孙海鹏,沈善林,陈洪延,褚艳辉,刘思远

(1.山东中医药大学附属医院泌尿外科,济南 250011;2.山东中医药大学康复医学院,济南 250355)

在过去的20年里,由于泌尿系结石发病率升高,结石治疗受到越来越多的关注。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)利用冲击波将结石击碎成更小的结石碎片,利于结石通过自然腔道排出,是治疗泌尿系结石的常用非侵入性治疗方法[1]。成人中90%以上的结石可使用ESWL治疗[2],其中肾下盏结石占30%～48%[3]。肾下盏位于肾脏下极,其独特的生理解剖位置严重影响ESWL后碎石排出效果,ESWL后肾下盏结石的无石率(stone-free rate,SFR)低于其他肾脏部位的结石,且不同文献报道结果差异较大,为25%～85%不等[4-5],这表明15%～75%的患者仍有残留结石。相关研究报道,联合物理振动排石(external physical vibration lithecbole,EPVL)可促进ESWL后结石碎片的排出[6-7]。因此,本研究探讨ESWL联合EPVL治疗肾下盏结石的疗效及并发症的发生情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年4月至2022年6月于山东中医药大学附属医院行ESWL治疗的60例单侧肾下盏结石患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄18～70岁;(2)泌尿系统超声、腹部平片、泌尿系统CT检查均提示单侧肾下盏结石;(3)结石直径5～20 mm。排除标准:(1)超声或CT检查提示泌尿系统梗阻或畸形;(2)严重未控制的高血压、心脏疾病、肝肾功能不全或凝血功能障碍(包括规律口服抗凝药物);(3)急性或未控制的泌尿道感染;(4)腹部及盆腔肿瘤、血管瘤、严重骨骼畸形;(5)重度肥胖[体重指数(BMI)>35 kg/m2];(6)妊娠等无法耐受EPVL治疗者。按是否行EPVL治疗将患者分为观察组与对照组,各30例。两组患者的基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。患者行碎石前均告知碎石可能出现的风险,并签署ESWL知情同意书,本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会审核通过,所有受试者均知情同意。

表1 两组患者的基线资料比较(n=30)

1.2 方法

入选患者均采用德国Wolf 3000 plus双层压电碎石机进行冲击波碎石治疗,患者取仰卧位,术前饮水至膀胱初始尿意感。冲击波波源从腋前线至腋后线区域侧方入路(图1),X射线、超声双定位结石,根据超声图像调整冲击波入射角度,避开肠气及肋骨(图2)。碎石开始后调整能量范围10～15级,冲击波频率为60～90次/min,单次冲击波冲击次数不超过2 000次,均进行一次冲击。冲击波能级从10级开始,冲击50次左右后每冲击50次提升1级能量,直到15级。碎石过程中患者不使用任何止痛及麻醉药物。若患者需第2次ESWL,两次碎石治疗间隔时间14 d。

图1 双层压电式碎石机冲击波波源入路

A:超声影像;B:X线片。图2 超声、X射线双定位肾下盏结石

观察组于碎石后即刻进行EPVL治疗,EPVL由同一团队在无麻醉下进行。采用VT300体外EPVL机(深圳惠康精密仪器有限公司),利用超声图像动态监测结石位置及肾积水情况。患者取平卧位于EPVL机治疗床,固定腹部,调整治疗床为头低脚高位(30°),见图3。排石时间分配:第0～5分钟,启动EPVL机,打开副振子振动,使结石与肾盏游离;第6～10分钟,副振子振动,主振子物理振动及触压推移,促进结石进入肾盂、输尿管;第11～15分钟,主振子物理振动,同时床体上下摆动,副振子运动,共15 min。超声监测结石位置变化,如有结石进入输尿管或肾盂调整为头高脚低位继续振动。定位结石区持续振动,待患者有强烈尿意时嘱患者排出尿液。于碎石后第1、2天再次行EPVL治疗,共3次。对照组ESWL后行常规排石方法:(1)每天饮水量>3 000 mL;(2)适当增加运动量;(3)健侧卧位休息及倒立等自然排石方法。嘱两组患者术后即刻排尿并观察尿液颜色,使用滤网收集结石观察结石排出情况。术后影像学检查主要应用腹部平片与泌尿系统超声,部分患者使用泌尿系统CT评估,了解有无结石残留和肾脏积水情况。若术后14 d影像学复查患者残留结石≥5 mm或结石梗阻于输尿管则进行第2次ESWL治疗,同时观察组再次行EPVL,对照组继续自然排石。

图3 EPVL体位

1.3 观察指标及评价标准

术后14、28 d的随访率均为100%,比较两组患者行ESWL后第1、14、28天的排石率,以及术后复查SFR、复治率和碎石后并发症(肉眼血尿、发热、疼痛、输尿管石街)的发生率等。是否排石主要通过观察滤网中有无结石碎片排出进行判断。排石率指观察到结石排出的病例数占入选所有病例数的百分比。SFR指单位时间内应用ESWL治疗后,经术后影像学复查与术前对比,确认无结石残留的病例数占入选所有病例数的百分比。复治率是初次体外碎石后,需要二次碎石的病例数占入选所有病例数的百分比。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后排石率、SFR及复治率比较

观察组术后第1天排石率和术后复查SFR均高于对照组,复治率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第14、28天两组排石率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术后排石率、SFR及复治率比较[n=30,n(%)]

2.2 两组并发症发生情况比较

两组术后均未出现感染性休克、肾周围血肿、心脑血管意外等严重并发症。术后肉眼血尿、发热、疼痛、输尿管石街发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。碎石术后共6例患者并发输尿管石街,其中观察组1例,对照组2例行输尿管镜碎石手术治疗,另外3例行第2次ESWL治疗后结石顺利排出。碎石后并发症及不良反应经对症治疗后均在短期内恢复正常。

表3 两组术后并发症及输尿管镜碎石手术治疗情况比较[n=30,n(%)]

3 讨 论

随着健康查体的普及和影像技术的发展,无症状肾结石检出率逐年升高,已达8%[8]。一项前瞻性研究评估无症状肾下盏结石患者结局,发现33%的患者出现疾病进展(进展定义为随访期间出现肾绞痛、结石生长或需要干预治疗)[9]。因此,对无症状肾结石,尤其是肾下盏结石需定期监测并及时干预。

目前肾结石外科治疗主要有3种形式:无须麻醉的ESWL、需全身麻醉的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和经尿道输尿管软镜碎石取石手术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)。受解剖位置和肾盂漏斗部夹角的影响,肾下盏结石相较于上、中盏结石SFR明显降低[1]。DONALDSON等[10]比较PCNL、ESWL治疗肾下盏结石的临床疗效,发现虽然PCNL的SFR优于ESWL,但ESWL具有无侵入性、恢复期短、花费少等优势,患者的可接受性最高。而一次性使用输尿管软镜的上市,以及钬激光碎石系统、结石回收篮等输尿管软镜辅助装备的发展使得RIRS的碎石效率得以改善,但患者主动排石困难、手术时间过长、治疗费用高、设备维修成本高等问题仍然明显。ESWL作为单纯性肾结石的一线治疗方法,随着近年来设备性能的不断提高,其治疗的有效性与安全性也得到进一步提升[11]。ESWL技术变革与创新的核心在于碎石机冲击波波源的变革,波源产生方式主要有电磁式、液电式、压电式等。双层压电式碎石机是在原先单层压电式碎石机基础上改进的机型,具有穿透深度深、峰值压高、输出能量强、聚焦精度准等技术特点,以及碎石过程中患者疼痛程度轻、组织损伤小、碎石后结石颗粒细等优势,在治疗尿路结石上更加安全,有效率更高[12]。对小于2 cm的肾下盏结石,ESWL具有患者恢复快、创伤小、花费少、设备损坏率低,以及安全和效果确切等特点,且相较于手术治疗有更大的优势。本研究结果显示,观察组患者术后第14、28天结石排出率分别为93.3%、93.3%,对照组分别为90.0%、93.3%,两组经ESWL治疗后90%及以上的患者有结石碎石排出。因双层压电碎石机具有碎石后结石颗粒细小的特点,结石碎片多呈粉末状,更利于肾下盏结石进入输尿管,加速排石,同时可降低患者排石过程中结石碎片梗阻所致疼痛的发生率。但ESWL治疗肾下盏结石的SFR较低[6],限制了ESWL在肾下盏结石治疗时的方案选择和临床应用。尽管ESWL有60%～90%的碎石成功率,但结石残留和结石碎片融合仍是临床难题,且结石可能会随时间推移增大,导致尿路感染和泌尿系梗阻[13]。因此,肾下盏结石ESWL后采取其他有效辅助方法提高SFR具有重要意义。

近年来,我国自主研发的EPVL机已在临床中得到应用,开启了主动排石的临床革新[14]。EPVL机是第一种能够主动促进结石碎片排出的装置,由可调节倾斜角度的床体和主、副振子组成;主振子需手持操作,其产生的球面扩散波虽无直接碎石的效果,但产生的巨大驱动力能够推动结石沿着泌尿系统腔道向前推进[5];在床体基座安装的副振子能提供水平简谐波产生横向加速度,使结石通过离心作用与腔体离隙;同时利用超声实时监视观察结石位置变化,实时调整治疗床体倾斜角度和主、副振子位置,促使结石游离向下运动,沿腔体排出[15]。

本研究结果中观察组患者在ESWL治疗后联合EPVL治疗,术后第1天排石率为86.7%,明显高于对照组的46.7%(P<0.05),这表明ESWL后采用EPVL联合治疗可加速肾下盏结石碎片排出,促进患者短期结石排净。并且,观察组复查SFR明显高于对照组(83.3%vs.56.7%,P<0.05),同时复治率明显低于对照组(13.3%vs.36.7%,P<0.05),这表明ESWL后联合EPVL的疗效优于ESWL联合常规排石。分析原因可能是由于ESWL联合EPVL能够使肾下盏残余结石碎片的位置发生变化,促进结石碎片排出。也有文献证明,EPVL机对直径<6 mm的结石和碎石术后残石疗效更佳[16]。一项多中心的前瞻性研究提示,EPVL能有效缓解输尿管结石引起的急性肾绞痛,并且起效快、缓解疼痛的效果良好[17]。本研究中针对部分碎石后腰腹部疼痛患者行EPVL治疗,疼痛症状均有明显减轻,但仍有患者疼痛缓解后再次加重。EPVL治疗结石引起的急性疼痛效果更为明显,但远期镇痛效果尚不确定。两组患者术后并发输尿管结石共6例,其中1例因疼痛较重、2例结石长期未排出行输尿管镜碎石手术治疗,3例患者结石均约2 cm,考虑因结石负荷较大,碎石后大量结石碎片进入输尿管,同时伴有较大结石碎片嵌顿于输尿管生理狭窄处导致。因此,部分学者建议针对较大负荷结石行ESWL前常规行输尿管支架管置入能降低肾绞痛及输尿管梗阻的发生率,不会升高肾结石排出率,但会增加血尿的发生[18]。另有研究表明,对于直径较大的肾下盏结石,留置输尿管支架管后行ESWL联合EPVL治疗,能够缩短结石排净时间,提高SFR,同时能够减少排石过程中并发症的发生[19]。本研究中两组各并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),术后肉眼血尿为两组患者中较常见的并发症,多在ESWL后3 d内自行缓解,无须进一步给予止血药物等干预性治疗。两组均无感染性休克、肾周围血肿和心脑血管意外等严重并发症发生,表明ESWL联合EPVL治疗相对安全。

综上所述,ESWL联合EPVL治疗肾下盏结石有利于结石排出,排石率和SFR较高,复治率低,加之无创、操作简便,值得临床推广应用。但是,本研究尚存在不足:(1)样本量较小,且为单中心研究;(2)术后影像学复查主要应用腹部平片与泌尿系统超声检查,可能会漏诊部分仍有残余结石患者。因此,有必要扩大样本量进一步评估ESWL联合EPVL治疗的有效性和安全性。