温塘芳，陈 春，祁广晶，诸海丽

河北北方学院附属第二医院，河北 075100

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)可建立安全有效的静脉输液通道，避免血管反复穿刺，操作简单、安全性高、留置时间长，主要用于需长期静脉输液、肿瘤化疗等病人，经肘正中静脉、头静脉或贵要静脉穿刺经腋静脉到达上腔静脉置管[1]。多数病人住院治疗结束待病情稳定后、治疗间歇期PICC 带管出院后仍需进一步治疗[2]，故PICC 需长期保留[3]。PICC 可保留6 个月至1年，出院后可返院、居家或于社区定期维护。返院维护增加了病人及家属时间、人力、物力负担；居家维护病人缺乏导管自我管理能力[2]，可能引起导管脱出、静脉炎、血栓形成、穿刺部位渗血等并发症，基层社区医疗机构医疗技术、环境、设施相对较差，带管病人出院后多不愿到社区维护[3]。本研究以奥马哈问题分类系统（OPCS）和护理结局分类系统（NOC)为理论依据，通过Delphi 专家函询法构建PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标体系，匹配相应的预期护理结局和敏感指标，设计PICC 带管出院病人护理干预方案，应用于病人延续护理，提高其对PICC 置管知识的掌握及自我护理、自我管理能力，改善生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年5 月—2022 年6 月河北北方学院附属第二医院收治的需PICC 置管病人，均使用巴德7617405CE 型三向瓣膜中心静脉导管（规格：4Fr）。纳入标准：病理诊断为恶性肿瘤需行化疗方案治疗者；病人为首次行PICC 置管，于化疗间歇期来我院门诊PICC 维护；置管前外周血管条件良好，无PICC 穿刺史，无意识障碍，思维语言表达能力正常，无化疗史及静脉炎史。排除标准：无法坚持及研究中途退出者（含死亡病例）；治疗依从性差，不能及时复查，不积极配合治疗者；因器质性疾病致生活不能自理者；认知功能障碍者；有PICC 相对禁忌证；合并糖尿病等疾病者。病人及家属对研究内容知情同意，最终纳入174 例病人，其中男91 例，女83 例；年龄31～84 岁；乳腺癌50 例，卵巢癌34 例，肝癌42 例，肺癌10 例，结直肠癌25 例，胃癌13 例。按随机数字表法分为观察组90 例和对照组84例。观察组：男46 例，女44 例；年龄31～83（63.12±4.19）岁；乳腺癌26 例，卵巢癌19 例，肝癌21 例，肺癌6例，结直肠癌12 例，胃癌6 例。对照组：男45 例，女39例；年龄32～84（62.85±3.94）岁；乳腺癌24 例，卵巢癌15 例，肝癌21 例，肺癌4 例，结直肠癌13 例，胃癌7 例。两组病人基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理学委员会批准且符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学内容。

1.2 干预方法

1.2.1 构建PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标体系

遴选来自北京、天津、河北、山西、河南等三级甲等医院25 名PICC 相关专家。纳入标准：相关学科医生或护士；具有PICC 置管/护理10 年及以上工作经验；具有高级专业技术职称。25 名专家中PICC 护理专家（主任护师）19 人，肿瘤外科主任医师1 人，胃肠外科主任医师2 人，输液护理管理专家（主任护师）3 人。参考李晓芳等[4-6]研究成果，设计PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标专家函询表，基于OPCS 和NOC 系统，经文献回顾、临床调查研究、团队小组内部讨论以及3 轮Delphi 专家函询方法确定相关指标。通过邮件、微信发放和回收专家咨询问卷，第1 轮咨询结束后以重要性均分＞3.50分、满分率＞0.20、变异系数(CV)＜0.25[4]为指标入选标准，结合专家观点，团队小组集体评判后完善、删除、调整有关指标，再进行下一轮专家咨询，至专家意见基本趋于一致，得到最终入选指标。指标可靠程度以专家权威系数(Cr)表示，Cr≥0.7 表明专家权威程度可接受，＞0.8 表明权威程度较高，本研究3 轮Cr分别为0.824，0.912，0.879，表明专家权威程度较高。专家意见协调程度以协调系数（Kendall's W）和CV 表示，CV 越小表明判断分歧越小，Kendall's W 值越大表明协调程度越好，本研究3 轮专家函询各指标CV 分别为0.000～0.474、0.000～0.402、0.000～0.247，各级指标Kendall's W 值分别为0.314～0.332、0.344～0.368、0.376～0.389，协调程度较好。采用Cronbach's α系数和内容效度（CVI）验证体系的一致性、稳定性及可靠性。本研究体系各因子Cronbach's α 系数为0.875～0.913，总体Cronbach's α 系数为0.902，符合编制要求。量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.925，条目水平的内容效度（I-CVI）为0.863～0.979，内容效度较好。表明构建的PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标体系科学、实用。确认PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标包括13 项一级指标、33 项二级指标和69 项三级指标，见表1。

表1 PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标体系一级指标和二级指标内容

1.2.2 出院后干预措施

病人出院时均给予PICC 维护时间、导管固定方法及院外意外事故应对处置等健康教育，注意观察穿刺点皮肤表现、有无发热等，嘱病人穿刺手臂不要提过重物品，置管处及周围避免着水及受压。

1.2.2.1 对照组

指导病人置管侧肢体基础性护理方式和自我护理及PICC 置管前常规护理教育，置管后向其讲解PICC相关知识及出院后注意事项。

1.2.2.2 观察组

在对照组护理干预基础上给予基于敏感性结局指标体系的针对性延续护理。1）建立PICC 护理团队，包括主任护师1 人，指导延续护理实施并评估落实情况；PICC 置管医生1 人，评估并发症发生风险及技术支持；PICC 护理专职护师3 人，负责具体实施延续护理。2）护理团队成员参加OPCS、NOC 系统相关知识及延续性护理培训。3）病人出院前1～2 d，PICC 护理团队评估病人导管情况。4）基于PICC 带管出院病人护理敏感性结局指标体系，实施针对性延续性护理，建立PICC 医护患交流群，发布健康教育信息及导管维护知识；以门诊维护为主，必要时家访，至PICC 导管拔出；出院后1～2 周电话随访，解答病人提出的疑难问题。

第1 次化疗结束后首次门诊维护开始至第3 次化疗结束后首次门诊维护为1 个干预周期。第1 次化疗结束后首次门诊维护时评估病人存在的护理问题，制定个性化干预措施，在护理干预周期内，间歇期门诊维护需进一步评估、干预、评价。1 个干预周期结束后评价病人状况。

1.3 观察指标

1.3.1 认知-行为-状态（KBS）得分

依据OPCS 构建KBS 评分问卷，任何一项≤4 分即认为存在护理问题。认知：缺乏认知、少许认知、基本认知、足够认知、充分认知分别计1、2、3、4、5 分。行为：不恰当为1 分，甚少恰当为2 分，间有恰当为3 分，通常恰当为4 分，一贯恰当为5 分。状态：极严重症状和体征、严重症状和体征、中度症状和体征、存在轻微症状和体征、无相关症状和体征分别计1、2、3、4、5 分[7]。

1.3.2 自我管理能力

采用刘春丽等[8]编制的肿瘤病人PICC 自我管理能力量表（CPPSM），包括7 个维度、35 个条目，总分35～175 分，得分愈高表明病人自我管理能力愈强。

1.3.3 自我护理能力

采用自我护理能力量表(ESCA)[9]，包括自我护理技能、健康知识水平、自我概念和自我护理责任感4 个维度，共43 个条目，采用5 级评分法，非常像我、有一些像、我没有意见、有一些不像我及非常不像我分别计4、3、2、1、0 分。总分 172 分，自我护理能力越强者评分越高。

1.3.4 生活质量

干预前后采用健康调查简表(SF-36)、症状自评量表（SCL-90）评估病人生活质量，SCL-90 包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感等因子，共90 个条目，采用5级评分，1 分为“从无”，5 分为“严重”，得分越低表明心理健康状况越好[10]。SF-36 包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)等8 个维度，共36 个条目，分属生理、心理健康两大类，评分越高说明生活质量越好[11]。

1.3.5 并发症

评估静脉炎、皮肤过敏等并发症情况。

1.4 统计学方法

研究数据录入Excel 2010，应用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示。定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。采用单因素重复测量方差分析KBS 得分，双因素重复测量方差分析及Mann-WhitneyU检验分析病人不同时间点自我管理能力。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组病人干预前后KBS 得分比较（见表2）

表2 观察组病人干预前后KBS 得分比较（±s，n=90）单位：分

表2 观察组病人干预前后KBS 得分比较（±s，n=90）单位：分

① 与干预前比较，P＜0.05。

生理领域健康相关行为领域时间项目皮肤及导管相关并发症2.19±0.19 2.16±0.22 2.47±0.24 4.61±0.26①4.32±0.36①4.64±0.29①循环认知身体活动干预前干预后神经-肌肉-骨骼功能2.27±0.27 2.30±0.18 2.47±0.37 4.52±0.28①4.36±0.29①4.45±0.24①2.19±0.57 2.24±0.61 2.36±0.44 4.77±0.52①4.56±0.62①4.39±0.47①2.26±0.36 2.32±0.28 2.52±0.18 4.37±0.27①4.48±0.19①4.40±0.27①2.23±0.34 2.16±0.29 2.39±0.27 4.36±0.27①4.35±0.23①4.52±0.31①个人照顾和照顾督导2.39±0.26 2.46±0.31 2.15±0.29 4.38±0.52①4.47±0.53①4.62±0.42①药物治疗方案2.09±0.23 2.17±0.19 2.07±0.18 4.21±0.32①4.25±0.37①4.08±0.30①休息、睡眠及营养状态2.29±0.32 2.21±0.26 2.40±0.19 4.28±0.36①4.35±0.33①4.44±0.42①时间干预前环境领域认知行为状态认知行为状态项目认知行为状态认知行为状态社会心理领域经济情况2.43±0.82 2.39±0.81 2.44±0.91干预后4.10±0.44①2.58±0.34 2.54±0.52卫生2.32±0.75 2.18±0.68 2.32±0.87 4.51±0.61①4.08±0.72①3.90±0.83①与社区资源联系2.31±0.28 2.22±0.14 2.13±0.38 4.23±0.15①4.19±0.19①3.96±0.25①人际关系2.57±0.37 2.26±0.41 2.37±0.39 4.55±0.19①4.68±0.23①4.22±0.16①精神健康2.32±0.22 2.35±0.26 2.19±0.17 4.29±0.23①4.34±0.28①4.26±0.18①

2.2 干预前后两组病人CPPSM 得分比较（见表3）

表3 干预前后两组病人CPPSM 得分比较（±s）单位：分

表3 干预前后两组病人CPPSM 得分比较（±s）单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前组别观察组对照组例数90 84干预后P观察组对照组90 84 P日常导管观察12.92±4.83 13.14±3.97＞0.05 21.48±3.39①16.77±3.59①0.009导管维护依从性17.71±2.54 17.96±3.49＞0.05 23.45±3.27①20.65±3.35①0.024导管管理信心18.54±2.24 18.73±2.46＞0.05 22.82±3.90①20.12±3.15①0.022异常情况处理12.32±3.01 11.91±2.97＞0.05 15.66±2.48①13.59±2.73①0.018信息获取4.17±1.75 4.22±1.83＞0.05 8.94±1.41①7.06±1.60①0.028带管运动16.48±1.29 16.27±2.07＞0.05 19.93±0.97①17.72±1.21①0.031带管日常生活21.73±1.99 22.01±2.20＞0.05 28.42±2.27①25.45±2.36①0.024

2.3 干预前后两组病人ESCA 得分比较（见表4）

表4 干预前后两组病人ESCA 得分比较（±s）单位：分

表4 干预前后两组病人ESCA 得分比较（±s）单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前组别观察组对照组例数90 84干预后P观察组对照组90 84 P健康知识水平29.23±3.92 30.01±4.27＞0.05 37.92±4.18①32.37±3.84①0.008自我护理技能26.78±4.10 27.12±4.09＞0.05 35.26±3.85①29.86±3.19①0.016自我护理责任感17.93±2.39 18.11±1.99＞0.05 23.48±3.24①20.34±2.20①0.027自我概念20.08±2.94 19.85±2.69＞0.05 25.16±3.24①21.87±2.94①0.021

2.4 干预前后两组病人SCL-90 得分比较（见表5）

表5 干预前后两组病人SCL-90 得分比较（±s）单位：分

表5 干预前后两组病人SCL-90 得分比较（±s）单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前抑郁22.01±1.98 21.84±1.74＞0.05 16.28±1.92①18.86±1.56①0.028强迫症状18.93±1.16 18.76±0.96＞0.05 13.68±1.690①16.44±1.630①0.030组别观察组对照组例数90 84干预后P观察组对照组90 84躯体化23.25±1.52 22.98±1.96＞0.05 15.24±1.96①19.75±1.44①0.028精神病性11.23±1.09 11.35±1.13＞0.05 9.86±0.93①10.13±0.91①0.039时间干预前P组别观察组对照组干预后P观察组对照组P焦虑15.53±1.42 14.98±1.51＞0.05 12.86±1.37①13.35±1.82①0.047敌对8.99±1.05 9.29±1.02＞0.05 7.25±0.73①8.23±1.13①0.044恐怖10.92±0.98 10.64±1.01＞0.05 8.18±0.91①9.33±1.18①0.040人际关系敏感14.02±1.76 14.15±1.58＞0.05 11.66±1.35①12.45±1.74①0.036偏执9.51±1.02 9.55±0.89＞0.05 7.34±0.88①8.12±0.88①0.041

2.5 干预前后两组病人SF-36 得分比较（见表6）

表6 干预前后两组病人SF-36 得分比较（±s）单位：分

表6 干预前后两组病人SF-36 得分比较（±s）单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前精神健康32.86±6.24 32.70±6.43＞0.05 39.43±5.74①35.43±5.14①0.028组别观察组对照组例数90 84干预后P观察组对照组90 84 P生理机能51.32±5.96 51.49±6.15＞0.05 62.31±8.47①56.43±5.83①0.017生理职能52.35±8.54 51.93±7.86＞0.05 63.44±8.41①54.33±9.02①0.021躯体疼痛23.95±3.43 23.53±3.74＞0.05 30.17±4.12①26.74±3.96①0.027总体健康32.32±4.57 31.97±4.85＞0.05 41.33±5.53①36.95±5.27①0.020活力31.12±4.94 30.81±5.28＞0.05 38.64±6.12①34.31±5.83①0.027社会功能51.37±5.87 50.95±5.32＞0.05 61.43±4.24①55.64±6.43①0.021情感职能31.86±4.98 32.05±4.74＞0.05 40.42±5.25①36.66±5.43①0.032

2.6 两组PICC 相关并发症发生情况比较（见表7）

表7 两组PICC 相关并发症发生情况比较

3 讨论

肿瘤病人首选PICC 置管静脉给药方法，可减少反复穿刺带来的痛苦，同时可有效减少药物外渗及化疗药物刺激，优于普通外周静脉穿刺，维护良好至少可使用1 年[12]。病人化疗间歇期PICC 带管出院后仍需定期维护，且院外护理时间长，多数病人维护依从性低，自我管理能力及认知能力差，缺乏导管维护知识，对导管维护意识及不能规范、按时维护，导致脱管、静脉炎等相关并发症发生率增加。有研究报道PICC 置管后并发症发生率约24.7%[13]，并且置管后局部活动受限，病人身心压力均较大，多数病人带管出院后心理应激/心理障碍明显[14]，影响生活质量。PICC 置管后院外延续性护理具有积极临床意义，延续性护理可给予病人规范、协调、连续性的出院后医疗护理，最大限度减少并发症发生率，国外医疗发达国家基本形成标准化流程，可根据病人具体情况选择相应维护方式，如周围服务社区、护士/专业人员上门护理服务或病人家属经系统培训后进行PICC 基础维护（如消毒工作、连接输液器），但专业操作仍需医护人员[15]。我国目前尚未形成完善的院外维护流程，出院后维护一般回置管科室或医院门诊。

OPCS 涉及环境、生理等4 个领域，含42 个护理问题，是一个护理干预和评价系统，是延续护理的标准化工具，基本涵盖住院病人的护理问题[16]，但涵盖护理问题较多，单独应用无法实现科学化、精确化护理干预。NOC 包括生理、健康相关行为、社会心理和环境4 个领域的护理结局，上千项护理敏感性结局指标，每项护理结局对应OPCS 的一个护理问题，可较全面评价病人结局[17]。建立基于敏感性结局指标体系的延续性护理方案，可更好地服务于病人，提高延续护理质量。

3.1 基于敏感性结局指标体系的延续性护理干预的积极意义

因操作复杂且注意事项较多，病人及家属常不能掌握PICC 院外维护相关技巧，不能及时识别意外情况。OPCS 结构明确且全面，本研究结合NOC 制定敏感性结局指标体系，给予病人针对性指导及重点问题重点护理的出院延续性护理干预，明确出院后的照护目标，护理团队总结病人出院后导管维护问题的发生规律，制定更全面的持续护理计划，对改善病人护理结局有积极的临床意义。

本研究结果提示，病人在环境领域以经济和卫生问题居多，经济问题可能因病人家庭经济收入与PICC维护所需消耗差异较大，随院外护理时间延长，问题日益严重；卫生问题多因个人卫生状况或居住环境、维护环境卫生较差。给予针对敏感结局指标的延续性护理后，有关个人卫生、家庭卫生问题的病人及家属经宣教认识到其重要性后有较明显改善。社会心理领域问题主要体现在联络社区资源、精神健康及人际关系方面，PICC 留置期间，因病人心理应激水平常低于正常人群[18]，其所需社会支持主要为物质援助及情感支持[19]；社区资源问题可能因病人缺乏利用社区资源意识和不信任/不认可社区卫生服务资源，与我国社区医疗发展尚不完善、医疗水平较差有关[20]。本研究中生理领域存在的护理问题最多，以皮肤及导管相关并发症、神经-肌肉-骨骼功能及循环、认知情况为主；认知问题主要体现在导管维护知识欠缺、沟通效果欠佳等，皮肤及导管相关并发症主要为感染、导管周围皮肤相关并发症、PICC 导管并发症等，可能与留置时间及病人自我护理水平等因素有关。1 个干预周期后生理领域主要问题均得到改善，给予针对敏感性结局指标体系的延续性护理干预后，针对性干预频率提高，主要干预目标明确，干预措施、预防措施及时到位，有效避免了相关并发症的发生或能得到及时处置。健康相关行为层面主要问题为身体活动、药物治疗方案及休息、睡眠及营养状态等，干预后病人对导管相关认知水平逐渐提高，遵医行为较强，照顾者更加明确照护的内容及要达到的效果，及时督促病人用药及导管维护，更加注意病人的休息、睡眠及营养状态，病人-家庭联动良好。

3.2 基于敏感性结局指标体系的延续性护理干预可提高病人自我管理能力

目前，我国尚未检索到系统的标准化 PICC 带管出院延续性护理方案，传统护理模式局限性较大，病人自我管理能力普遍较低[7]。基于敏感性结局指标体系的延续性护理可通过门诊随访，根据三级指标体系从生理、社会、心理、环境及健康相关行为层面给予针对性的干预措施，护理团队可随时了解病人具体状况，病人导管相关知识掌握全面、扎实，导管维护依从性、信息获取、带管日常生活等能力明显提高，本研究结果显示，干预后两组病人CPPSM 得分均改善，且观察组优于对照组，表明基于敏感性结局指标体系的延续护理方案可提高病人日常生活中对导管的自我管理能力，降低并发症发生率。

3.3 基于敏感性结局指标体系的延续性护理干预可提高病人自我护理能力

自我护理能力是病人在维护自身身心健康过程中获得的一种综合能力，是自我护理行为的基础，包括自我护理技能、自我护理责任感、自我概念和健康知识水平4 个领域内容。自我护理能力与生存质量密切相关，自我护理能力较高的病人，能更积极地提升自我健康管理行为，ESCA 得分越高表明病人自我护理能力越高，自护实践能力越强，越能积极采取健康的行为方式，如自我行为管理、自我调节和控制等，对改善生活质量具有积极意义[21-22]。本研究结果显示，干预后两组病人ESCA 得分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。表明基于敏感性结局指标体系的延续护理方案可针对病人易激动、缺乏耐心、易发脾气、耐受力低、治疗消极等不良行为有效干预，改变病人完全依赖护理人员为其提供PICC 护理的心态及导致的自我护理技能低的现状，效果优于传统护理，可使PICC 带管出院病人在院外期间掌握较高的自我护理能力，培养良好的健康行为。

3.4 基于敏感性结局指标体系的延续性护理干预可提高病人生活质量

基于敏感性结局指标体系的延续性护理方案可根据病人具体情况给予针对性干预，通过有效沟通，帮助病人掌握解决负性情绪的方法，加强病人间相互鼓励，缓解或消除其负性情绪，最大限度地降低病人消极体验，使病人感受到来自社会、家庭、医护的全方位支持，减轻其心理负担，促进身心健康，提高其生活质量。本研究结果显示，干预后两组病人SCL-90 中躯体化、精神病性、强迫症状等9 个因子评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组病人SF-36 中情感职能、精神健康、生理机能、总体健康等8 个领域评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。

3.5 基于敏感性结局指标体系延续性护理干预可降低病人并发症发生率

本研究结果显示，干预后观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），且观察组未发生导管移位和脱出，表明延续性护理通过针对性干预和随访管理，可较常规护理明显降低并发症发生率。导管移位、皮肤过敏、静脉炎及静脉血栓是病人带管出院后最常见并发症。导管移位主要因肢体活动导致，其中肢体活动外展、内收角度影响较大，与监督不到位及出现问题初期未及时寻求专业维护相关。基于敏感性结局指标体系的护理方案可拓展照护者照护知识获得方式，提高病人及照护者PICC 相关知识的认知，提高护理技能；同时，针对病人身体活动、个人照护和照护督导、认知问题等给予个体化干预，明显降低了相关并发症发生率。

4 小结

建立切实可行的延续性护理干预方式，提高病人自我管理、护理能力，将高效的院外延续性护理延伸至出院之后的康复护理中，可明显提升疗效和病人生活质量，降低并发症率，改善出院后病人护理结局。本研究基于OPCS 和NOC 建立了适合PICC 病人的院外延续性护理敏感性结局指标体系，提出个性化干预方案，有效改善了PICC 带管出院病人的护理结局。但本研究干预模式及实施流程有待进一步在临床中应用后进行总结，优化流程，更好地服务病人。