林秋水 吴晓东 王建喜 臧法智 陈华江

1海军军医大学第一附属医院脊柱外科（上海 200433）；2海军军医大学第二附属医院骨科（上海 200003）

腰椎间盘突出症是骨科门诊的常见病，其主要临床表现为腰腿痛，下肢神经支配区的感觉减退、肌力下降等，严重可影响患者的生存质量［1］。腰椎间盘突出症的治疗方法较多，包括卧床休息、牵引、药物、推拿以及外科手术等［2-4］。文献报道显示，腰椎神经阻滞可有效缓解腰腿部疼痛，改善下肢功能障碍，是腰椎间盘突出症保守治疗的有效方法之一［5-11］。目前常用的主要有选择性神经根阻滞和硬膜外阻滞，这两种方法均可起到一定的治疗效果，但均存在一定的缺陷。选择性神经根阻滞经椎间孔给药操作前需准确选择责任神经根，然而责任节段的选择临床上可能存在一定困难；硬膜外神经阻滞由于药物弥散范围较大，需多次阻滞方能达到最佳的疗效，患者接受度欠佳。椎间盘内注射阻滞药物直接作用于受压迫或刺激的神经根应能起到良好的阻滞效果，然而目前国内外鲜见报道。本研究采用经椎间盘内注射皮质激素和局麻药物的方法阻滞神经根治疗腰椎间盘突出症患者，取得良好的临床效果，现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015 年9 月至2017 年8 月采用神经阻滞技术治疗腰椎间盘突出症患者107 例。纳入标准：临床症状、体征和MRI 可确诊腰椎间盘突出症；MRI 提示腰椎间盘退变突出压迫神经根，但神经根无明显挤压移位，患者愿意接受神经阻滞治疗；保守治疗超过6 周无效或效果不明显。排除标准：伴马尾综合征患者；腰痛或腿痛由小关节疼痛、腰椎不稳或椎管狭窄症等引起；伴有椎体骨折、肿瘤等其他原因的椎间盘突出症；怀孕或哺乳期妇女；腰部皮肤感染；激素或麻醉药物过敏。腰椎间盘退变程度Pfirrman 分级法：经椎间盘组B 级8 例，C 级34 例，D 级14 例；经椎间孔组B 级5 例，C 级33 例，D 级13 例。患者有明显的腰痛伴下肢疼痛、肌力下降、腱反射异常等。其中56 例经椎间盘神经阻滞（经椎间盘组），51 例经椎间孔选择性神经根阻滞（经椎间孔组）。两组患者的一般资料见表1，两组性别、年龄、病程、病变节段和椎间盘退变程度差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理许可，患者皆知情同意。

表1 两组患者一般资料情况Tab.1 Parameters of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

表1 两组患者一般资料情况Tab.1 Parameters of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

指标性别（男/女）年龄（岁）范围（岁）病程（月）范围（月）病变节段L3-4/L4-5/L5-S1椎间盘退变程度（Pfirrman 分级法）B 级/C 级/D 级经椎间盘组（n = 56）32/24 46.4 ± 13.9 22 ～77 6.6 ± 3.9 2 ～18 8/32/16经椎间孔组（n = 51）27/24 44.3 ± 13.5 26 ～72 7.4 ± 4.4 2～24 5/32/14 t/χ2值0.190 0.791--0.942--0.229 P 值0.663 0.431 0.349 0.819 8/34/14 5/33/13-0.392 0.695

1.2 神经阻滞方法

1.2.1 经椎间盘神经阻滞 取俯卧位于数字胃肠机上，腹部适当垫高减小腰椎前凸，正位透视确定责任节段椎间隙的体表投影位置并作记号标志，侧位透视确定责任间隙的椎间盘倾斜情况，责任节段椎间隙正中向患侧旁开9 ～10 cm 与椎间盘倾斜线的交点作为穿刺点（图1）。穿刺点常规消毒、铺巾，用1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，选取18G 长穿刺针于穿刺点向目标椎间盘后外侧穿刺进针，与水平面呈30° ～45°。X 线透视下调整穿刺针的角度和方向，直至穿刺针进入椎间盘0.5 ～2 cm（图2）。拔出穿刺针内芯，注射器回抽无脑脊液及血液等，抽取盐酸利多卡因1 mL+复方倍他米松1 mL 的混合液缓慢注入椎间盘内。拔出穿刺针，局部按压5 min，消毒后敷料包扎。

图1 经椎间盘阻滞穿刺定位方法Fig.1 Intervertebral disc injection positioning method

图2 椎间盘阻滞穿刺成功的标志Fig.2 The successful symbol of intervertebral disc injection

1.2.2 经椎间孔选择性神经根阻滞 患者取俯卧位于数字胃肠机上，腹部适当垫高减小腰椎前凸。根据腰椎MRI 选择拟阻滞的神经根，透视确定穿刺进针点并作记号标志。穿刺点的选择及穿刺方法同既往研究报道［11］，选正中旁开10 ～12 cm，轴位上与椎间隙平行，进针方向与冠状位成25° ～30°夹角。穿刺点常规消毒、铺巾，1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，在透视下引导穿刺针于穿刺点穿抵椎间孔神经根出口处，注入造影剂约2 mL，X线透视见造影剂沿神经根周围间隙分布，穿刺点局部注入盐酸利多卡因1 mL+复方倍他米松1 mL 的混合液。拔出穿刺针，局部按压5 min，消毒后敷料包扎。

1.3 阻滞后处理 治疗当天以卧床休息为主，之后避免久坐、弯腰；1 个月内每天佩戴腰围2 ～3 h；指导患者行腰背肌功能锻炼。

1.4 疗效评价 所有患者均经临床和神经系统评估。视觉模拟量表（VAS）疼痛评分用于评估腰痛，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估下肢神经功能障碍情况。MacNab 疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原有的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差异，甚至加重。治疗前、治疗后即刻及治疗后3 个月对患者行下肢痛VAS 评分、ODI 评定，术后3 个月进行MacNab 疗效评定。

1.5 统计学方法 应用统计软件SPSS 22.0 进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，两组间VAS 评分及ODI 比较采用重复测量方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果比较 经神经阻滞治疗后患者症状均有不同程度的改善。两组治疗前、治疗后即刻和治疗后3 个月时的VAS 评分和ODI 见表2。两组治疗后下肢痛VAS 评分和ODI 与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），两组间比较差异均无统计学意义（PODI=0.560，PVAS=0.457）。

表2 腰椎间盘突出症患者神经根阻滞治疗前及治疗后下肢VAS 评分、ODI 指数Tab.2 VAS and ODI of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

表2 腰椎间盘突出症患者神经根阻滞治疗前及治疗后下肢VAS 评分、ODI 指数Tab.2 VAS and ODI of patients with lumbar disc herniation treated by nerve root block ±s

F 值P 值F 值P 值经椎间盘组经椎间孔组F 值P 值VAS（分）治疗前5.68 ± 1.03 5.55 ± 0.92 1 897.601＜0.001治疗后即刻0.96 ± 0.54 1.18 ± 0.71治疗后3 个月1.16 ± 0.63 1.31 ± 0.65 0.558 0.457 ODI（%）治疗前35.75 ± 5.14 35.64 ± 5.28 1 491.369＜0.001治疗后即刻16.40 ± 3.16 16.51 ± 3.62治疗后3 个月15.63 ± 3.25 16.73 ± 3.86 0.342 0.560

2.2 总体疗效比较 按照MacNab 疗效评定标准，经椎间盘组末次随访时12 例优，30 例良，14 例可，总有效率100%，优良率75%；经椎间孔组末次随访时10 例优，26 例良，13 例可，2 例差，总有效率96%，优良率71%。

2.3 并发症情况 两组术中均无神经、血管损伤，无硬脊膜破裂，术后无椎管内血肿形成。经椎间盘组1 例治疗后出现穿刺部位感染征象，经口服抗生素及休息治疗后症状缓解；经椎间孔组6 例操作过程中出现下肢一过性放射性疼痛。

3 讨论

腰椎间盘突出症引起腰腿痛的原因主要包括神经根的机械性压迫、周围组织产生的炎症因子刺激以及自身免疫反应等［12-14］。多个临床研究表明局部炎症和机械性压迫在神经根病变的发生中起重要作用［12，14］。神经根受到突出椎间盘压迫后，在其周围产生炎症反应，大量的炎症介质刺激神经根以及椎管内分布的窦椎神经分支，从而引起腰痛和放射痛。

近年来，多个研究发现神经阻滞可有效治疗腰痛，在椎间盘突出症患者的腰腿痛治疗中神经阻滞亦取得一定的疗效，然而在阻滞部位和药物选择等方面仍存在争议。以前多选择经椎间孔选择性神经根阻滞和硬膜外神经阻滞。ARUN-KUMAR 等［6］的研究发现选择性神经根阻滞对轻度和中度椎间盘突出患者腰腿痛治疗有效，严重退变患者建议手术治疗。SINGH 等［15］研究发现，尾侧硬膜外神经阻滞安全性及可操作性优于选择性神经根阻滞，3 次硬膜外神经阻滞的临床疗效优于单次经椎间孔选择性神经根阻滞。EASTLEY 等［16］比较不同的选择性神经阻滞技术后发现最优的注射方式仍有待讨论［17-18］。

本研究中，采用准确穿刺椎间盘，向椎间盘内注射利多卡因+倍他米松的神经阻滞技术治疗56 例椎间盘突出症患者均取得了良好的效果，患者腰腿痛明显缓解，肢体功能障碍明显改善，与经椎间孔选择性神经根阻滞效果类似，与以往报道的经椎间孔选择性神经根阻滞结果亦类似。

经椎间盘神经阻滞技术与经椎间孔神经根阻滞等技术不同。腰椎间盘髓核组织从纤维环破裂处突出，压迫或刺激相邻的脊神经根，引起神经根局部炎症因子浸润，出现相应临床症状。椎间盘内直接注射类固醇皮质激素和局麻药物，药物逐渐经纤维环破裂处向外渗出，类固醇皮质激素在发生炎症反应的脊神经根表面发挥抗炎作用，作用范围与髓核突出引起炎症反应的范围基本一致，同时局麻药浸润快速减轻疼痛，从而起到良好的临床效果。由于阻滞药物作用位置与髓核突出位置一致，因此，无论椎间盘突出压迫的是行走根还是出口根，药物作用的都是责任神经根，避免了在阻滞过程中选择阻滞节段的问题。

阻滞药物的选择目前研究多集中于类固醇激素和局麻药物单独使用或联合使用。GUYOT［17］的研究发现选择性神经根阻滞注射药物使用倍他米松、利多卡因和使用曲安奈德、布比卡因在临床效果上没有差异。由于退变突出的髓核组织存在导致疼痛和炎性改变的炎症因子，因此类固醇皮质激素可通过抑制前列腺素等炎症因子的合成达到缓解疼痛的作用。此外，类固醇激素注入硬膜外腔或受累神经根周围，通过减轻受损神经根的炎性水肿、降低背根神经节的致敏性和抑制伤害性C 类神经纤维传导等发挥治疗作用。本研究中阻滞药物选择倍他米松和利多卡因，起到良好的临床效果。最近的研究［18］发现，盐皮质激素受体的抑制在疼痛治疗中发挥重要作用，盐皮质激素受体抑制剂和糖皮质激素联合使用在神经阻滞中起的作用有待深入研究。经椎间盘神经阻滞技术穿刺方法与椎间盘造影穿刺方法一致，在安全三角内进针，可避免误伤神经根，且穿刺点在椎管外侧，避免穿刺针进入椎管刺破硬膜囊，操作较为安全，并发症也较少。同时，穿刺过程中以下位椎体的椎弓根上缘为进针辅助定位标志，穿刺技术易于掌握，穿刺成功率较高。但是经椎间盘阻滞技术的穿刺针经纤维环进入髓核，可能会引起椎间隙的感染；此外，椎间盘穿刺及髓核内注射类固醇激素是否会加速椎间盘的退变，目前尚缺乏相关临床资料，需要在日后的长期随访中加以关注。

经椎间盘神经阻滞操作较为简单，安全性高，但其作为有创性操作，操作过程中可能损伤神经根、硬膜囊，出现或加重神经症状，椎间盘穿刺多次进针可能导致椎间隙感染和加速椎间盘退变等严重并发症。

综上所述，经椎间盘神经阻滞治疗腰椎间盘突出症是一种有效的治疗方法，可以作为常规保守治疗的有益补充，但其作为一种有创性操作，可能导致椎间隙感染、加速椎间盘退变等严重并发症，在临床应用中需谨慎选择。

【Author contributions】LIN Qiushui was responsible for writing the paper.WU Xiaodong，WANG Jianxi and ZANG Fazhi were responsible for the collection and sorting out of data，and CHEN Huajiang was responsible for the design and implementation of the experiment.All authors read and approved the final manuscript as submitted.