杨伟欣，李宝明*，陈长香，华霖娇，刘丽颖，耿 欣，王爱平

1.唐山市第二医院，河北 071000；2.华北理工大学

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是因损伤后，骨髓内及其他组织的脂肪在血液中聚集成较大体积，栓塞在肺、脑及皮肤等器官的血管中引起的一系列临床综合征，其发病急，发展迅速，若不及时救治，病死率高[1]。采用预见性的风险评估管理措施是保证病人安全舒适的有效手段[2]；风险因素评估是实施连续的病情观察、准确地进行早期诊断与治疗的基础。目前，住院病人护理风险评估包括压力性损伤、跌倒/坠床、非计划性拔管、下肢深静脉血栓、导管相关性感染等[3]，尚未检索到具体应用于脂肪栓塞的护理风险评估表。以往研究采用的评估常见于脂肪栓塞综合征并发症的潜在危险因素，而护理中尚无具体风险评估工具可实施，评估缺乏一致性。本研究通过德尔菲专家咨询，构建创伤住院病人脂肪栓塞风险评估量表，旨在为护理人员早期识别高危风险病人、加强重点病人病情观察、早期识别脂肪栓塞综合征病人提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

小组由1 名主任护师、2 名副主任护师、2 名10 年以上创伤重症工作经验的医生及数名护理人员组成。

1.2 专家函询

1.2.1 设计函询问卷

通过对我院脂肪栓塞综合征病人病情分析，结合文献检索，选取5 名专家进行访谈并对访谈内容进行文献查证，初步建立创伤住院病人脂肪栓塞风险评估表。函询调查问卷第1 部分为初步建立的脂肪栓塞综合征指标，请函询专家对风险指标进行判断，不常见、一般、常见、较常见、非常常见分别计1、2、3、4、5 分，问卷后附修改意见栏；第2 部分为专家情况调查表，包含基本信息、对指标的熟悉程度及判断依据。

1.2.2 实施专家函询

选择我省三级甲等医院创伤外科和创伤重症科室工作10 年及以上的20 名护理专家或护理管理者进行专家函询。采用问卷星进行调查，要求7 d 内回复。依据第1 轮专家函询意见和统计分析结果，拟定第2 轮函询问卷。经过2 轮专家函询后，专家意见基本一致，结束函询，最终形成包含5 个一级指标和16 个二级指标的创伤病人脂肪栓塞风险评估表。专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料(n=20)

1.2.3 指标筛选标准

保留重要性均分＞3 分和（或）变异系数（CV）＜0.3 的条目。变异系数数值越小，表示一致性越好，并根据专家意见筛选最终条目。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。积极系数采用问卷回收率表示；专家的权威程度采用权威系数（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[4-6]，其中Ca 表示判断依据，Cs 表示专家对咨询内容的熟悉程度。问卷条目协调程度采用CV 和肯德尔和谐系数（Kendall's W 值）表示。

2 结果

2.1 专家积极系数

本次研究2 轮专家函询均发放问卷20 份，回收问卷20 份，回收率为100%，说明函询专家具有较高的积极性。

2.2 专家权威程度

第1 轮专家函询的权威系数为0.84，第2 轮专家函询的权威系数为0.86，表明专家权威性较高。

2.3 专家意见的协调程度

第2轮专家函询一级指标和二级指标的Kendall's W值分别为0.254，0.226(P＜0.01），CV 均＜0.3。

2.4 函询结果及指标权重（见表2）

表2 创伤住院病人脂肪栓塞风险评估表函询结果及指标权重

3 讨论

3.1 构建创伤住院病人脂肪栓塞风险评估表的必要性

随着社会工业文明及交通的发展，高能量损伤往往带来多发骨折和软组织的严重损伤，导致多发骨折最严重的并发症——脂肪栓塞的发生率明显上升。多发骨折合并脂肪栓塞综合征发病隐匿、病程进展迅速，病人需要及时进行救治[7]，因此，如何早期进行该并发症的评估尤为重要。目前还未检索到有学者及机构通过制定风险评估表进行骨折合并脂肪栓塞征的早期风险评估。传统风险评估无具体的评估工具，通过病例报道及相关知识的学习，将多发下肢长管骨骨折、骨折是否进行外固定处理、是否进行早期预防治疗等风险因素结合护士自身经验进行评估，评估方法缺乏准确性和一致性。因此，本研究旨在构建创伤病人脂肪栓塞风险评估表，使护士能够快速、准确地了解高能量损伤住院病人脂肪栓塞的风险，重点关注高风险病人，采取行之有效的预防措施，早期识别脂肪栓塞症状。值得注意的是，当病人出现呼吸节律改变、排除脑外伤及休克状态纠正后出现意识不清、皮肤黏膜伴有潜在出血中的症状之一时[8]，护理人员应立即通知医生，高度怀疑脂肪栓塞综合征，及时采取进一步的检查和治疗措施，保证病人安全。

3.2 构建的创伤住院病人脂肪栓塞风险评估量表具有科学性和可靠性

本次研究选择的20 名函询专家代表性强，包括创伤和创伤重症10 年及以上临床工作经验的护理专家、护理管理者，保证了专家的代表性、权威性，对创伤性脂肪栓塞的评估和救治有一定的经验和见解。本研究结果显示，2 轮函询的专家积极系数均为100%，权威系数分别为0.84，0.86，说明本次研究具有较高的科学性和权威性[9]。

4 小结

本研究通过检索文献，将医疗及护理评估相结合[10-11]制定风险评估指标。住院骨折病人出血引起血压降低甚至休克，血液循环减慢，增加脂肪栓塞综合征发生的风险；生命体征的变化与血液循环息息相关，疼痛、烦躁、呕吐等可引起局部肌肉收缩，固定与搬运次数与方法等均增加了脂肪栓塞发生的风险。提示临床在救治此类病人时需妥善固定伤肢，最大限度减少搬运次数，密切监测、控制血压，必要时早期采取预防性治疗等。本研究构建的评估表涵盖了脂肪栓塞的危险因素，可用于创伤病人的早期评估，从而对高风险病人早期采取措施，加强病情观察，保障病人安全，提高治疗的满意度，避免不良事件发生。