吴玉良 吴春玲 吴丹

江西省景德镇市妇幼保健院妇产科（江西 景德镇 333000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是一种多发于生育年龄女性、病变广泛且难以治愈的雌激素依赖性疾病［1］。EMT 是由于内膜细胞在卵巢、腹腔、宫骶韧带等子宫腔外位置发生周期性增生，引起盆腔疼痛、出血、急性腹痛、排尿困难、月经异常等诸多不适症状，对患者生存质量造成严重影响［2］。然而，EMT 发病机制仍有待阐明，多认为与炎症反应、血管形成、免疫因素、异位内膜细胞黏附及浸润生长有关［3］，早期诊断及治疗有助于阻止EMT 进展［4］。因此，探究EMT 发生、发展相关指标，对辅助评估EMT 分期，改善预后尤为重要。可溶性血管内皮生长因子受体1（soluble vascular endothelial growth factor receptor-1，sFLT1）是一种由多种细胞类型（如巨噬细胞等）分泌的抗血管生成蛋白，可拮抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），阻断信号传递至胞外，具有抗血管生成作用［5］。已有研究［6］证实，sFLT1 在EMT 患者外周血中表达水平降低，与EMT r-AFS 分期呈负相关，可能参与病情进展。另有研究［7］显示，sFLT1 不仅有助于诊断EMT 且能够分区疾病分期，提示sFLT1 极有可能是一种EMT r-AFS 分期预测的潜在指标。C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3（C1q/tumor necrosis factor related protein 3，CTRP3）属于高度亲水的分泌蛋白，在多种组织中均有表达，可调控炎症反应、细胞纤维化、血管新生以及促进内皮细胞功能等生物学过程，同时可有效调节脂代谢，在多种慢性炎症性疾病如糖尿病肾脏病、IgA 肾病等中下调表达［8］。近期研究［9］显示，在多囊卵巢综合征合并不孕患者血清CTRP3表达水平减少，且与患者的炎症反应、脂代谢以及肥胖等有关。然而CTRP3 与EMT 的关系尚不清楚。基于此，本研究旨在检测EMT 患者检测血清sFLT1、CTRP3 水平变化，探讨其与EMT 分期的相关性，以期为EMT 分期评估提供可靠的标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2022 年12 月江西省景德镇市妇幼保健院行腹腔镜治疗的80 例EMT 患者（EMT 组），年龄20 ～45（34.40 ±5.06）岁，均参照指南［10］诊治标准确诊，依据美国生育协会（american fertility society，AFS）制定的修正EMT 分期标准（r-AFS）［11］分为Ⅰ-Ⅱ期43 例，Ⅲ-Ⅳ期37 例，其中Ⅰ期评分为1 ～5 分，Ⅱ期评分是6 ～15 分，Ⅲ期评分16 ～40 分，Ⅳ期评分是＞40 分。痛经程度依据视觉模拟量表（visual-analogue scale，VAS）评分［11］将EMT 组分为轻度（46 例），中-重度（34 例），其中0 分为无需服药；轻度为1 ～3 分，需要服用药物，但对患者的日常生活并无影响；中度为4 ～6 分，在服用药物之后疼痛缓解，对日常生活有影响；重度为7 ～10 分，在服用药物后疼痛无法缓解。对照组为2020 年1 月至2022 年12 月健康体检女性80 例，年龄20 ～44（35.15 ± 5.65）岁。

EMT 组纳入标准：（1）神志清晰；（2）初次确诊，无治疗史；（3）无滥用药物、酒精史；（4）月经周期正常；（5）非妊娠患者。对照组纳入标准：（1）体检结果显示身体健康，生命体征无异常；（2）无不孕、流产史；（3）月经周期规律，既往无EMT 等妇科疾病。EMT 组与对照组排除标准：（1）卵巢癌、子宫肌瘤、慢性盆腔炎症等妇科疾病；（2）子宫发育异常；（3）先天免疫性疾病；（4）影响子宫内膜增殖的药物服用史；（5）哺乳期。本研究符合赫尔辛基宣言，并通过伦理委员会批准。

根据样本量估算公式N=Z2×［P×（1-P）］/E2，Z=1.64、E=10%、P=0.5 时，N 为67。本研究共纳入EMT组、对照组各80 例，总计160 例，可用于后续研究。

1.2 血液样本采集及指标检测

1.2.1 血样采集及血清sFLT1、CTRP3水平检测 采集入院时空腹静脉血5 mL，离心机中4℃离心，吸取血清，利用酶联免疫吸附法检测血清sFLT1（货号：ml038106）、CTRP3（货号：ml063269）水平，试剂盒购自上海酶联生物公司，遵循说明书检测。

1.2.2 实验室指标检测 采用武汉华美生物公司的酶联免疫吸附试剂盒检测癌抗原125（cancer antigen125，CA125）（货号：CSB-E04771h）、抗子宫内膜抗体（anti endometrial antibody，EMAb）（货号：CSB-E05119h）、雌二醇（货号：CSB-E05108h）、孕酮（货号：CSB-E07283h）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）（货号：CSB-E06867h）水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 处理数据。计数资料（产次、经济收入）以n（%）表示，行χ2检验。计量资料如血清sFLT1、CTRP3 水平，采用（±s）表示，对照组与EMT 组采用配对t检验。使用Spearman 进行相关性分析。多因素logistic 回归分析（变量筛选为逐步后退法）Ⅲ-Ⅳ期EMT 影响因素。血清sFLT1、CTRP3 单独及联合诊断Ⅲ-Ⅳ期EMT 效能采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EMT 组与对照组一般资料比较 EMT 组CA125、EMAb 值高于对照组，而雌二醇、FSH、孕酮值低于对照组（P＜0.05），两组基线资料如年龄、孕次、产次等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 EMT 组与对照组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

表1 EMT 组与对照组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05

指标年龄（岁）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次产次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大专本科以上经济收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）EMT组（n=80）34.40±5.06 22.48±2.12对照组（n=80）35.15±5.65 22.08±2.48 t/χ2值0.889 1.097 P值0.375 0.274 32（40.00）48（60.00）37（46.25）43（53.75）0.637 0.425 26（32.50）54（67.50）31（38.75）49（61.25）0.681 0.409 19（23.75）33（41.25）28（35.00）21（26.25）36（45.00）23（28.75）0.721 0.697 14（17.50）38（47.50）28（35.00）72.66±10.48*0.52±0.13*94.73±10.08*0.95±0.16*4.84±0.75*17（21.25）36（45.00）27（33.75）26.93±6.15 0.21±0.06 159.35±38.29 10.84±2.44 5.63±0.92 0.363 0.834 33.661 19.366 14.597 36.176 5.953 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 EMT 组与对照组血清sFLT1、CTRP3 水平比较 EMT 组患者血清sFLT1（56.44 ± 12.82）pg/mL、CTRP3（426.19 ± 85.06）ng/mL 水平均低于对照组的（101.79 ± 19.35）pg/mL、（573.62 ± 91.74）ng/mL（t= 17.475、10.540，P＜0.05）。

2.3 不同痛经严重程度EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平比较 中-重度痛经患者血清sFLT1（40.71±10.34）pg/mL、CTRP3（380.05±79.13）ng/mL水平均明显低于轻度痛经者（68.07±14.65）pg/mL、（460.29 ± 89.44）ng/mL（t= 9.304、4.163，P＜0.05）。

2.4 不同r-AFS分期EMT患者血清sFLT1、CTRP3水平比较 r-AFS 分期为Ⅲ-Ⅳ期患者血清sFLT1（44.25±11.78）pg/mL、CTRP3（351.58±78.66）ng/mL水平均明显低于Ⅰ-Ⅱ期（66.93 ± 13.71）pg/mL、（490.39 ± 90.57）ng/mL（t= 7.868、7.259，P＜0.05）。

2.5 血清sFLT1、CTRP3 与r-AFS 分期、痛经程度相关性分析 相关性分析显示，EMT 组患者血清sFLT1、CTRP3 分别与r-AFS 分期（r= -0.657、-0.719，P= 0.000）、痛经程度（r= -0.606、-0.578，P= 0.000）呈负相关。见图1、2。

图1 血清sFLT1、CTRP3 与r-AFS 分期相关性Fig.1 Correlation between serum sFLT1，CTRP3 and r-AFS staging

图2 血清sFLT1、CTRP3 与痛经程度相关性Fig.2 Correlation between serum sFLT1 and CTRP3 and dysmenorrhea degree

2.6 单因素及多因素logistic回归分析Ⅲ-Ⅳ期EMT影响因素 单因素分析显示，CA125、EMAb 可能与Ⅲ-Ⅳ期EMT 有关（P＜0.05）；进一步将单因素分析差异显著的指标CA125、EMAb、sFLT1、CTRP3纳入多因素logistic 回归分析，发现sFLT1、CTRP3是Ⅲ-Ⅳ期EMT 影响因素（P＜0.05）。见表2、3。

表2 单因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影响因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

表2 单因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影响因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

注：与r-AFS 分期Ⅰ-Ⅱ期比较，*P ＜0.05

指标年龄（岁）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次产次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大专本科以上经济收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）Ⅰ-Ⅱ期（n=43）34.01±5.48 22.74±2.40Ⅲ-Ⅳ期（n=37）34.85±4.57 22.18±1.79 t/χ2值0.737 1.167 P值0.463 0.247 15（34.88）28（65.12）17（45.95）20（54.05）1.014 0.314 13（30.23）30（69.77）13（35.14）24（64.86）0.218 0.641 11（25.58）20（46.51）12（27.91）8（21.62）13（35.14）16（43.24）2.092 0.351 9（20.93）22（51.16）12（27.91）67.24±9.57 0.46±0.12 96.18±10.66 0.97±0.17 4.91±0.80 5（13.51）16（43.24）16（43.24）78.96±11.54*0.59±0.14*93.04±9.41 0.93±0.15 4.76±0.69 2.224 0.329 4.966 4.473 1.386 1.107 0.890 0.000 0.000 0.170 0.272 0.376

表3 多因素logistic 回归分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影响因素Tab.3 Logistic regression analysis of the factors influencing stage Ⅲ-ⅣEMT

2.7 血清sFLT1、CTRP3 对Ⅲ～Ⅳ期EMT 的诊断价值 根据EMT r-AFS 分期标准［9］，评价血清sFLT1、CTRP3 表达水平对EMT 患者r-AFS 分期的诊断临床价值，ROC 曲线显示，血清sFLT1、CTRP3诊断Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 为0.811（95%CI：0.718 ～0.904）、0.832（95%CI：0.743 ～0.920），截断值为57.68 pg/mL、416.54 ng/mL，敏感度为81.39%、76.74%，特异度为72.97%、81.08%；联合诊断的AUC 为0.931（95%CI：0.875 ～0.987），显著大于sFLT1、CTRP3 单独诊断的AUC（Z= 2.575、2.414，P= 0.010、0.016），其敏感度为90.69%，特异度为72.97%。见图3。

图3 血清sFLT1、CTRP3 诊断Ⅲ-Ⅳ期EMT 的ROC 曲线Fig.3 ROC curve of serum sFLT1 and CTRP3 in diagnosis of stage Ⅲto ⅣEMT

3 讨论

EMT 属于慢性炎性疾病，生育期为高发阶段，病理特征为子宫腔外（如子宫直肠陷凹）定值的内膜组织黏附、浸润生长［12］，并造成骨盆疼痛、结节、包块等，且有较高的癌变风险［13］。由于EMT 临床症状不典型，早期诊断无法根据成像技术、症状、血液检查等确诊，现有诊断方法如腹腔镜检查，需对患者机体进行侵入性操作，费用高，不具有普适性［14］，故有待鉴定无创且准确度较高的标志物。

sFLT1 是血管内皮生长因子受体1 细胞外部结构部分，与VEGF 有较强亲和性，在子宫内膜、胎盘等组织中均有分布，通过与配体结合，对血管生成过程中的关键因子分泌有抑制作用［15］。已证实，sFLT1 在急性心肌梗死疾病中，通过磷酸化AKT 蛋白和磷酸化细胞外信号调节激酶信号抑制内皮祖细胞的血管生成，为该病治疗提供新策略［16］。以往学者发现，sFLT1 在EMT 患者异位组织中表达水平明显减少，对机体血管生成抑制作用减弱，促进了血管形成，有利于子宫内膜异位细胞在病灶处定植［17］。本研究中，与对照组女性相比，EMT 组患者血清sFLT1 水平降低，与高扬等［17］、汪佳等［6］研究一致，证实sFLT1 在EMT 发病过程中至关重要。痛经也是EMT 患者的主要临床症状。进一步分析显示，中-重度痛经的EMT 患者血清sFLT1 水平高于轻度痛经者，且与痛经程度呈负相关，表明检测血清sFLT1 水平能够反映EMT 患者痛经程度。EMT 常使用的病情程度分期为r-AFS分期。本研究还发现，Ⅲ-Ⅳ期者血清sFLT1水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且与r-AFS 分期呈负相关，汪佳等［6］同样发现sFLT1 水平随着EMT 患者的r-AFS 分期升高而降低，表明sFLT1 水平降低可能参与EMT 病情进展，sFLT1 可为临床EMT 疾病治疗提供新策略。郭艳娟等［18］研究显示，sFLT1 诊断子宫内膜癌转移的敏感度、特异度及AUC 为73.81%、86.00%、0.876。回归分析发现，sFLT1 是Ⅲ-Ⅳ期EMT 保护因素，表明sFLT1 可能参与EMT 病情进展，但具体调控机制仍需要通过细胞实验或动物实验证实。

CTRP3 位于人染色体5q13，编码含246 个氨基酸残基，广泛表达于卵巢、软骨、胎盘等组织，具有抗炎、抗氧化、保护血管等作用，可有效促进巨噬细胞向M2 巨噬细胞转化［19-20］。已证实CTRP3 可抑制Toll 样受体和核转录因子kappaB（nuclear transcription factor-kappaB，NF-κB）促炎通路，减轻慢性炎症反应［21］。动物实验证实，CTRP3 通过激活沉默信息调节因子1（silent mating type information regulation 2 homolog 1，SIRT1）抑制NF-κB 通路下游炎症反应，对急性胰腺炎、肠道炎症、关节炎、心脏炎症等炎症疾病有着保护作用［22-23］。外泌体miR-22-3p 通过调节SIRT1/NF-κB 通路促进子宫内膜基质细胞的增殖、迁移和侵袭，并可作为抑制EMS 进展的新靶标［24］。刘淼等［9］研究显示，在多囊卵巢综合征合并不孕患者血清CTRP3 表达水平减少，并与患者炎症反应有关。本研究结果显示，EMT 组患者血清CTRP3 水平降低，表明EMT 患者中，CTRP3 存在异常低表达，推测CTRP3 表达失调可能通过影响EMT 过程炎症反应导致EMT形成。炎症反应参与痛经，CTRP3 与痛经程度呈负相关，可能的原因是CTRP3 有抗炎作用，推测CTRP3 水平降低，导致炎症反应加重，从而加重痛经，并加重病情。本研究发现，Ⅲ-Ⅳ期者血清CTRP3 水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且与r-AFS 分期呈负相关，提示CTRP3 可能与EMT r-AFS 分期有关，但具体调控机制尚未明确。回归分析显示，CTRP3 是Ⅲ～Ⅳ期EMT 的影响因素，表明CTRP3 可作为辅助EMT r-AFS 分期诊断指标，监测其水平变化有助于对EMT r-AFS 分期进行评估，同时为临床以调节炎症反应方式治疗该疾病提供参考。基于上述研究内容，推测sFLT1、CTRP3 对EMT r-AFS 分期有一定诊断价值，本研究ROC 发现，sFLT1、CTRP3 单独诊断Ⅲ-Ⅳ期EMT 的截断值为57.68 pg/mL、416.54 ng/mL，AUC 为0.811、0.832，而sFLT1 联合CTRP3 诊断Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 为0.931，提示单一sFLT1、CTRP3 也可用于辅助诊断EMT r-AFS 分期，但将二者联合检测时诊断效能更高，结果可为可靠。

综上所述，EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平均降低，与痛经、r-AFS 分期相关，是Ⅲ-Ⅳ期EMT的影响因素，血清sFLT1 联合CTRP3 水平诊断EMT r-AFS 分期的效能高于单独检测。本研究不足之处在于，仅纳入80 例EMT 患者，所得结果可能有所偏倚，临床资料收集受到病例样本限制，未能纳入更多可能影响r-AFS 分期的因素，血清sFLT1、CTRP3 参与EMT 的具体调控机制尚未明确，仍有待后续扩大样本量，同时结合细胞实验等进一步明确sFLT1、CTRP3 与EMT 的关系。

【Author contributions】WU Yuliang：performed the experiments and wrote the article.WU Chunling：performed the experiments.WU Dan：designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.