冯帆

（河南省焦作市人民医院胃肠外科 焦作 454002）

现阶段，手术仍是临床治疗右半结肠癌并发不全性肠梗阻的首选方法，既往常采用开放性手术作为主要术式，可获取理想的治疗效果，但该术式对患者机体的创伤性较大，患者术后康复时间较长[1]。腹腔镜手术为微创术式，不仅可获取与传统术式相似的治疗效果，还具有效果显著、术后恢复快及创伤性小等多种优点[2～3]。右半结肠癌并发不全性肠梗阻腹腔镜切除术的入路方式选择较多，如头侧中间入路即传统入路应用率较高，但该入路手术风险较大，手术难度高，易进入错误层面，引起凶险性大出血，不利于预后[4]。中间尾侧联合入路更易于掌握，可降低手术风险[5]。本研究选取行腹腔镜切除术的80 例右半结肠癌并发不全性肠梗阻患者为研究对象，探讨中间尾侧联合入路手术的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年1 月于医院行腹腔镜切除术的80 例右半结肠癌并发不全性肠梗阻患者为研究对象，根据手术方案不同分为两组，每组40 例。对照组男21 例，女19 例；年龄52～64 岁，中位年龄59.00（54.50，60.00）岁；肿瘤直径3.35～6.31 cm，中位肿瘤直径4.83（3.50，6.10）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期6 例；肿瘤部位：盲肠10 例，升结肠13 例，肝曲17 例。观察组男23 例，女17 例；年龄52～65 岁，中位年龄59.50（55.00，60.00）岁；肿瘤直径3.28～6.50 cm，中位肿瘤直径4.91（3.60，6.25）cm；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；肿瘤部位：盲肠11 例，升结肠10 例，肝曲19 例。两组性别、年龄、肿瘤直径、TNM 分期、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（批号：2018009）。所有患者及家属对本研究知情，签署知情同意书。纳入标准：结肠癌符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）》相关诊断标准[6]，且经影像学、结肠镜检查等确诊并发不全性肠梗阻；恶性肿瘤国际临床病期分期（Tumor Lymph Node Metastasis,TNM）[7]为Ⅰ～Ⅲ期；肿瘤在右半横结肠；符合腹腔镜手术指征，行手术治疗；患者意识水平正常，可配合研究。排除标准：伴有克罗恩病等其他肠道疾病者；合并凝血功能障碍者；肿瘤已发生远端转移；伴有其他恶性肿瘤；既往存在腹部手术史患者；术前已接受放化疗治疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 经传统头侧中间入路进行腹腔镜切除术：术前常规准确、消毒等；采取5 孔操作，将小肠推向左上腹，显露升结肠系膜，内侧游离右半结肠；切除范围自回结肠血管蒂下方为始点，切开肠系膜，进入Toldt's 间隙，清除淋巴结，标记回盲部，于右髂窝部的小肠系膜根部为起点，游离右半结肠周围，连通Toldt's 间隙；游离肝曲，在上腹部位置作一切口，并取出标本，使用直线切割器离断吻合。肠管间断缝合后结束手术，放置引流管，关闭切口。

1.2.2 观察组 经中间尾侧联合入路腹腔镜切除术：紧贴肠系膜上静脉向上进行解剖分离，清扫血管及淋巴结组织。在腹腔镜支持下，切开横弧形皱褶，沿着Toldt's 间隙分离右腹膜后和胰头前间隙等；在肠系膜上静脉左侧根部依次离断、结扎血管，并清扫周围淋巴结和处理Henle 干及其分支；游离、离断升结肠、肝曲韧带，移除标本，吻合回肠末端和横结肠。

1.3 观察指标 （1）比较两组围术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间、进食时间及引流管拔除时间。（2）比较两组淋巴结清扫情况：淋巴结清扫数、淋巴结清扫数目≥12 枚占比及阳性淋巴结。（3）比较两组炎症介质水平：采集患者术前及术后3 d 清晨空腹肘静脉血5 ml，经离心处理（3 500 r/min，离心10 min，半径10 cm）获得上层血清，应用酶联免疫吸附（ELISA）法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6），采用散射比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平。（4）比较两组并发症发生率：如切口感染、切口脂肪液化、皮下气肿、吻合口瘘等。切口感染：切口出现红、疼等现象。切口脂肪液化：可见切口局部渗液及疼痛，患者出现不规则低热。皮下气肿：通过临床检查及X 线检查等明确。吻合口瘘：吻合口旁引流管见浑浊液体流出，腹部剧烈疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组术后住院、术后排气、进食及引流管拔除时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

组别 n观察组对照组手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d） 术后排气时间（d） 进食时间（d） 引流管拔除时间（d）40 40 t P 151.36±10.28 169.47±14.89 6.330 0.000 41.39±5.78 59.81±8.35 11.472 0.000 8.74±2.18 8.93±2.21 0.387 0.700 3.46±0.67 3.59±0.70 0.849 0.399 4.61±0.42 4.67±0.44 0.624 0.535 4.18±0.59 4.23±0.61 0.373 0.710

2.2 两组炎症介质水平比较 术后，两组患者炎症介质水平均高于术前，但观察组患者各炎症介质水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

CRP（mg/L）术前 术后观察组对照组组别 n IL-6（g/L）术前 术后TNF-α（mmol/L）术前 术后40 40 t P 21.55±4.30 21.60±4.28 0.052 0.959 26.05±3.11 30.86±3.84 6.156 0.000 10.90±1.34 10.87±1.35 0.100 0.921 13.36±2.18 15.66±2.03 4.883 0.000 6.59±1.02 6.61±0.97 0.090 0.929 14.30±8.54 19.38±8.21 2.712 0.008

2.3 两组淋巴结清扫情况比较 两组患者术中淋巴结清扫数、淋巴结清扫数目≥12 枚占比及阳性淋巴结数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组淋巴结清扫情况比较（±s）

表3 两组淋巴结清扫情况比较（±s）

组别 n 淋巴结清扫数（枚）淋巴结清扫数目≥12 枚[例（%）]阳性淋巴结数目（枚）观察组对照组t/χ2/M P 40 40 21.26±8.74 21.39±8.76 0.066 0.947 35（87.50）33（82.50）0.392 0.531 2（0，6）2（0，7）0.384 0.802

2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较无明显差异（χ2=0.263，P=0.608）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

结肠系膜主要为信封样或互字样结构，具有连续性的特点，临床对腹腔镜右半结肠切除术手术入路一直存在较大争议，头侧中间入路是既往广泛应用的经典入路方式之一，适用于多数结直肠癌患者[8～9]。头侧中间入路主要依据由点至线、线至面的方式进行翻页式手术，术中可优先处理离断血管，更加符合与肿瘤的无接触原则，且术中可依据解剖结构进行逐层解剖，能够更好地处理变异血管，术式更易于医生掌握，且更适合肥胖患者，医生能够较容易地找到正确的右腹膜后间隙，手术安全性较高[10]。但头侧中间入路也存在一定的缺点，例如有可能晃动或接触肿瘤，易导致肿瘤破裂，增加肿瘤种植腹腔的风险，造成肿瘤细胞转移，导致复发，且腹腔外科干及其分支易出现变异，手术风险较高，出血风险大[11]。

尾侧入路是近年来临床基于手术经验和微创解剖理解所提出的一种腹腔镜右半结肠切除术的入路方式，手术医生能够直视腹膜后器官，解剖标志更加明显，也更容易进入右结肠后间隙，从而降低手术风险，提高手术成功率[12]。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，术后各炎症介质水平低于对照组（P＜0.05）。表明中间尾侧联合入路腹腔镜切除术可有效缩短手术时间，降低术中出血量及手术风险，减轻术后炎症反应。中间尾侧联合入路手术开始即可较为容易进入正确的、天然的无血管解剖层次，手术更为流畅，可有效缩短手术时间[13]。中间尾侧联合入路手术可充分显露肠系膜上静脉各属支，有效降低血管根部裸化时的风险，避免损伤不必要的血管，尤其在处理解剖结构复杂多变和易损伤周围脏器的Henle 干时，可有效避免损伤血管，减少手术出血量[14]。此外，本研究结果显示，两组淋巴结清扫数、淋巴结清扫数目≥12 枚占比、阳性淋巴结数及并发症发生率比较无显著性差异。表明中间尾侧入路腹腔镜切除术具有明显的手术效果，且安全性好。与邹瞭南等[15]研究结果相似。综上所述，中间尾侧联合入路在腹腔镜切除术中的应用效果相较传统头侧中间入路更佳，手术时间短，术中出血量少，术后炎症反应轻，且无明显并发症，安全性相对较高。但本研究也存在一定的局限性，未观察远期疗效，今后还需进一步深入研究。