辛瑞文 张莉 蒋竞 祝健红 刘志欢

创伤骨折后骨质疏松症临床发生率以中老年患者多见，其发生除了增龄导致骨正常功能减退、骨组织微结构的减少和恶化外，还与创伤后伤骨和邻骨局部区域骨量减少、骨密度降低、创伤手术导致骨质不同程度丢失及骨骼受创后的肌肉运动受限进而引起骨细胞的功能失常有关[1-2]，对患者的情绪、生活质量和健康状况产生了诸多不利影响[3]。当前采用的西医药物治疗不仅存在易复发现象和一定的副作用，还对肝肾功能造成严重负担，临床无法获得满意疗效[4]。因此，寻找针对创伤骨折后骨质疏松症的有效治疗方法是当前创伤骨科的研究热点之一。近年来，中医疗法已成为该病治疗的新思路，越来越多的基础研究证实了中医药在治疗骨质疏松症中的效果，许多学者还从分子生物学水平研究中药治疗骨质疏松症也取得了明显的进展[5-7]。笔者采用自拟愈骨宁汤联合降钙素治疗创伤骨折后骨质疏松症取得较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西医学高等专科学校第一附属医院骨科2021 年1 月—2022 年6 月收治的60 例创伤骨折后骨质疏松症患者，依据随机数字表法，将患者分为治疗组和对照组，每组30 例。（1）诊断标准：经影像学检查明确创伤骨折，且符合文献[8]《骨质疏松症》中关于骨质疏松症的诊断标准，并结合症状、体征、影像学检查、骨密度（BMD）检测等进行临床评估确诊。（2）纳入标准：①有创伤骨折病史；②参照诊断标准确诊为骨质疏松症；③近3 个月内无骨质疏松症有关治疗史。（3）排除标准：①合并严重的脏器疾病，对治疗药物不耐受；②未按规定使用治疗药物，对研究结果评定有影响；③近3 个月内有糖皮质激素药物服用史；④有精神疾病。患者家属及其本人对本次研究均知情并签字同意。本次研究已提交医院医学伦理委员会批准同意实施。

1.2 方法

两组患者均给予碳酸钙D3片（生产厂家：北京朗迪制药有限公司，批准文号：国药准字H20093675，规格：200 IU）口服，每次1 片，每日1 次，连续服用3 个月。

1.2.1 对照组 给予降钙素（生产厂家：成都力思特制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20113403，规格：1 mL∶50 IU）肌内注射，使用剂量为每次50 IU，每日1 次，持续2 周，后改为隔日1 次，每次50 IU，持续4 周，后改为2 次/周，每次50 IU，持续7 周。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予自拟愈骨宁汤中药内服，方药组成：丹参30 g、黄芪20 g、当归10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、白芥子5 g、红花10 g、骨碎补10 g、续断10 g、柴胡10 g、郁金10 g、延胡索10 g、白术10 g、茯苓10 g、山药15 g、甘草5 g。每剂中药经两煎后，药汁混合分两份，分别早、晚饭后半小时服用。每日1 剂，15 d 为一疗程，共6 个疗程。

两组患者均在治疗期间进行饮食调整（如多食高钙食物）和运动康复训练。

1.3 观察指标与评价标准

（1）疼痛情况比较。采用视觉模拟评分法（VAS）评定两组患者骨痛的改善情况。临床上VAS评分广泛运用于疼痛的评估，方法简单，相对比较客观与敏感，评分0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛，评分越高，表示疼痛程度越高[9]。（2）疗效评定。显效：治疗后骨疼痛基本消失，骨密度显著增加；有效：治疗后骨疼痛症状有所改善，骨密度有所增加；无效：治疗后的骨疼痛症状无显著变化，骨密度未发生变化，甚至骨疼痛症状加剧，病情加重[10]。（3）测定两组治疗前后的骨密度（BMD）水平，采用DXA 检测L1～4椎体和股骨颈骨密度。（4）于治疗前后测定两组患者的骨代谢相关指标，骨代谢指标主要包括Ⅰ型胶原氨基端延长肽（PⅠNP）、β-Ⅰ型胶原羧基末端交联肽（β-CTX）、骨钙素（BGP）、骨碱性磷酸酶（B-ALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b），采用酶联免疫吸附测定法检测。（5）对两组治疗安全性进行随访监测。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计数资料以率（%）形式表示，组间对比进行χ2及秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较釆用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

治疗组中女16 例，男14 例；年龄45～71 岁，平均（57.34±6.76）岁；病程1～4 年，平均（1.84±0.54）年；骨折发生部位：腰椎4 例，上肢11 例，下肢15 例。对照组中女18 例，男12 例；年龄47～72 岁，平均（59.86±7.22）岁；病程1～3 年，平均（1.56±0.43）年；骨折发生部位：腰椎3 例，上肢13 例，下肢14 例。两组在性别、年龄、病程、骨折发生部位方面比较，差异均无统计学意义（P＞O.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较

治疗前，两组患者的VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2、3 个月后，两组患者VAS 评分均明显降低，且治疗组均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前后VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗2 个月后 治疗3 个月后对照组（n=30）6.36±1.86 4.35±1.56* 2.85±1.36*治疗组（n=30）6.15±1.93 3.26±1.42* 2.04±0.83*t 值 0.429 2.830 2.785 P 值 0.669 0.006 0.008

2.3 两组临床疗效比较

治疗组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.246，P=0.025），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组治疗前后的BMD 比较

治疗前两组患者L1～4椎体及股骨颈BMD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后两组L1～4椎体、股骨颈的BMD 均明显升高，且治疗组均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后的BMD比较[g/cm2，（±s）]

表3 两组治疗前后的BMD比较[g/cm2，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 股骨颈L1～4 椎体治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后治疗组（n=30）0.579±0.114 0.692±0.166* 0.696±0.082 0.870±0.143*对照组（n=30）0.566±0.094 0.628±0.127* 0.710±0.115 0.773±0.135*t 值 0.916 2.172 1.024 2.736 P 值 0.624 0.038 0.856 0.011

2.5 两组治疗前后骨代谢指标比较

两组治疗前骨代谢指标BGP、B-ALP、TRACP-5b、PⅠNP 及β-CTX 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，两组上述血清骨代谢各指标均有不同程度的改变，和治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗3 个月后，治疗组上述血清骨代谢各指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后骨代谢指标比较（±s）

表4 两组治疗前后骨代谢指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 BGP（μg/L）B-ALP（U/L）TRACP-5b（U/L）治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后治疗组（n=30）5.02±0.68 9.74±1.38* 71.34±5.64 48.76±4.49* 3.61±0.37 1.45±0.26*对照组（n=30）4.76±0.74 8.05±1.27* 72.26±5.24 60.06±4.63* 3.57±0.42 1.94±0.20*t 值 1.417 4.936 0.655 9.565 0.391 8.182 P 值 0.162 0.000 0.515 0.000 0.697 0.000组别 PⅠNP（ng/mL）β-CTX（ng/mL）治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后治疗组（n=30）15.08±2.41 18.39±4.02* 1.19±0.12 0.71±0.03*对照组（n=30）14.96±2.24 15.98±3.72* 1.16±0.09 0.92±0.06*t 值 0.200 2.410 1.098 17.146 P 值 0.842 0.019 0.278 0.000

2.6 两组随访结果

两组患者在整个治疗过程中均未产生严重不良反应，所有患者均完成3 个月的连续治疗。

3 讨论

创伤骨折后骨质疏松症严重影响患者的日常生活起居，患者不仅有局部肿痛，还伴有全身骨骼疼痛、肿痛日久不愈、骨愈合时间延迟或难以愈合等临床症状。究其原因有：（1）创伤骨折后筋脉受损，血离常道，瘀血阻滞经脉，气血不通，故局部肿痛；（2）经隧不通，营卫不调，水湿停聚，日久凝结为痰，痰瘀阻络，致肢体、关节痹阻不通，加剧患者骨骼疼痛且肿痛日久不愈；（3）患者常伴活动减少肢体废用、生活自理不便的社交障碍及由此导致情绪低落的肝郁表现，肝气郁滞加剧气血失调及脏腑功能紊乱；（4）部分创伤骨折患者因病情需要接受手术治疗，手术切开可使筋脉受损、气随血脱，导致瘀血阻滞经络，气血濡养失衡，出现骨愈合时间延迟或难以愈合；（5）创伤区域及其周围气血不通、气滞血瘀将引发或进一步加重创伤骨折后骨质疏松症的形成。

中医学将骨质疏松症归属于“骨痿”“骨痹”范畴，《素问·痿论篇》有云“肾主身之骨髓”“肾气热，腰脊不举，则骨枯髓减，发为骨痿”“脾主身之肌肉”[11]。肾主骨生髓，髓于骨腔内可滋养骨骼，肾虚骨则萎[12]。脾主一身肌肉，脾虚则气血生化无源，肌肉得不到充养可发为骨痿。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，若肝血不足，无以濡养肾精，肾精虚衰，髓精不足，骨质也难以生长[13-15]，加上血瘀、肝郁及水湿凝聚为痰等的共同作用下引起该病的发生。因此，“肝脾肾亏虚”和“气滞血瘀痰阻”成为创伤骨折后骨质疏松症的病理基础[16-17]。基于此，在中医治伤首重气血的指导下，结合采用祛痰化瘀、理气止痛、健脾益肝肾之愈骨宁汤来治疗本病效果显著。方中重用丹参活血祛瘀、通经止痛，素有“一物丹参，功同四物”之说（《妇人明理论》），其与黄芪、当归为伍增强益气活血，配伍白芥子、红花加强祛痰化瘀之功；运用骨碎补、续断药对联合杜仲、淫羊藿发挥补肝肾、益精壮骨续筋之效[18]；同时将“行血中气滞、气中血滞”的延胡索配伍柴胡、郁金、山药、白术、茯苓以达舒肝解郁、健脾理气止痛之效；甘草补脾益气、调和诸药。纵观全方，在滋补肝肾和健脾化痰共同作用下，与具有强筋壮骨与活血理气通络作用药物并用，以达补而不碍其通，攻而不伐其正，最终收到标本兼治之功效。

通过对确诊为创伤骨折后骨质疏松症的60 例患者随机分为治疗组和对照组连续3 个月的观察研究，显示治疗组患者的BMD 提高较为明显，同时VAS 评分显著降低，说明愈骨宁汤联合降钙素可以显著提高创伤后骨质疏松症患者BMD，有效缓解患者骨质疏松病症带来的痛苦。另外本研究结果显示，两组治疗期间均无严重的不良反应发生，提示愈骨宁汤联合降钙素在治疗创伤后骨质疏松症方面有较好的安全性。

本研究对照组给予降钙素注射治疗也取得一定效果。由于降钙素是机体甲状腺细胞分泌的多肽激素之一，对抑制破骨细胞具有重要作用，也通过有效调节机体钙磷代谢，达到改善患者的骨钙丢失，在提高BMD 的同时，也解决了骨代谢等方面的问题[19]。降钙素还在中枢神经方面发挥了抑制作用，可有效降低疼痛感，尤其与碳酸钙D3片联合使用，对于骨质疏松症的疼痛症状有较好的缓解作用，提升了患者的生存质量。但通过与治疗组的临床治疗效果对比分析显示，治疗组患者相对于对照组来说，恢复效果还是具有较大优势，主要是愈骨宁汤联合降钙素显著改变了患者体内PⅠNP 和β-CTX 水平，而PⅠNP 和β-CTX 是目前公认的能较好反映骨形成和骨吸收的敏感指标，且治疗组患者的B-ALP、TRACP-5b、BGP 水平均明显优于对照组，说明愈骨宁汤可显著改善骨代谢水平，通过抑制骨丧失，促进骨合成来加快骨折愈合，改善患者临床症状。这可能是愈骨宁汤联合降钙素使用后疗效优于单纯使用降钙素的原因。

运动康复是骨量恢复的重要措施[20]，适当的患肢康复运动可促进气血流通，明显改善全身血液循环，使机体皮肉筋骨得到濡养，有利于骨折愈合和功能恢复，有效防止骨质疏松症的发生。

综上所述，愈骨宁汤联合降钙素治疗创伤后骨质疏松症对患者临床症状、骨密度和骨代谢指标起到很好的改善作用，促进了骨折的早日愈合且安全性较好，为临床治疗创伤骨折后骨质疏松症选择适当的方法提供依据。