高建利 张奕 张文山 陈定柱 黄镇

胸腺瘤在任何一叶胸腺组织内均可能发生，以前上纵隔为主要病变区域，15%～60%患者合并重症肌无力（MG），10%～30%的MG 患者合并胸腺瘤[1]。MG 是一种乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，累及神经肌肉接头突触后膜后，在一定程度上阻碍神经肌肉接头的传递，最终导致骨骼肌收缩无力。MG 以骨骼肌无力为主要表现，活动后症状加剧，稍适休息后可适当缓解[2]。在胸腺增生和胸腺瘤术前诊断中以胸腺增生所占比例偏高，胸腺增生一般不进行手术，主要是胸腺瘤。对于胸腺瘤确诊者，无论是否合并MG 均应行早期手术治疗，可降低肿瘤浸润与扩散风险，有效改善其临床症状。胸腺瘤患者术后疼痛是危象的主要诱因，前纵隔脂肪结缔组织是否可以彻底清扫直接关系到术后缓解率。目前腔镜手术入路的方式较多，包括剑突下、单/双侧胸腔入路、左/右胸入路、颈部+胸腔入路等[3-4]。本研究选取324 例全胸腔镜胸腺扩大切除术（VATET）患者，旨在评价剑突下与右胸入路的临床疗效的优劣性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取324 例福建医科大学附属漳州市医院于2020 年1 月—2022 年5 月接收的全VATET 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各162 例。（1）纳入标准：①均经胸部增强CT 或纵隔增强MRI 诊断考虑为胸腺增生或胸腺瘤；②症状稳定，具有全VATET 手术指征。（2）排除标准：①术前行放化疗或患有其他胸部疾病、胸腺瘤复发；②胸腺瘤侵犯无名静脉、心脏大血管难以完成腔镜手术操作；③存在凝血障碍或严重器质性障碍；④中转开胸或合并全身感染性疾病。已经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情手术方式、过程并签署同意书。

1.2 方法

观察组在全胸腔镜下经剑突下入路进行手术，施行全身麻醉，麻醉医师使用单腔气管插管，在患者术中行双肺通气。使用碘伏在颈部及上腹部位置进行消毒铺巾。给予患者低潮气量呼吸，预防双侧肺组织膨胀萎缩对手术视野造成影响。辅助患者取平卧位，使其下肢呈分开状态，观察孔选定于上腹部中间剑突下长约2 cm 纵切口，用食指沿胸骨后及双侧肋弓下实施钝性分离，以获取足够的空间间隙。操作孔选定在两侧肋弓交叉于锁骨中线的位置，手指引导下，左侧0.5 cm，右侧0.5 cm 位置分别置入Trocar，及时与CO2进行有效连接，快速为患者建立人工气胸，压力参数按8 kPa 予以设定。自下而上，采取钝性+锐性相结合的分离方式，按胸腺右下极、左下极、右上极、左上极进行逐次游离，确保将胸腺完整切除，并对胸腺周围的脂肪组织进行清除，将心膈角脂肪组织清除作为重点。在游离胸腺上极背面时，注意避免对无名胸腺静脉造成损伤，临床医师通过钛夹钳夹或使用超声刀将胸腺静脉切断。术区包括达膈神经前缘两侧，其中甲状腺下极、膈肌水平分别为最上端、最下端。术后，予以患者胸腔留置引流管，一般由剑突下切口引出，严密止血后对切口进行逐层缝合。

对照组在全胸腔镜下经右胸入路进行手术。协助患者取平卧位，垫高右胸背侧30°并固定。手术时对患者实施双腔气管插管，术中对患者施行单肺通气，可避免右胸肺膨胀或萎陷，保证手术医师在充足空间内操作。医师用碘伏在右侧胸壁自颈部至耻骨联合水平实施消毒铺巾。手术医师在患者背侧位置站立，胸腔镜在主刀位置对侧进行放置，扶镜助手在主刀同侧位置站立。以右侧腋中线第6 肋间长1 cm 切口处作为观察孔，在手术右腋前线3 肋间做手术切口，并在右锁骨中线第6 肋间做手术切口，切口长度约2 cm。从观察切口将Trocar 正确置入，在胸腔放置胸腔镜，操作期间患侧肺需保持萎陷，对侧肺为单肺呼吸，借助胸腔镜进行分离操作，切开胸膜，沿肺门对心包膈神经进行识别并做好保护，保持安全距离，对胸腺组织的左右叶及上极进行确认。仔细分离，促使无名静脉血管被完全显露，顺沿其走形对胸腺组织的滋养血管进行确认，使用合成夹对该器官动静脉进行结扎处理，之后向上谨慎分离，促使两侧胸腺上极充分暴露，完整切除胸腺瘤和胸腺组织。对纵隔脂肪组织进行完整清扫，在病灶切除后需严密止血，确认胸腔内无异物残留后对肋间、肌肉、皮下脂肪等切口进行逐层缝合，术后予以患者留置胸腔引流管。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 相关指标 统计两组患者的手术时间、术后住院时间、引流管留置时间、术中出血量。

1.3.2 术后疼痛情况 采取视觉模拟评分法（VAS）在两组患者术后1、3、7 d 的进行疼痛情况评估。0 分：无疼痛；1～3 分：疼痛较轻可忍受；4～6 分：疼痛明显，对患者正常睡眠造成影响；7～10 分：疼痛强烈难忍，导致其出现食欲不振及睡眠障碍。

1.3.3 术后并发症发生情况 统计两组患者术后肺部感染、膈神经损伤、胸腔积液、心律失常、切口愈合不良等并发症发生情况。

1.3.4 随访情况 对两组全VATET 患者术后1 年疗效予以评价，有效：病情症状完全稳定缓解，药物缓解，微小症状取得明显改善；无效：无变化甚至出现复发、恶化[5]。随访两组的胸腺瘤复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、性别、术前诊断、合并MG 例数及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。观察组的胸腺瘤瘤最大直径（3.12±1.03）cm，对照组（3.14±1.02）cm，差异均无统计学意义（t=0.176，P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组相关手术指标比较

观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后住院时间及引流管留置时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组相关手术指标比较（±s）

表2 两组相关手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）引流管留置时间（d）观察组（n=162）72.38±17.32 25.45±6.39 4.77±1.42 3.58±1.17对照组（n=162）79.38±18.63 27.44±6.75 4.63±1.23 3.42±1.18 t 值 3.503 2.725 0.948 1.226 P 值 0.001 0.007 0.344 0.221

2.3 两组术后VAS 评分比较

观察组术后1、3、7 d 的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组术后VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组（n=162）4.55±0.48 3.02±0.35 2.36±0.48对照组（n=162）6.79±0.63 4.48±0.57 3.19±1.05 t 值 35.997 27.782 9.150 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.554，P=0.456），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.5 两组术后1 年疗效及胸腺瘤复发率比较

术后1 年疗效，观察组中有效158 例，有效率为97.53%，无效4 例，无效率为2.47%；对照组中，有效145 例，有效率为89.51%，无效17 例，无效率为10.49%；两组有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组110 例胸腺瘤患者中，复发4 例，占比3.64%；对照组114 例胸腺瘤患者中，复发5 例，占比4.39%；两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胸腺瘤是以胸腺上皮细胞为主要病灶位置的前纵隔肿瘤，其危险性呈良性或低度恶性，以手术切除为首选方案。传统手术治疗多选择正中劈胸骨或经左/右胸腋下切口等入路，具有操作简单，切除效果好等应用优势，但该入路方式往往会对患者机体造成严重创伤，术中出血较多，且术后伴有明显疼痛症状，不利于其病情恢复，且术后并发症的风险性较多[6-8]。随着近年来显微外科理念及胸腔镜技术的快速发展，全VATET 具有手术视野佳、损伤小及术后恢复快等优势得到广泛应用。

相关报道显示，胸腺切除的彻底程度与手术疗效密切相关[9-10]。因前纵隔的脂肪可能分别异位胸腺，胸腺切除手术应以完整切除胸腺及周围脂肪结缔组织为主要原则。全VATET 手术选择不同入路方式，其优缺点存在差异。剑突下切口主要有以下优点：（1）单腔气管插管，麻醉操作简单，结合人工气胸，可获得更好操作空间，且手术视野条件更佳，可避免双腔插管操作下损伤肺部。（2）打开患者双侧纵隔胸膜可使双侧膈神经得以充分暴露，对胸腺及其周围脂肪组织切除范围具有扩大作用，可保证其切除的完整性。注意对双侧心膈角区脂肪进行谨慎清扫，以防对膈神经造成损伤；胸腺瘤较大时，通过胸骨拉钩对上纵隔空间进行适当扩张，促使重要血管得以充分暴露，例如胸腺上极及无名静脉等。（3）切口美观，可防止肋间神经损伤，有效减轻患者术后疼痛，对肺部并发症具有预防作用，同时可减少术后危象的发生。（4）患者术中取平卧位，即使遇到大出血或紧急意外也无需更换体位，方便胸骨劈开。因此，全VATET 手术选择剑突下入路可同时达到手术彻底性与微创性的目的[11-12]。

本研究结果显示，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；两组患者的术后住院时间及引流管留置时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示，剑突下与右胸入路全VATET 均可取得显著疗效，但剑突下入路可缩短手术时间，减少术中出血量。观察组术后1、3、7 d 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。提示，剑突下入路可避免对肋间神经造成损伤，可稳定胸廓，有效减轻患者术后疼痛，以防碰触到胸痛敏感区而引起异常感觉，减轻患者术后疼痛，促进其术后恢复，缩短其住院时间[13-15]。两组术后疗效、并发症发生率及胸腺瘤复发率差异均无统计学意义（P＞0.05）。分析原因：剑突下与右胸入路全VATET 操作下，其肿瘤切除和脂肪清扫原则一致有关[16]。全VATET经剑突下入路的技术要点：（1）应对剑突下空间实施充分游离，必要时可将部分剑突实施切除，借助手指引导，准确置入Trocar，以防对膈肌造成损伤，或者进入腹腔对肝脏部位造成损伤[17-18]。（2）超声刀或血管夹处理胸腺静脉时，需重点关注血管张力，以防静脉撕裂进一步对无名静脉造成损伤。（3）应用超声刀对膈神经旁脂肪结缔组织进行仔细清扫时，应注意保持距离约0.5 cm，以防对膈神经造成损伤而导致术后危象的发生。（4）对气腹机压力进行合理调控，避免胸膜腔内压过高而出现气道压升高[19-20]。

综上所述，剑突下与右胸入路全VATET 治疗均可取得显著效果，但剑突下入路可减少手术时间、术中出血量，同时可减轻患者疼痛。