他是践行医者使命的“能工巧匠”，用灵巧的双手、精湛的技术挽救万千生命，他是中日友好医院心脏血管外科主任叶志东。

叶志东之所以会选择医学道路，与幼年时“有趣”的经历脱不开干系，带着东北人特有的直爽，叶教授回忆道：“我的学医道路比较好玩。主要还是萌芽于小时候医学不发达，看病很困难。”回想起小学的时候，叶教授怎么也忘不掉一次“装病”的经历，也正是这一次经历，年幼的叶志东和医学结下了缘分。

幼年结缘医学，坚定信念做“好医生”

叶教授回忆道：“小学时期，有位姓田的老师对学生要求很高，特别严厉。虽然现在知道是为了我们好，但当时不理解，就记得老师可凶了，非常害怕。”叶志东从小性子要强，一次被田老师批评了以后，逆反心难平，就不想上学了。“我父母十分严厉，又重视教育，不上学在我家可是最大的错误，我得编个理由，这就想到了装病。”于是，叶志东对父母谎称腹痛，爱子心切的父母二话不说，赶忙带他前往当地医院。和医生说了情况，让叶志东没想到的是，当地医院的医生没怎么检查，就武断地判断他患上了“闌尾炎”，并让他准备手术。这可将他吓坏了，赶忙说出实情，虽然免于手术，但还是住院了一段时间。现在叶志东再回想起这件事也很是感慨，虽然当时检查技术不发达，可能自己装得也比较像，但是如此武断地做出诊断未免太过儿戏。那个时候，叶志东也对当时少数医生的工作态度和技术水平产生了怀疑：“如果患者被这样的医生误诊漏诊，人家该多痛苦啊。医生这样不负责任，就按患者说的来，瞧不出病吗？”叶志东回忆那次住院的经历，他可能是病房中最无忧无虑的人了，但其他患者脸上都写满了痛苦与忧伤，叶志东很是心疼。同时，他也开始思考，医学不该这么无能为力，它确实需要人去认真对待。自此，年幼的叶志东便在心中定下了一个目标：“我长大以后一定要当医生，而且要当一个特别好的医生！”

后来，叶志东回学校继续学习，当面临专业选择时，他也坚定地报考了位于沈阳的中国医科大学。性格坚定的他决定不给自己留一丝退路，将能够填写的三个志愿都填了医科大学。回忆起当时的决定，叶志东感觉在人生最重大的考学面前自己不留退路的勇气罕见而可贵，但现在想来自己这一决定也十分冒险。“当时家人问我万一没考上怎么办，要不要留一个志愿保底，我说如果没考上就去复读，一定要学上医！”这种勇敢、坚定且不服输的特质，不仅让年轻的叶志东没有辜负多年的刻苦努力，顺利考取中国医科大学心仪的专业，也推动着他继续学习深造，并在中国医学科学院北京协和医学院（旧称中国协和医科大学）顺利读完了研究生。学医之路虽然漫长而艰苦，但叶志东一路披荆斩棘，也终有所成。

毕业之后，正值中日友好医院刚刚建院，叶志东顺利进入中日友好医院实习。叶志东能吃苦、又好学，有一股子拼劲，他这样的性格让轮转时每一个科室的专家教授都十分欣赏。后来，叶志东进入中日友好医院的心脏外科工作。“当时心脏外科不比现在，又累又没钱，大家都不愿意去，但对我来说却是最心仪的科室，就毅然去了。”而这，一度让叶志东陷入了苦恼。“我非常想成为外科医生。以前就觉得自己要不做外科医生，要不就去经商，但真在外科工作了一段时间，心中还是打起了鼓。”工作以后的叶志东发现，外科工作格外辛苦，长期高强度手术带来的压力和劳累，让叶志东也曾想过放弃。“当时压力非常大，我特别害怕病人出事。”早年一位患者在手术后不幸离世，年轻的叶志东看到哭泣的家属，联想到去世的父亲，心中悲痛也跟着痛哭，老主任批评了他：“不是说医生就要铁石心肠，但是这个病人我们已经尽力，再悲痛悲伤，我们也必须振作起来面对下一位病人，去挽救下一条生命！”这句教诲，叶志东铭记至今。

后来，叶教授去日本访学，看见日本人对医生发自内心的尊重，叶志东也在心中重新定义医生这个神圣的职业，意志越发坚定起来，凭着一腔斗志继续努力、学习。“50岁以前，我几乎没什么休息日、节假日，自己也没节假日这个概念，科室随时打电话给我，病人出现状况我随叫随到！”这种战斗精神，让叶志东最终胜任了一名心血管外科医师的角色，能够面不改色，以手中之器械，在人类丝毫容不得差池的核心部位开展治疗。“我经历过很多痛苦的时期，内心十分挣扎，但是这么多年从事心血管方面的工作，还是有些成就感的。至少我能回答我小时候的疑问了，医生中只有极少数不负责任、能力不够的人！”在心血管外科历练了许多年，叶志东不仅练就了精湛的医术，也积累了许多临床经验。他用自己的经验提醒大家，关爱心脑血管健康，不但要关注高血压、糖尿病、冠心病这样的常见问题，也要注意身体其他部位的健康。其中，颈动脉便是他关注的重点。

关爱心脑血管，颈动脉健康是重点

从事心血管外科多年，叶志东教授做了数万例手术，从最初的生疏、担心，到今天的“下手如有神”，个中艰辛难以言表。坚持学习，使得叶教授涉猎很广，心脏冠状动脉手术、主动脉手术，再到主动脉瓣治疗和弓上动脉疾病，都是叶教授之所长。根据自己多年的从医经验，叶教授提醒大家：一定要高度关注颈动脉健康！

心脑血管疾病大多都具有高致残率、突发性、高死亡率的特点。其中，脑卒中也是影响人们健康的常见疾病。“肝切了能长回来，胃切了也能，而脑细胞受损，目前技术条件下完全不可逆，出了问题是没有后悔药的。”叶教授告诉我们，这也是为何脑卒中往往直接导致死亡和产生极难恢复的后遗症的原因。关于脑卒中的病因，很多人都认为是大脑内的动脉血管出现了问题，但实际上，除了脑动脉血管堵塞外，颈动脉病变也是促发脑卒中的凶手。随着年龄的增长，颈动脉狭窄的发病率逐渐升高，在50岁以上的人群中，其发病率高达35%—50%。颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及脑卒中症状。

颈动脉在临床上也被称为“大脑的生命线”，它是负责向大脑供血的主要渠道，在人体脖子两侧，能摸到跳动的血管就是颈动脉。其主要功能就是将心脏泵出含有氧气、营养的血液输送给大脑主干动脉，从而给脑组织供血。颈动脉是最容易受损的动脉之一，由于颈动脉本身比较浅，且有个“Y”字形分叉，斑块容易在此处形成，年龄越大存在颈动脉斑块的可能性也就越高。如果不能去除斑块产生的因素，这些斑块就会越积越多、越积越大，而颈动脉也会越来越狭窄，甚至完全阻塞，继而导致大脑供血供氧不足，诱发脑卒中。随着颈动脉狭窄的一步步加重，大脑的缺血缺氧也会一步步加重，我们的健康就被渐渐“偷”走了。所以，关注颈动脉健康，将工作做在前，是预防脑卒中的关键。

叶教授告诉我们，“颈动脉狭窄的患者中80%是没有症状的。对于冠状动脉的狭窄来说，可能无症状的是极少数；而对于颈动脉的狭窄来说，可能有症状的才是那个极少数。当症状出现，就直接意味着斑块已经发生破裂、栓子脱落，已经造成了血管堵塞和组织损害。这也就带来了一个非常重要的问题——目前对于颈动脉狭窄病变的知晓率极为不足。不仅是普通百姓，可能相关专业的医生对此了解都非常欠缺，对于目前严重的流行病学形势来说，也是缺乏预见的，知道颈动脉狭窄和颅外段有关系的比例都不是很高。”但值得庆幸的是，颈动脉狭窄的检查方式并不复杂。颈动脉超声效果很好，同时具有便捷、安全无创的特点。目前的筛查主张是45岁以上人群每年进行颈动脉超声检测。“其实现在动脉硬化斑块的形成已经趋向于年轻化，有很多40岁，甚至30岁的人已经存在动脉斑块。如果又是抽烟喝酒，还经常高脂饮食，同时体形还很胖，那这样的人可能20岁左右也得去查颈动脉超声。具备的危险因素越多，筛查的时间就越需要提前。”叶教授总结道，“其实影响大家知晓率的最关键因素并不是技术上难以发现，而是大多数人没有任何症状，就忽视了这种可能存在的疾病，认为颈动脉狭窄与自己无关，一定要定期体检，如果体检项目未涵盖，建议增加颈动脉筛查的项目！”

治疗颈动脉狭窄，准确评估是前提

目前临床上对于颈动脉狭窄的治疗方案主要是药物治疗、介入治疗和颈动脉内膜切除术（CEA）治疗。如果患者发现了颈动脉狭窄，我们首先需要判断这位患者的狭窄到了什么程度，再考虑做何干预措施。目前对于颈动脉狭窄程度的判断主要有2种方式。

第一种是通过计算机断层扫描（CT）或者数字减影血管造影（DSA）来判断。以CT为例，有北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCET）的临床研究和欧洲颈动脉外科试验（ECST）研究中的测定方式。北美的测定方式是以颈内动脉正常直径为基线来进行测定；而欧洲颈动脉外科试验是以颈动脉膨大处为基准进行测定，因此两者之间的狭窄度是有区别的，相当于北美的狭窄度更轻，而ECST的狭窄度计算出的结果会更高。换句话说，北美测定的50%的狭窄度相当于欧洲测定的75%的狭窄度；北美测定的70%的狭窄度，相当于欧洲测定的85%的狭窄度。绝大多数我们是采取北美的测定方法，但当颈动脉膨大处的血栓负荷量较多时，欧洲颈动脉外科试验的测定方法相对比较准确。第二种是通过超声进行测定。超声评估一般不看斑块大小，更多是看斑块的流速。但是由于个体差异，每个人的血压、心律等情况不同，还可以通过颈内动脉和颈总动脉最高流速的峰值比值、阻力指数来进行测定，避免误差，阻力指数可以间接反映出颈动脉狭窄的程度，这是两种测定方法。

目前欧洲的指南将狭窄50%和70%作为节点，认为60%—99%狭窄都是可以手术的范围，70%—90%狭窄的症状型患者推荐手术。对此，叶教授也补充道：“如果狭窄在50%以上，那么我们就需要判断斑块是否稳定。如果斑块稳定，那么它脱落的风险就比较小，血栓堵塞远端的血管发生脑卒中的风险也就比较小，这样的患者是可以相对保守治疗的。”而如果斑块不稳定，那这就是一颗随时会出现问题的“定时炸弹”，采用介入或手术积极治疗相当于给人体“拆弹”，非常重要。而斑块的发展不是一蹴而就的，如果早期发现并定期监测，我们可以及时判断风险的变化。叶教授介绍，判断狭窄的发展与危险可以从以下几个角度入手。首先是狭窄的发展速度，“斑块每增长10%，会增加18%的脑卒中发生率”。其次是B超检查下的斑块形态，“我们俗称‘薄皮大馅，这样的斑块纤维帽很薄，非常容易破裂。同时要看B超斑块回声信号的高低。高回声斑块说明密度比较大，比较稳定，而低回声斑块可能质地柔软，里面的血栓成分、杂质就会更多，更容易破裂”。另外，需要评估斑块的面积大小，如果斑块超过80平方厘米，发生脑卒中的风险就非常高，需要尽快“排险”。还有一种情况，就是做磁共振成像或者CT检查时，发现脑中存在一些无法解释原因的梗死灶，排除其他疾病的可能性后，需要高度怀疑是颈动脉斑块已经造成了危险。若磁共振成像检查发现颈动脉斑块内有出血迹象、超声造影检查发现斑块下有异常血管增生，这也是十分危险的信号，需要积极治疗。

那么，对于狭窄程度低于50%的患者，又该如何考虑呢？叶教授提醒大家：“无论手术还是介入都有一定风险，如果狭窄程度很低，过早进行干预，病人不但没有获益，反而因为手术造成了一定的并发症风险。”目前来说，对于颈动脉狭窄在50%以下的患者，主要的治疗方案是药物治疗，并且严格进行生活方式的干预，控制危险因素。

多种方案综合治疗，追求患者利益最大化

随着医疗水平的不断发展，我们已经能够通过技术手段对患者进行检查，初步判断其病情及颈动脉狭窄程度。但对于不同狭窄程度的患者，也不能仅仅根据指南选择治疗方案，还要根据患者身体状况及症状综合考量。例如，无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中率在不断下降，对于这类患者，单纯药物优化治疗是否足以？还是需要积极的手术干预？对于癥状性颈动脉狭窄患者，其最佳治疗时机以及方法又是什么？针对这些问题，叶教授也和我们分享了他的观点。

无症状颈动脉狭窄：药物治疗不是唯一

颈动脉狭窄是一个热点话题，随着动脉硬化的进展，颈动脉狭窄的患者会越来越多，颈动脉狭窄分为症状性和无症状性，其中绝大多数是无症状的患者。对于无症状颈动脉狭窄患者来说，目前药物治疗仍是基础。积极控制引起动脉硬化的危险因素，对于疾病的发展以及降低疾病引起的脑卒中风险都有帮助，比如长期服用阿司匹林可以降低脑血管事件。同时积极控制“三高”（高血压、高血糖、高血脂），有研究表明收缩压降低20毫米汞柱，舒张压降低10毫米汞柱，可以降低近10%的脑卒中风险。而血糖控制不佳，也会增加脑卒中的发生风险。另外也有大量循证医学证据表明，每降低1毫摩的低密度脂蛋白（LDL），就会减少10%的脑卒中发生率。但无症状颈动脉狭窄并不代表用药后一定安全。部分无症状颈动脉狭窄依然可以引起严重脑卒中的发生，因此美国血管外科学会（SVS）指南、欧洲血管外科学会（ESVS）指南，对于这部分无症状颈动脉狭窄患者建议进行手术治疗。

无症状颈动脉狭窄和症状性颈动脉狭窄的危害程度及其造成脑卒中的比例还是有所不同，而药物治疗或者其他保守治疗也有一定的效果。因此在无症状颈动脉狭窄治疗的过程中，首先注意一定要谨慎，因为并非所有患者都需要治疗，所以要区分出无症状颈动脉狭窄经过最佳药物治疗后，依然有脑卒中风险的患者，再行治疗。而治疗方式主要采取颈动脉内膜切除术，无论是标准的内膜切除还是外翻式。颈动脉支架术可以作为颈动脉手术高危情况下的后备治疗手段。那么，哪一类无症状颈动脉狭窄患者需要被特别关注呢？第一，狭窄短时间内进展迅速；第二，CT检查发现有脑梗死，监测一小时以上的经颅多普勒超声（TCD）发现有血栓栓塞的血流信号；第三，通过高分辨率磁共振发现有斑块内出血的情况；第四，超声造影发现颈动脉斑块面积大，阴影部分松散，组织较多等此类情况都应该积极地进行干预。

值得注意的是，狭窄程度不是影响无症状患者脑卒中发生的唯一因素。如何筛选出其他的高危因素和影像指标对于目前的治疗决策尤为重要。已有一些指标被发现可用于无症状高危患者的识别，如颈动脉斑块的稳定性、脑血流动力学评估、斑块大小、颈动脉狭窄进展速度、脑血流中微栓子数量以及无症状脑梗死等。研究发现这些指标都与无症状患者脑卒中发生相关。

症状性颈动脉狭窄：根据患者选择合适方案

欧洲颈动脉外科研究（ECST）、北美有症状内膜剥脱研究（NASCET）和退伍军人事务合作研究计划（VA309）等研究最早证实颈动脉内膜切除术（CEA）能显著降低症状性颈动脉狭窄患者的脑梗死发生。这些证据使得CEA成为症状性颈动脉狭窄治疗的“金标准”。在颈动脉支架植入术（CAS）出现之后，大量的研究试图比较其与CEA的优劣性，结果显示CAS的围手术期脑卒中及死亡风险稍高于CEA，CEA的围手术期心肌梗死风险高于CAS，但在远期疗效方面，两者无明显差异。从目前大部分国内外指南来看，CEA是优选的手术方案，CAS可作为CEA的替代治疗方式。值得注意的是，CEA和CAS的高危因素并不完全相同，因此两者可互为补充。

针对颈部解剖不利于CEA或一般状况差的患者，CAS治疗是更好的选择；而对于年龄大于70岁、不稳定斑块、长段钙化斑块以及腔内手术困难患者，CEA则仍是首要选择。只有对两种术式均充分掌握，才能更好地为颈动脉狭窄患者提供治疗选择。对于同时存在CEA和CAS高危因素的患者，近期出现的经颈动脉支架成形术（TCAR）为我们提供了新的治疗选择。TCAR技术最早在2004年被报道。TCAR手术的优点在于避免了导丝对主动脉弓的侵入，同时可建立逆向颈动脉血流，较大程度减少了斑块脱落到颅内的可能。多项大规模研究报道TCAR的围手术期脑卒中和死亡风险与CEA相似，低于CAS，同时其手术相关颅神经损伤低于CEA。基于上述优势，国外的TCAR手术量飞速增加，开始呈现出替代CAS的趋势。我国专业领域人士也非常期待未来TCAR在国内的应用前景。

叶教授告诉我们，无论是哪种治疗方案，都有其适应证和禁忌证。从风险角度来说，以上几种方案各有利弊，真正决定治疗效果的是患者自身的基础条件和医生的手术技术。所以，规避手术风险的核心方式就是我们要合理选择治疗方案，让患者用最合理的方式去接受治療，这就需要我们仔细辨别患者的基础情况，仔细分析患者的病情，判断患者到底适合用哪种方式。而医生需要做的就是不断学习，提高技术水平。

除此之外，叶教授也建议大家培养健康的生活方式。无论药物还是手术治疗，为健康长远考虑，都要从生活方式中控制好危险因素。首先，要戒烟，吸烟可以明显增加颈动脉狭窄的发生以及脑卒中的发生；其次，要控制体重、规律运动，每天至少运动30分钟，每周5次，或者一周不小于150分钟的中等强度的体育运动，或是不少于75分钟的高强度体力运动。以上这些均有助于预防无症状颈动脉狭窄。

（编辑    董    玲、王    幸）