胡晶晶，金翠凤，练亚琴，徐海萍

江苏省人民医院，江苏 212300

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的一种恶性肿瘤疾病，女性约占乳腺癌发生率的99%，男性仅为1%[1]。2018 年世界卫生组织调查数据显示，全球范围内乳腺癌年新发病例已达208 万例，占所有新发肿瘤病例的11.6%，其中死亡病人约62 万人，占所有因肿瘤致死病人的6.6%[2]。2015 年我国癌症调查结果显示，乳腺癌年新发病例约为30.4 万例，发病密度为45.29/10 万，位居女性恶性肿瘤疾病之首[3]。研究显示，3%～8%的乳腺癌病人于首次就诊时即为转移性，虽然通过乳腺癌改良根治术及术后化疗等综合治疗方案可使病人5 年生存率达到60% 以上，但术后仍有高达30%～40% 的复发转移率[4]，癌症的诊断和治疗可导致30%～40%的病人出现不同程度的心理问题[5]。而手术和化疗等因素亦加剧病人生理乃至心理痛苦，导致多数病人均会产生较高的预期性悲伤水平。预期性悲伤主要是指个体感知可能失去对自身具有价值或有意义的人或事物时，在自我概念的改变过程中所体现出的情感反应和理智行为。预期性悲伤水平过高、持续时间过长，亦可能进一步加剧疾病的进展，加重负性情绪，严重者甚至会出现自杀倾向。既往研究结果仅呈现了乳腺癌术后化疗病人预期性悲伤水平[6]，忽略了不同病人之间的变化差异。有学者指出，不同心理承受能力的病人在经历重大疾病、伤亲以及创伤等相同事件中可呈现不同轨迹，但现阶段少有据此依据探讨乳腺癌病人预期性悲伤水平变化轨迹的实证研究[7]。对医务人员而言，通过描述乳腺癌术后化疗病人不同预期性悲伤变化轨迹并识别影响轨迹类型的相关因素，可为制定针对性的干预措施提供参考，有助于提高医疗资源的配置效率[8-9]。因此，本研究观察乳腺癌改良根治术病人围化疗期预期性悲伤变化轨迹，以期为乳腺癌病人预期性悲伤的改善方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法，选择2018 年3 月—2020 年6 月在我院收治并行化疗的151 例乳腺癌改良根治术病人为研究对象。纳入标准：1）女性，年龄≥18 岁；2）通过临床和病理诊断确诊为乳腺癌者；3）临床病例资料齐全者；4）意识清楚，无精神类疾病者。排除标准：1）男性或进行二次手术者；2）伴有其他恶性肿瘤者；3）伴有认知功能障碍，无法理解配合资料收集和量表测试者；4）自行退出研究者。计算样本量公式[10]：N=[Max（维度数）×（15～20）]×[1+（10%～15%）]，本研究采用的预期性悲伤量表共7 个维度，至少需样本量为116例，实际本研究纳入151 例乳腺癌改良根治术病人，符合模型的稳定性要求。本研究已通过医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》中相关要求。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

采用自制一般资料调查问卷收集，问卷内容及结构由研究者自行设计，内容包括年龄、婚姻状况、体质指数等13 项临床资料。

1.2.2 癌症病人预期性悲伤量表

该量表由辛大君[11]汉化形成，包括自我意识、社会支持、死亡态度、悲伤愤怒、疾病调整、躯体症状及宗教安慰7 个维度，共31 个条目。采用Likert 4 级评分法，“不同意”计0 分，“同意”计3 分，分数越高则表示病人越悲伤。本研究量表Cronbach's α 系数为0.897。

1.3 调查方法

建立专项调查小组，由1 名乳腺内科护士长和3 名高年资护士组成。采用线下调研的方式实施调查，小组人员需熟悉并掌握量表内相关内容，采用简单易懂的语言为受试者讲解研究目的及意义，调查期间若对内容存有疑惑，小组人员需在不影响受试者选题意向的前提下仔细解答，并承诺受试者对此次调查内容实施保密计划，且结果仅用于本次研究，受试者完成量表填写后，仔细检查，针对漏项超过10%和规律作答问卷予以剔除。本研究共发放量表180 份，回收问卷169份，剔除漏项超过10%和规律作答问卷，有效问卷157份，有效回收率为87.22%。化疗前、化疗后、化疗中期、化疗结束后采用微信群、电话等方式进行回访调查，4 个时间段的调查人数分别为157、156、153、151例，累计失访6 例（电话拒接3 例、退出研究2 例、死亡1例），失访率为3.82%。

表1 不同临床资料的乳腺癌病人化疗前预期性悲伤评分比较（±s，n=151）单位：分

表1 不同临床资料的乳腺癌病人化疗前预期性悲伤评分比较（±s，n=151）单位：分

项目分类例数预期性悲伤得分统计值P年龄F=1.539＞0.05居住地F=16.612＜0.01婚姻状况t=1.440＞0.05文化程度＜45 岁45～55 岁＞55 岁农村城镇城市已婚未婚/离异/丧偶初中及以下高中/中专专科及以上42 73 36 28 44 79 130 21 33 52 66 33.36±10.31 37.26±12.32 35.37±11.33 41.81±14.11 35.22±12.01 28.96±7.84 37.44±12.82 33.22±9.82 40.97±13.82 35.32±11.86 29.70±8.25 F=12.146＜0.01

（续表）

表1 不同临床资料的乳腺癌病人化疗前预期性悲伤评分比较（±s，n=151）单位：分

项目分类例数预期性悲伤得分统计值P体质指数t=0.819＞0.05职业F=0.437＞0.05人均月收入＞25 kg/m2≤25 kg/m2企事业单位农民其他＜2 000 元2 000～4 000 元＞4 000 元F=15.515＜0.01医疗保险t=1.708＞0.05医疗付费方式有无自费F=1.024＞0.05患病时长医疗公费≤6 个月＞6 个月t=1.279＞0.05疲乏t=7.314＜0.01活动障碍有无有无t=7.909＜0.01化疗副反应数量≤2 种＞2 种44 107 95 31 25 35 56 60 95 56 12 103 36 69 82 92 59 13 138 36 115 36.14±12.02 34.52±10.62 35.92±11.54 36.35±12.32 33.72±10.10 41.93±13.25 35.14±11.02 28.92±9.69 37.03±12.85 33.63±9.79 37.82±13.24 35.19±11.02 32.98±9.69 36.51±12.94 34.15±9.70 42.65±13.52 28.01±9.12 44.33±15.96 26.33±6.68 41.52±13.38 29.14±9.26 t=6.248＜0.01

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)描述并用t检验、方差分析，定性资料的分析选择χ2检验。建模时先应用无条件潜类别增长模型（LCGM）和增长混合模型（GMM）判断轨迹的类别，其中LCGM 属于GMM 的特殊形式，将类别内的方差设定为0。基线模型作为单类别模型，逐个增加模型内的类别个数，对比模型间的拟合指标，并结合统计指标和实际意义用以确定最佳模型。拟合指标包括赤池信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）以及样本校正的BIC（aBIC），统计值越小则表示模型的拟合度越好，熵（Entropy）表示分类的标准性，最后根据后验概率确定个体的类别；采用GraphPad Prism8.0 软件制作变化轨迹图。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床资料的乳腺癌病人化疗前预期性悲伤水平比较（见表1）

2.2 乳腺癌病人围化疗期各时段预期性悲伤得分情况及相关性（见表2、表3）

表2 乳腺癌病人围化疗期各时段预期性悲伤得分情况（±s）单位：分

表2 乳腺癌病人围化疗期各时段预期性悲伤得分情况（±s）单位：分

阶段化疗前化疗后化疗中期化疗结束后自我意识7.32±1.93 6.53±1.86 6.47±1.84 6.24±1.81疾病调整4.65±1.63 4.11±1.58 4.05±1.56 3.86±1.51悲伤愤怒9.84±9.35 9.38±9.14 9.29±9.07 8.97±8.87死亡态度3.75±2.74 3.12±2.68 3.08±2.65 2.93±2.57宗教安慰3.61±2.11 3.20±2.04 3.16±2.01 3.03±1.89躯体症状3.58±2.13 3.15±2.02 3.13±1.98 3.01±1.83社会支持2.58±1.52 2.07±1.45 2.04±1.41 1.88±1.36总分35.33±11.73 31.56±10.25 31.22±9.93 29.92±8.62

表3 乳腺癌病人围化疗期各时段预期性悲伤得分相关性（r值）

2.3 乳腺癌病人围化疗期预期性悲伤的模型拟合分析

以乳腺癌病人不同时间段预期性悲伤评分作为观测指标，将符合研究条件的151 例受试者纳入模型并进行分析，首先从LCGM 中按照顺序提取1～4 个类别，当提取潜类别数量由1 增加至3 时，AIC、BIC 以及aBIC 均呈逐渐下降趋势；当提取潜类别数量由2 提升至3 时，似然比检验（LRT）和基于Bootstrap 的似然比检验（BLRT）显示P＜0.05，当提取潜类别数量由3 提升至4 时AIC 和aBIC 表达下降，BIC 表达上升，说明模型拟合未得到改善，BLRT 检验依旧支持提升的类别个数，但熵表达降低。为判断模型的最优拟合度，将其设定为GMM 形式，其中2～4 个类别的模型拟合显示优良，且LRT 和BLRT 表达不显著（见表4）。AIC、BIC 以及aBIC 值＜LCGM 中的值，说明模型拟合得以优化，但不显著，且熵表达降低，综合上述信息并结合预期性悲伤轨迹的理论、类别概率及所得结果的可解释性，最终保留LCGM 中的3 个（2～4）类别。其中潜类别组1 病人11 例（7.28%），潜类别组2 病人85 例（56.29%），潜类别组3 病人55 例（36.42%），模型拟合3 条预期性悲伤变化轨迹见图1。

图1 乳腺癌病人围化疗期预期性悲伤水平潜类别增长模型轨迹图

表4 乳腺癌病人围化疗期预期性悲伤评分的模型拟合分析

根据3 组潜类别病人的预期性悲伤变化轨迹上升或下降趋势为各组分别命名。潜类别组1：病人行化疗前表现的预期性悲伤水平较高，且在化疗期间预期性悲伤水平变化不明显，提示病人不同时段的预期性悲伤均处于较高水平，因此，将潜类别组1 命名为“持续高表达组”并将曲线颜色设定为红色；潜类别组2：病人行化疗前表现的预期性悲伤水平较高，但在后续不同时段的测量中预期性悲伤水平呈下降回升趋势，因此，将潜类别组2 命名为“下降回升组”并将曲线颜色设定为蓝色；潜类别组3：虽然该组病人行化疗前表现的预期性悲伤水平较高，但在后续不同时段的测量中预期性悲伤水平呈持续下降趋势，因此，将潜类别组3 命名为“持续下降组”，并将曲线颜色设定为绿色。不同预期性悲伤变化轨迹潜类别病人预期性悲伤得分情况见表5。

表5 不同预期性悲伤类别病人预期性悲伤得分情况（±s）单位：分

表5 不同预期性悲伤类别病人预期性悲伤得分情况（±s）单位：分

类别潜类别组1（持续高表达组）潜类别组2（下降回升组）潜类别组3（持续下降组）例数11 85 55化疗前40.14±11.32 35.21±6.64 30.64±4.35化疗后42.63±10.57 33.05±5.94 28.51±3.95化疗中期44.32±8.87 34.23±6.15 27.31±3.74化疗结束后45.38±7.51 32.11±5.22 26.22±3.29

2.4 乳腺癌水平病人围化疗期预期性悲伤变化轨迹类别的Logistic 回归分析

以预期性悲伤变化轨迹类别为因变量，以表1 中差异有统计学意义的项目（人均月收入、文化程度、居住地、化疗副反应数量、疲乏、活动障碍）为自变量，进行多元Logistic 回归分析，自变量赋值方式见表6，结果显示，以下降回升组作为参照，乳腺癌病人人均月收入、文化程度、居住地、化疗副反应数量、疲乏、活动障碍均是乳腺癌病人预期性悲伤变化轨迹类别的影响因素（P＜0.05），见表7。

表6 自变量赋值情况

表7 乳腺癌病人围化疗期预期性悲伤变化轨迹类别的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 乳腺癌改良根治术病人围化疗期预期性悲伤变化轨迹

随着医疗实践的发展与进步，仅延长生存时间已无法满足人们的需要，继而逐渐开始关注病人心理、生理以及社会适应力等方面[12-13]。因此，临床常用的治愈率、患病率乃至生存期等传统医学评价指标已无法全面反映疾病对病人的多种危害，不能真实反映病人对疾病诊断和治疗的综合反应[14]。为评价疾病和治疗对病人造成的心理、生理以及社会适应力等方面巨大影响，有学者提出预期性悲伤概念[15]。预期性悲伤是指个体感知可能会失去对自身有意义、有价值的人或事物时，自我概念改变期间所出现的情感反应和理智行为，预期性悲伤持续时间过久、表达水平过高可能会加剧病情进展，影响症状控制，加重负性情绪甚至增加病人自杀倾向[16]。乳腺癌改良根治术后，无论对女性的生理还是心理均造成较大创伤，且术后女性特征的缺失，加以化疗带来的消化道反应、骨髓抑制、脱发等不良反应促使病人预期性悲伤加强，影响身心健康[17]。然而，目前相关研究仅探讨了乳腺癌术后病人或其家属预期性悲伤，较少对乳腺癌围化疗期预期性悲伤变化轨迹进行报道[18]。本研究通过增长混合模型识别出持续高表达组、下降回升组及持续下降组共3 条潜在轨迹，证实了乳腺癌病人围化疗期预期性悲伤存在差异。其中以下降回升组病人占比（56.29%）最高，提示半数以上的病人于化疗前均表现出较高的预期性悲伤，但随着后续治疗，预期性悲伤水平呈下降回升趋势，分析原因可能与其自身已伴有一定的积极心理体验，但在后续治疗期间存在下降回升趋势，建议医务人员明确其下降回升原因并加强关注，同时给予病人鼓励，帮助其树立正确的疾病认知观念，改善预期性悲伤水平；持续下降组病人占36.42%，提示部分病人虽然于化疗前表现的预期性悲伤水平较高，但随着时间推移预期性悲伤水平呈逐渐下降趋势，而此类病人在良好适应的基础上实现了积极转变，建议医务人员可给予该类病人恰当支持，帮助其巩固正向乐观的积极心理，降低预期性悲伤造成的心理、生理影响；此外，本研究持续高表达组病人占7.28%，病人负性情绪较为明显，且呈持续增高趋势，各时段均对应激事件较为担忧。分析原因可能与乳腺癌化疗前、化疗造成的心理生理损害、生存质量降低及经济负担加重相关，建议医务人员重点关注该类病人，加强对心理干预和健康教育等方面的重视，避免负性情绪加重，增加预期性悲伤水平，最终造成悲剧发生。

3.2 乳腺癌手术病人围化疗期预期性悲伤变化轨迹的影响因素

本研究结果显示，人均月收入、文化程度、居住地、化疗副反应数量、疲乏、活动障碍均是乳腺癌手术病人预期性悲伤变化轨迹的影响因素。持续高表达组人均月收入较低者发生期预期性悲伤升高的风险是收入较高者的5 倍有余，家庭人均月收入较低的病人一般居住的地域相对较差，收入不稳定，社会保障不健全，长期治疗的经济负担、脱发等，促使病人无法客观、理性地面对疾病，多数病人均有悲伤、绝望乃至回避的心理，继而预期性悲伤水平较高。Steppacher 等[19]研究认为，家庭人均月收入与其预期性悲伤变化密切相关，人均收入越高者其表现的预期性悲伤普遍较低。与本研究结果具有一致性。针对该类病人医务人员可在医疗政策的允许下尽量降低治疗费用并根据个体经济情况选择更为合适的治疗方案。持续下降组未发生活动障碍是其发生期预期性悲伤升高的保护因素。相关研究表明，约20%的病人会发生活动障碍，其与放疗、化疗、手术方式以及淋巴水肿等密切相关[20]。肌肉萎缩、关节僵硬、运动幅度受限等可进一步加剧病人负性情绪，影响其预期性悲伤水平变化，从而升高病人预期性悲伤水平。提示医务人员需重点强调术后功能锻炼的必要性和重要性，针对病人个体情况制定针对性的康复功能锻炼方案，提高肢体活动度，改善预期性悲伤水平。

此外，持续高表达组和持续下降组的影响因素亦包括文化程度、居住地、化疗副反应数量、疲乏。不同文化程度的乳腺癌病人预期性悲伤水平存在明显差异，而文化程度较低者所表现的预期性悲伤水平相对较高，与郝正玮等[21]研究证实的低学历肺癌病人预感性悲伤水平较高的结论相符。原因可能为：高学历病人的认知水平相对较高，在自身面对创伤事件时亦显得更加平静、理性，并可通过互联网等途径去获取更多有关乳腺癌疾病的相关知识，促使疾病相关知识的了解更为全面，继而在治疗期间能够保持良好的心态去配合医务人员并将注意力集中于疾病相关治疗和康复等方面。因此，针对文化水平较低者，建议加强疾病宣教及相关治疗进展介绍，建立微信病友群，定期发布相关知识，鼓励病人自主学习疾病相关信息并逐渐养成良好的生活习惯。化疗副反应数量是病人预期性悲伤水平的影响因素，不同化疗副反应数量的乳腺癌病人预期性悲伤差异显著，与李红丽等[22]结果一致。化疗作为乳腺癌病人改良根治术后的辅助治疗方案之一，化疗药物的应用同时会损害体内正常细胞，并导致脱发、恶心、骨髓抑制等副反应发生，加剧生理创伤，且随副反应数量的增加，部分病人无法承受，进而出现放弃缓解乃至治愈的希望，促使预期性悲伤呈高表达。建议医务人员加强并给予病人针对性的心理疏导和护理干预，帮助其宣泄负性情绪，使其接纳并坦然地面对自身疾病。疲乏是癌症病人较为常见的临床症状之一，亦是预期性悲伤的影响因素。研究表明，乳腺癌化疗病人重度疲乏发生率高达83.76%，而疲乏亦会进一步影响其自理能力，降低生活质量[23]。由于多数乳腺癌病人为女性，而女性在家庭中扮演了多重角色，疲乏不仅导致其无法分担家庭责任，同时亦需要家人承担起照顾自己的责任，病人逐渐产生自责、担忧等负性情绪，促使预期性悲伤水平升高。因此，针对该类病人可根据其意愿及需求制定运动、瑜伽、放松训练等个体化干预措施，用以缓解疲乏，改善心理健康状态。

4 小结

本研究表明，通过增长混合模型识别出乳腺癌手术病人预期性悲伤水平存在3 种（持续高表达、下降回升及持续下降）不同的变化轨迹；人均月收入、文化程度、居住地、化疗副反应数量、疲乏、活动障碍均是乳腺癌手术病人预期性悲伤变化轨迹的影响因素。医务人员可结合影响因素制定针对性的干预方案，重点关注低收入、低文化程度、农村、化疗副反应数量＞2 种、伴有疲乏和活动障碍的乳腺癌手术病人，改善其预期性悲伤水平，提高生存质量。此外，本研究存在样本来源单一、样本量较小、纳入的因素不够全面等不足，结果可能存在一定偏倚，因此，相关结论还需在今后进行更多的研究加以验证。