咸亚静,王仁媛,李玉凤,林栋羚,胡宁宁,林素兰△

(1.新疆医科大学护理学院,乌鲁木齐 830017;2.新疆医科大学第一临床医学院肝病中心,乌鲁木齐 830054)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是以肝脏脂肪过度堆积为特征的系列疾病,与代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)互为因果,其包括非酒精性单纯性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver,NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH),后者继而可能发展为进行性纤维化、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC),同时死亡风险也随之增加[1-3]。随着社会经济水平的不断提高和生活方式的持续转变,NAFLD的患病率逐年攀升,已成为全球排名第一的慢性肝脏疾病[4]。目前,我国NAFLD的防治形势不容乐观,NAFLD患病率已超过全球平均水平,未来还将会大幅度增长,预计在2016-2030年全国NAFLD患病人数将从2.46亿例上升至3.15亿例[2,5]。NAFLD不仅对人类生命质量和健康安全构成了严重威胁,也加重了患者个人及家庭的医疗经济负担。近年来,为实现早期识别高危人群、减轻疾病负担,NAFLD有关血清学标志物受到国内外学者广泛关注。有研究表明,心脏代谢指数(cardiometabolic index,CMI)是T2DM患者发生NAFLD的影响因素,与高血压、动脉粥样硬化及高尿酸血症等代谢性疾病密切相关[6-7]。然而,关于CMI与NAFLD严重程度之间的关系尚不清楚,故本研究探讨体检人群CMI与NAFLD严重程度之间的相关性,进一步分析其在不同性别人群中对NAFLD严重程度的预测价值及最佳临界值,以期为NAFLD的防治和个性化诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1-4月在新疆医科大学第一临床医学院参加健康体检的人群。纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)男性饮酒折合乙醇量<210 g/周,女性饮酒折合乙醇量<140 g/周;(3)同意接受一般资料问卷调查和体格测量;(4)影像学检查和实验室指标检测资料完整。排除标准:(1)罹患导致脂肪肝的特殊疾病,包括甲状腺功能减退症、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等;(2)罹患酒精性、自身免疫性、病毒性等其他诊断明确的肝脏疾病;(3)近3个月内服用过影响脂质代谢的药物;(4)合并恶性肿瘤、精神障碍及心血管疾病。根据上述纳入排除标准,共有536例体检者入选本次研究。本研究经新疆医科大学伦理委员会审核批准(审批号:XJYKDXR20220513002),所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1NAFLD诊断标准及分组

本研究参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[8]和《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006年2月修订)》[9]中的影像学诊断标准,以肝脏B型超声作为诊断工具。根据超声诊断NAFLD标准,将研究对象分为NAFLD组和非NAFLD组;其中NAFLD组272例,男164例、女108例,平均年龄(44.49±11.44)岁;非NAFLD组264例,男100例、女164例,平均年龄(43.42±11.67)岁。两组性别构成有明显差异(χ2=26.931,P<0.05),年龄无明显差异(t=-1.070,P>0.05)。依据超声诊断NAFLD分级标准,进一步将NAFLD组分为轻度脂肪肝(137例)、中度脂肪肝(94例)和重度脂肪肝(41例)3个亚组。

1.2.2基本资料收集

采用现场一对一问卷调查和体格测量,收集所有研究对象的年龄、既往病史、用药史、近3个月饮酒史、生活习惯、身高、体重、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]及腰围(WC)等基本资料。

1.2.3临床实验室指标检测

通过医院电子数据系统获取研究对象的临床实验室指标检测结果,包括空腹血糖(FPG),血尿酸(SUA),血脂参数[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]及肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、ALT/AST、谷氨酰转肽酶(GGT)、直接胆红素(DBIL)]。

1.2.4计算公式

基于上述相关指标,分别计算体重指数(body mass index,BMI)、腰围身高比(waist-height ratio,WHtR)和CMI。计算公式:(1)BMI=体重(kg)/身高(m)2;(2)WHtR=WC(m)/身高(m);(3)CMI=TG(mmol/L)/HDL-C(mmol/L)×WHtR。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同性别人群NAFLD组与非NAFLD组基线特征比较

本研究共纳入536例体检者,以性别进行分层,其中,男性264例(49.25%),女性272例(50.75%)。在男性人群中,NAFLD组与非NAFLD组的年龄、SBP、DBP、FPG比较,差异无统计学意义(P>0.05);NAFLD组的BMI、WC、WHtR、TC、TG、LDL-C、CMI、SUA、ALT、AST、ALT/AST、GGT均明显高于非NAFLD组(P<0.05),经常运动者占比、HDL-C和DBIL则明显低于非NAFLD组(P<0.05)。在女性NAFLD组中,除年龄、SBP、DBP、FPG高于非NAFLD组之外,其余指标两组比较结果与男性人群相一致,见表1。

表1 男、女性NAFLD组与非NAFLD组基线特征比较

2.2 不同严重程度NAFLD患者CMI比较

表2 男、女性不同严重程度NAFLD患者CMI比较[M(Q1,Q3)]

2.3 CMI与NAFLD严重程度的相关性

以NAFLD严重程度为因变量(轻度=1,中度=2,重度=3),以CMI为自变量,进行相关性分析。Spearman相关系数显示,在男性和女性NAFLD患者中,NAFLD严重程度(轻、中、重度)与CMI均呈正相关(r=0.222,P=0.004;r=0.445,P<0.001),其中,CMI与女性NAFLD严重程度相关性更高,见图1。

A:男性;B:女性。图1 CMI水平与NAFLD严重程度的相关性

2.4 CMI与NAFLD严重程度的多元logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的自变量均纳入多元logistic回归分析,结果显示CMI与NAFLD严重程度无明显相关性。随后将自变量进行逐一筛选,以NAFLD严重程度为因变量(无=0,轻度=1,中-重度=2),以经常运动(否=0,是=1)、年龄(仅女性)、BMI、WHtR、TC、HDL-C、ALT、AST、GGT、DBIL、CMI为自变量,进行多元logistic回归分析。结果显示,在校正经常运动、BMI的条件下,男、女性轻度NAFLD和中-重度NAFLD与CMI均具有相关性,其中女性轻度NAFLD组和中-重度NAFLD组CMI的OR值均高于男性,分别为5.320(95%CI:1.794～15.777)和24.452(95%CI:7.323～81.641);进一步调整WHtR、TC、HDL-C、ALT、AST、GGT、DBIL、年龄(仅女性)后,CMI与男、女性轻度NAFLD和中-重度NAFLD仍独立相关,其中女性轻度NAFLD组和中-重度NAFLD组CMI的OR值依然高于男性,分别为3.880(95%CI:1.282～11.740)和15.078(95%CI:4.390～51.785),见表3。

表3 CMI影响NAFLD严重程度的logistic回归分析

2.5 CMI对NAFLD严重程度的预测价值

绘制男、女性受试者CMI预测轻度和中-重度NAFLD的ROC曲线,见图2。CMI预测男、女性轻度NAFLD的AUC分别为0.755(95%CI:0.685～0.817)和0.806(95%CI:0.749～0.856),CMI预测男、女性中-重度NAFLD的ACU分别为0.836(95%CI:0.775～0.886)和0.912(95%CI:0.865～0.947),见表4。

A:轻度NAFLD组;B:中-重度NAFLD组。图2 CMI水平预测NAFLD严重程度的ROC曲线

表4 CMI预测NAFLD严重程度的ROC曲线

3 讨 论

目前,在我国NAFLD占慢性肝脏疾病病因的50%,位居首位,已成为肝病和代谢领域的新挑战[2,8]。由于NAFLD起病隐匿,多数NAFLD患者在疾病初期并无明显症状,同时目前尚无标准治疗药物及有效治疗手段,早期筛查NAFLD人群、尽早开展一级预防尤为关键。现阶段,腹部B型超声检查仍是临床上用于早期筛查NAFLD的首选方法,但其仅对中、重度脂肪肝具有较高灵敏度,容易遗漏轻度脂肪肝患者,且对于腹型肥胖者准确性较为有限[10-11];肝穿刺活组织检查作为诊断NAFLD的“金标准”,是一种有创且费用昂贵的方法,存在一定的感染率和死亡率等局限性,临床应用普适性较弱[12]。因此,发掘简单易行且可靠的无创性检测指标,对于辅助筛查NAFLD人群具有十分重要的意义。

NAFLD作为代谢应激性肝脏损伤,与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和遗传易感密切相关,通常被认为是MetS(包括肥胖、脂质代谢异常、高血压等)在肝脏的表现[8,13]。CMI是WAKABAYASHI等[14]于2015年提出的一种新型指数,其综合了血脂(TG/HDL-C)和人体肥胖相关参数(WHtR)两类定量指标,以上指标测量方便且计算简单,在临床上易于获得。本研究结果显示,CMI在男性、女性NAFLD患者中均呈现出较高水平,且人群CMI值随着NAFLD严重程度的加重而增加;进一步校正相关混杂因素后,CMI仍是NAFLD严重程度的独立影响因素,说明CMI与NAFLD严重程度密切相关。在NAFLD的预防与健康管理中,血脂代谢和腹部脂肪聚集依然是不可忽视的主要因素,应着重监测TG、HDL-C及WHtR值的变化。诸多研究证实,NAFLD发病的核心环节为IR,TG/HDL-C、腹型肥胖均与IR密切相关,当机体长期处于IR状态时,肝脏中TG大量分泌,HDL-C呈低水平状态,与此同时,肝脏内TG水平升高又会加重IR,IR与TG水平升高之间存在双向联系,最终形成恶性循环,不断地推动NAFLD的深入发展;另外,内脏脂肪细胞会促进慢性炎症的发生,慢性炎症又可以通过影响周围细胞的信号转导途径导致IR的发生[6,15-16]。

本研究ROC曲线分析结果显示,CMI对于不同性别人群NAFLD严重程度均具有良好的预测价值,可以作为辅助NAFLD早期筛查的有效指标,与既往研究结果基本一致[17-18]。此外,值得注意的是,在本研究中,CMI预测女性轻度和中-重度NAFLD的AUC值[0.806(95%CI:0.749～0.856)和0.912(95%CI:0.865～0.947)]皆高于男性[0.755(95%CI:0.685～0.817)和0.836(95%CI:0.775～0.886)],说明CMI对于女性人群NAFLD具有更高的筛查价值。分析可能与男、女性在人体脂肪分布方面存在差异有关,男性发生超重和肥胖的年龄相对于女性更早,其体脂含量从20岁开始逐渐增加,至50岁到达顶峰后逐渐下降;而女性处于20～30岁时,机体各部位脂肪蓄积速度加快,尤其是躯干部位脂肪,30岁以后腹部脂肪蓄积程度较男性更为明显,腹部肥胖最高发年龄段在50～59岁,该时期女性由于雌激素水平直线下降,表现出更高的中央脂肪积累[7,19-21]。

本研究以性别分层,在探究NAFLD不同严重程度3个亚组间CMI差异的基础上,进一步分析了二者之间的相关性,同时对CMI预测不同严重程度NAFLD的效能进行了综合评价,以期为NAFLD疾病筛查与防治提供新思路。然而,本研究亦存在一定的局限性:(1)研究对象来源单一且样本量较小,结果的适用范围受限,未来仍需扩大样本量,通过多中心的前瞻性研究,进一步验证二者之间的关系;(2)本研究未纳入遗传和饮食因素等相关混杂因素,可能会对研究结果有一定影响;(3)本研究以B型超声诊断NAFLD并非肝脏穿刺活检,检测结果与“金标准”存在一定偏倚。

综上所述,在体检人群中,CMI与NAFLD严重程度之间呈正相关,是影响脂肪肝严重程度的独立因素,可以作为预测脂肪肝严重程度的无创性指标,且对于女性人群具有更高的预测价值。本研究结果提示,定期观察和监测CMI有助于识别及筛查高危人群,有效控制NAFLD的发生,对于女性群体,尤其是绝经后的女性,应注意身体腹部肥胖,加强日常体育运动及减少能量摄入。