋势,尤其是70～80岁为发病的高峰,其中男性病人多于女性[13]。研究认为,随着耳鸣困扰水平的增加,男性可能会有更多的应对问题,从而导致抑郁症状增加。但有研究认为女性承受的压力更大,女性比男性更容易受到耳鸣的困扰[14]。Park等[15]研究认为母亲有耳鸣史的会影响子女耳鸣的发病,但父亲的耳鸣史与儿童的耳鸣无关。韩国一项研究显示,耳鸣还与吸烟、压力、听力损失、高脂血症、骨关节炎、类风湿性关节炎、哮喘、抑郁症和甲状腺疾病病史有关[16]。余奉微等[17]研究发现医护人员为耳鸣高发人群;睡眠质量欠佳以及每天睡眠时长<7 h是医护人员耳鸣发生的重要危险因素。此外,杨令等[18]发现耳鸣与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)之间存在紧密联系,OSAHS病人比正常人耳鸣的风险高1.36倍。Beukes等[19]发现在感染新型冠状病毒肺炎(COVID-19)后耳鸣发生的可能性会更大。表明耳鸣的影响因病人而异,可能受到应对策略和多种心理因素的影响。

3 耳鸣评估量表

从耳鸣评价指标上看,研发符合我国国情且可靠的耳鸣评估量表已然成为国内专家们争相研究的热点。目前国内外学者使用较为广泛的耳鸣相关评估量表如下。

3.1 耳鸣致残量表(THI)

该量表于1996年Newman以耳鸣病人的主观感受为基础,建立了3个维度(功能性、情绪性、灾难性)、25个条目的耳鸣致残量表[20]。后由石秋兰等[21]进行研制,设计出符合国内人群的中文量表,中文版THI半信度为0.88,Cronbach′s α系数为0.90,重测信度为0.98。证实THI中文版信度、区分效度、反应度良好,临床使用THI总分有较大价值。THI量表是目前耳鸣临床及科研中广泛采用的量表,得到大家的公认,因此可以用THI量表得分评价耳鸣的严重程度。

3.2 爱荷华大学耳鸣残疾问卷(THQ)

该问卷在美国、欧洲等多项耳鸣研究中广为应用,并被翻译成了波斯语、法语、荷兰语等多种语言[22],共27个条目,包括耳鸣对社会、情绪、行为的影响,耳鸣与听力的关系,病人对耳鸣治疗的期望三大方面。此外,辛颖等[23]进行中文版的研发,THQ中文版量表的Cronbach′α系数为0.93,分半信度系数为0.91,重测信度为0.96,大于国际量表重测信度大于0.7的标准,说明中文版THQ有很好的稳定性。

3.3 耳鸣活动问卷(TAQ)

目前常用的还有TAQ,是Tyler等[24]针对耳鸣对病人的情绪、睡眠、听力和注意力影响的4个方面提出的,问卷侧重于调查耳鸣对病人日常生活的影响。潘滔等[25]也进行耳鸣对病人日常影响调查及耳鸣活动问卷的信度检验,证实TAQ对耳鸣病人日常影响的注意力、睡眠、听力、情绪4个方面中情绪是主要的影响方面,耳鸣咨询应侧重该方面,TAQ因子分析结果比较接近问卷设计本身,具有较好的可信度。

3.4 其他

另外,耳鸣评估量表还有耳鸣功能指数(TFI)、耳鸣反应问卷(TRQ)、耳鸣问卷(TQ)、耳鸣评价量表(TEQ)、耳鸣严重程度指数(TSI)、耳鸣严重程度问卷(TSQ)[26]等量表,评估内容大体一致。目前,国内学者已建立符合中国耳鸣病人的量表,为统一耳鸣严重程度及疗效评价标准奠定基础,但目前存在的耳鸣量表只能反映耳鸣的严重程度,无法动态反映耳鸣相关的治疗变化[27]。

4 耳鸣心理干预方式

4.1 耳鸣习服疗法

调查显示,病人认为耳鸣最有效的治疗是心理咨询,其次是健康教育和认知行为疗法[27]。耳鸣习服疗法(TRT)是当今国际上较为认可的治疗耳鸣的先进方法,它是将心理干预与疾病治疗相结合的一种开拓性疗法[28]。TRT是美国学者Jastreboff[29]于20世纪90年代提出,主要是用于评估听觉系统、边缘系统和自主神经系统,最终达到反应习服和感知习服,是一种标本兼治的有效方法。研究显示,已有超过100多个国内国外研究组织机构对TRT进行应用探索,大多取得了不错的疗效。目前研究已证实TRT已成为如今国际上治疗耳鸣的最先进方法,值得临床推广应用[28]。一项Meta分析显示,与掩蔽疗法相比,TRT可以明显提高慢性耳鸣的治疗效果并获得较高的病人满意度[30]。但有研究认为TRT虽可运用于所有耳鸣病人,但所需时间较长,病人不能长期坚持[31]。

4.2 音乐疗法

音乐疗法作为一种新兴疗法应用于临床,可作为声治疗的替代疗法。音乐疗法已被证明是大脑可塑性的强大刺激剂,可诱发多种感官系统的变化。目前常用的音乐疗法有海德堡神经音乐疗法(HNMT)、定制缺口音乐训练(TMNMT)、五行音乐疗法(FEMT)[32]。Krick等[33]研究显示采用HNMT经过1周实施9次连续50 min的个性化治疗,可有效减少耳鸣相关的痛苦;此外也发现HNMT治疗有助于将注意力从听觉幻觉转移到慢性耳鸣病人的视觉上,且这种注意力的转移可能涉及角回。研究显示连续3个月每天听2 h的TMNMT,可有效改善病人的耳鸣响度[34]。同时,积极聆听TMNMT在耳鸣病人的适应不良重组皮质网络中诱导更大的神经可塑性变化,而在训练期间其他感觉方式的额外整合会减少这些神经可塑性效应[35]。泰国一项随机对照试验(RCT)研究显示将病人随机分到治疗组(TMNMT)和对照组(听普通音乐)进行不同的干预,在1个月、3个月和6个月时进行评估,结果显示耳鸣障碍量表和总视觉量表无显著差异,但治疗组的耳鸣评分比对照组降低得更明显[36]。研究显示个性化音乐可以明显改善耳鸣病人焦虑状态、耳鸣严重程度、放松等级、最小掩蔽级和响度。艾丽姣[37]研究发现通过FEMT结合生活习惯治疗耳鸣在改善病人心理问题方面无明显差异。Hobson等[38]研究也显示与其他干预措施(如病人教育、放松技巧、耳鸣应对策略、咨询、耳鸣再培训和暴露于声音环境)相比,使用声音疗法后耳鸣的响度或耳鸣的整体严重程度并没有明显变化。

4.3 心理咨询

目前关于耳鸣机制的理论集中在中枢神经系统的异常活动上,例如听觉剥夺引起的自发神经元放电率升高和神经元同步增加、肌张力图变化、听觉皮质重组、边缘系统和中枢听觉皮层失调。目前耳鸣缺乏客观指标,耳鸣的诊断主要依靠主观评估和自我报告,如病史、听力测试、详细的耳鸣查询、耳鸣匹配、神经心理学评估等。虽然目前没有治疗耳鸣的金标准,但咨询、心理治疗、药物治疗、掩蔽装置、个体化声音刺激和认知行为疗法(CBT)是最广泛使用的策略,其中只有CBT治疗在一项大型随机对照试验中被证明对耳鸣有明确的改善作用[39]。研究显示心理咨询是一种适当的治疗选择,但神经音乐疗法的效果要优于心理咨询[40]。有研究显示在小儿耳鸣中可通过咨询或无药物治疗改善患儿情况,鼓励发展教育和咨询而不是药物或手术治疗耳鸣[41]。袁勇等[42]通过不全掩蔽结合心理咨询的方式治疗耳鸣病人,结果显示治疗10 d、6个月后病人各项耳鸣评分及总分均明显低于治疗前;病人对治疗方法的方便性、接受度及有效性均给予了很高的评价,分别为92.5%、90.0%及95.0%,总体满意度高。

4.4 接纳与承诺疗法(ACT)

ACT是基于心理学认知和行为传统的一系列心理治疗,是第三代认知行为疗法。这种疗法的目的不是减轻症状,而是改善健康和行为改变,以便病人接受他/她的病情所涉及的不可避免的疼痛,重点是帮助病人提高心理灵活性,以便接受不可避免的个人事件,主要包括认知融合、接受、在场、价值观、承诺行动、自我6个核心过程。ACT在治疗心理问题方面已被证实是有效的,主要应用在精神病、抑郁症、强迫症、广泛性焦虑症、创伤后应激障碍、边缘型人格障碍病人中[43]。研究显示ACT可有效减少耳鸣对生活质量的负面影响,常用于治疗耳鸣病人。研究已证实基于正念的干预对耳鸣困扰有积极的短期影响,然而长期影响仍有待研究[44]。高国强等[45]将90例耳鸣病人随机分配到ACT组(n=30)、TRT组(n=30)和对照组(n=30),按照试验流程分别给予干预治疗,分别于治疗开始前、治疗开始后10周、6个月和18个月进行问卷调查。结果显示ACT组和TRT组病人的依从性均较好,ACT组的主要终点THI显著改善,明显好于TRT组,证实了ACT 比 TRT 疗法能更有效地改善耳鸣对病人的心理困扰和生活质量的影响。

4.5 声治疗

研究证实经过声治疗后耳鸣的响度及不适程度均有所下降。通过进行声刺激或补偿缺失的声信号,下调听觉系统神经元的高兴奋性及高同步放电率,使病人的注意力转移,迫使耳鸣变成背景音,干扰病人对耳鸣的认知及感受,缓解耳鸣的不良影响。经过数十年的发展,声治疗衍生出了多种治疗方式。目前临床常用的声治疗主要有掩蔽及习服治疗。研究显示声音疗法因其提高疗效和更少、更轻微的副作用的潜力而越来越受欢迎,但由于缺乏比较不同声音疗法治疗耳鸣的随机对照试验,现有证据受到限制。章仙芳[46]研究发现掩蔽疗法治疗突发性耳聋伴耳鸣病人可有效改善其病情严重程度,缓解耳鸣情况,且可抑制高迁移率蛋白1(HMGB1)及血管细胞黏附分子1(VCAM-1)的表达,治疗效果明显。但屈媛怡等[47]发现习服治疗用于特发性耳鸣病人治疗中的疗效优于掩蔽治疗,习服治疗可更加有效地减轻耳鸣程度有利于改善病人心理状况,提升生活质量。总体而言,单独使用声音刺激的效果优于单独使用药物、单独进行教育咨询和不治疗。联合治疗,如声音刺激加教育咨询和声音刺激加药物治疗,在缓解耳鸣方面比单独治疗产生明显更好的结果[48]。

5 展望

综合来看,耳鸣的发生对病人心理存在较大的影响,耳鸣的病因尚未明确,在治疗和护理方面存在较大的困难。耳鸣相关评估量表形式多样,病人预后的影响因素也较多,临床上应根据病人实施个体化的心理干预方案的制订、干预和评估,可为病人带来较大的康复效果。此外,目前耳鸣的相关心理干预过程较短,未来可开展长期随访,观察病人远期疗效。