王乐兴 路静

（1 郑州大学基础医学院 河南郑州 450001；2 河南省南阳市镇平县人民医院 镇平 474250）

冠心病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）是常见的心血管疾病，由冠状动脉发生狭窄后致供血不足造成心肌功能异常，近年来呈逐年增长态势发展，一旦发病给家庭和社会带来沉重的负担[1]。CHD 的治疗首选从改善冠状动脉狭窄开始，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）可快速解除冠状动脉狭窄，改善组织灌注，是治疗CHD 的主要手段[2]。PCI 治疗中，约80%的患者采用支架植入，但随着支架的广泛应用发现，支架内再狭窄、出血等不良事件发生率较高，导致患者预后不良[3～4]。药物涂层球囊（DCB）是近年来新兴的血管内介入治疗手段，其通过加压将药物释放至血管内皮内以抑制内皮增生，不需要支架植入，不会对血管内皮造成损伤，成为临床治疗的新方向。目前紫杉醇和西罗莫司（雷帕霉素）成为首先考虑可使用的涂层药物。紫杉醇水溶性低、脂溶性高，与血管壁附着后更难被清除，其血管毒性低，在较低的浓度下仍能维持对血管内皮细胞增生的有效抑制。本研究将紫杉醇DCB 应用于CHD 行PCI 患者中，观察其预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2022年6 月医院收治的601 例CHD 患者临床资料，按照治疗方法不同分为对照组（227 例）和观察组（374例）。对照组男137 例；女90 例；年龄45～75 岁，平均（61.25±5.08）岁；体质量指数18.4～28.9 kg/m2，平均（22.98±1.48）kg/m2；合并症：高脂血症47 例，糖尿病74 例，高血压87 例；病程1～7 年，平均（4.37±0.88）年；冠状动脉病变情况：单支病变116 例，双支病变74 例，3 支病变37 例；病变血管分布：回旋支68 例，左前降支93 例，右冠状动脉41 例，中间支16例，左主干病变9 例。观察组男224 例，女150 例；年龄47～73 岁，平均（61.29±5.08）岁；体质量指数18.6～29.1 kg/m2，平均（23.03±1.39）kg/m2；合并症：高脂血症73 例，糖尿病122 例，高血压143 例；病程2～8 年，平均（4.45±0.82）年；冠状动脉病变情况：单支病变191 例，双支病变122 例，3 支病变61 例；病变血管分布：回旋支105 例，左前降支141 例，右冠状动脉83 例，中间支30 例，左主干病变15 例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2022060004）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合CHD 的诊断标准[5]；符合PCI 指征；临床资料完整；年龄45～75 岁。排除标准：对本研究所使用药物过敏者；既往接受PCI 治疗并植入支架者；合并恶性肿瘤者；肉眼血尿、活动性消化道出血或6 个月新发颅内出血者；精神疾患，无法沟通者；合并严重肝肾功能障碍者；自身免疫性疾病者。

1.3 治疗方法 两组均行PCI 治疗，术前24 h 口服300 mg 阿 司 匹 林 肠 溶 片 （ 注 册 证 号H20130339），术前6 h 口服300 mg 替格瑞洛片（国药准字HJ20171037）。并于术前按照100 U/kg 剂量静脉注射肝素钠注射液（国药准字H51021208），采用飞利浦公司FD20 血管造影机确定病变位置及病变程度。对照组采用乐普支架植入治疗：先用球囊扩张病灶部位再植入支架，尽量使用1 个支架对病灶部位进行覆盖，若不能覆盖者使用2 个支架，支架间重叠部位为2～3 mm。之后再次做造影观察血管狭窄段，若未消失可进一步置入支架。观察组采用紫杉醇DCB 治疗：采用紫杉醇DCB 预扩充病变位置后行紫杉醇DCB 扩张术，扩张过程中控制紫杉醇DCB 导管与冠状动脉直径比例在（0.8～1.0）:1.0，紫杉醇DCB 两侧均超出病变部位2～3 mm。两组治疗后行定量冠状动脉分析，血流分级3 级且狭窄率＜30%表明治疗成功，反之再次行乐普支架治疗。术后口服阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛75 mg/d，两组均连续口服6 个月。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：心电图恢复正常或基本正常，心悸、心绞痛等症状发作次数减少量＞80%，为显效；心电图显示ST 段回升＞0.05 mV，但在正常以下，心悸、心绞痛等症状发作次数减少量在50%～80%，为有效；心电图ST 段无改变且临床症状无改善，为无效。总有效=显效+有效。（2）心功能指标：采用彩色多普勒超声检测左心室射血分数（LVEF）和每搏输出量（SV）。（3）靶血管狭窄程度和靶血管直径：通过血管造影采集冠脉图像，并使用冠脉造影定量分析软件测量靶血管狭窄程度和靶血管直径。（4）不良心血管事件发生情况：包括心绞痛、再狭窄、心肌梗死、心源性猝死等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组心功能指标、靶血管狭窄程度和靶血管直径比较 两组治疗前的心功能指标、靶血管狭窄程度和靶血管直径比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组治疗后的LVEF、SV、靶血管直径均高于对照组，靶血管狭窄程度低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能指标、靶血管狭窄程度和靶血管直径比较（±s）

表2 两组心功能指标、靶血管狭窄程度和靶血管直径比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

靶血管直径（mm）术前 术后对照组观察组组别 n LVEF（%）术前 术后SV（ml/min）术前 术后靶血管狭窄程度（%）术前 术后227 374 t P 42.47±4.41 43.06±4.52 1.566 0.118 54.03±4.16*57.51±4.22*9.854 0.000 53.68±5.23 54.10±5.17 0.961 0.337 69.64±4.71*73.94±4.82*10.695 0.000 81.25±6.54 81.30±6.60 0.090 0.928 18.97±4.24*15.30±4.03*10.612 0.000 0.82±0.13 0.80±0.15 1.665 0.097 1.93±0.40*2.39±0.51*11.595 0.000

2.3 两组不良心血管事件比较 观察组心绞痛、再狭窄、心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.126，P=0.002）。见表3。

表3 两组不良心血管事件比较[例（%）]

3 讨论

CHD 发病群体为60 岁以上人群，随着近年来我国老龄化进程加剧，其发病率逐渐上升。PCI 可有效改善组织灌注和心肌功能，但该病患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，病情复杂，加之PCI 采用的单纯球囊扩张和裸金属支架植入会对患者血管内皮产生一定的损伤，引起局部应激反应，增加术后不良事件发生风险，并可导致血管内皮过度增生，增加支架内再狭窄的发生[6～7]。冠状动脉再狭窄的主要原因是支架内血管、内膜增生，尽管临床上采用双联抗血小板聚集药物治疗，但支架内再狭窄发生率仍然较高。相关资料显示，裸金属支架植入后，患者发生冠状动脉再狭窄率达30%，伴有基础疾病的患者发生率梗死高达50%[8～9]。此外，裸金属支架植入后若发生冠状动脉支架内再狭窄，再次行支架植入可能会缩小病变血管内径，影响手术器械通过率，使手术难度增加，且再次植入支架会使血管内形成多个支撑层，降低血管壁顺应性，增加支架血栓形成的风险，进而降低手术成功率[10]。因此，寻找一种更佳有效的方法以减少术后冠状动脉支架内再狭窄是临床亟待解决的问题。

作为无植入理念推动下的产物，DCB 应运而生，该技术以球囊导管为媒介，通过球囊扩张的方法将承载的抗增生药物在病变部位快速、均匀释放，以实现局部治疗，达到治疗狭窄并预防再狭窄的目的[11～12]。同时操作完成后无植入物遗留，不会引起血管内皮面积损伤。本研究中，观察组临床总有效率高于对照组，治疗后的LVEF、SV、靶血管直径均高于对照组，靶血管狭窄程度及不良心血管事件发生率均低于对照组。说明紫杉醇DCB 对CHD 行PCI 患者具有较好的效果，可改善患者心功能，恢复冠状动脉血流，降低并发症发生率。与王海卓等[13]研究结果具有一致性。研究使用的DCB 以紫杉醇为基础，紫杉醇是一种具有高度亲脂性二萜类化合物，为细胞周期特异性阻断剂，通过结合微管蛋白α、β 端结合致大量微管非正常聚合，进而使G0/G1和G2/M 期细胞停止发育，从而对血管平滑肌细胞增殖和分裂产生抑制作用[14]。DCB 中球囊表面的紫杉醇可持续作用于血管内皮细胞，从而阻断内膜增生，降低局部发生再狭窄的可能。此外，紫杉醇DCB 上的脂溶性紫杉醇药物成分可被病变血管迅速吸收，使平滑肌细胞增殖和分裂快速得到抑制，避免药物持续接触所致的内皮化延迟，从而减少冠状动脉支架内再狭窄的发生[15]。与支架植入相比，紫杉醇DCB 在扩张期间不需要遗留支架金属梁，可减少金属和内皮细胞的直接接触，有利于降低局部炎症反应，抑制炎症因子的级联反应及血管内皮细胞的增殖，降低局部冠脉再狭窄的风险[16]。紫杉醇DCB 在抑制内膜过度增生、减少对局部血管的刺激外，还可避免多层支架重叠植入对冠状动脉解剖结构造成影响。DCB 能够在短时间内高浓度、均匀地将所载药物释放入病变血管内膜，起到抗增殖的同时还能够减轻炎症反应，并可缩短术后抗血小板聚集药物的使用，减少抗血小板聚集治疗相关并发症，降低治疗费用[17～18]。DCB 具有良好的通透性，能够有效扩大术后管腔直径，改善靶血管狭窄程度，保存分支血管。此外，DCB 表面无聚合物，防止因多聚物引起的慢性炎症而影响血管内膜的阻断。

为提高DCB 治疗有效性，术中还应注意如下问题：DCB 扩张至少需持续30 s，期间压力应适中，以防引起动脉夹层；与预扩张球囊相比，DCB 扩张纵向长度应更长，以保证DCB 能够覆盖超过预扩张区域两侧2～3 mm；DCB 操作应控制在2 min 内完成，避免承载药物至病变段血管前损伤药物而降低药效；保持球囊干燥避免承载药物过早释放和溶解，也不可用手触碰，或用氯化钠溶液及其他液体浸泡。

综上所述，紫杉醇DCB 对CHD 行PCI 患者具有较好的治疗效果，可改善患者心功能，恢复冠状动脉血流，降低并发症发生率。本研究为单中心研究，且手术操作和术中对病变的判断均可能对预后产生的一定的影响，同时对患者术后随访时间较短，后期应增加样本量、延长随访时间进一步深入进行研究，为临床提供更可靠的循证依据。